Åben reduktion og intern fiksering (ORIF)
Åben reduktion og intern fiksering (ORIF) af brud på det radiale hoved drejer sig om grundlæggende principper for ledbrudpleje: stabil, stiv artikulær overfladefiksering og gendannelse af artikulære kongruenser og normal hoved-halsjustering. Under tilgangen er det vigtigt, at LUCL ikke beskadiges. Dette kan undgås ved dissektion anteriorly til hoved og nakke. På operationstidspunktet er det nødvendigt at undersøge LUCL for skader og ustabilitet. Den forreste overflade af den laterale epikondyle udsættes for at opnå fuld visualisering af ledoverfladen. Underarmspronation bruges til at hjælpe med visualisering såvel som til beskyttelse af PIN-koden.
En midlertidig reduktion kan opnås ved enkle, delvise ledbrud med Kirschner-ledninger eller frakturreduktionsklemmer. Arthroskopisk assisteret reduktionsteknik for det radiale hoved er blevet beskrevet; disse teknikker forbliver dog eksperimentelle. Små hovedløse kompressionsskruer eller skruer, der er forsænket under ledoverfladen, bruges ofte til fiksering. Iacobellis et al. behandlede 32 patienter med radiale hovedbrud med Herbert (12 tilfælde) eller Osteomed (20 tilfælde) kanylskruer. I denne undersøgelse havde 25 patienter Mason type II og 3 havde Mason type III frakturer. Fiksering med skruer viste sig at være effektiv i ikke-findelte brud på det radiale hoved. Lavprofil periartikulære plader anvendes til ustabile ekstra artikulære radiale halsbrud eller kombinerede radiale hoved-halsfrakturer for at fastgøre hovedet til halsen. Pladerne påføres i den ikke-artikulære tidligere beskrevne “sikre zone” af det radiale hoved. Ikeda et al. Rapporterede om ti patienter med svær findelt brud på det radiale hoved (3 Mason type III og 7 Mason type IV) ved anvendelse af lav- profil-mini-plader. Ved en gennemsnitlig opfølgning på 28,5 måneder var alle brud forenet, og resultatet var fremragende hos tre patienter, godt hos seks og retfærdigt hos en. Smith et al. beskrev et alternativ til pladefiksering i findelt, fordrevet radiale hovedfrakturer ved hjælp af skråt orienterede, forsænkede skruer fra det proximale radiale hoved i den proksimale hals med gode funktionelle resultater og forbedret bevægelsesområde sammenlignet med pladeosteosyntese; resultaterne var dog ikke statistisk signifikante.
For findelt brud, hvor tilstrækkelig reduktion er vanskelig at opnå, kan “on-table” rekonstruktionsteknikken anvendes. Denne teknik involverer fjernelse af de findelte fragmenter til rekonstruktion på bordet uden for patienten inden genindføring og fiksering i nakken. Businger et al. evaluerede værdien af denne “on-table” teknik hos seks patienter med svær findelt radiale hovedbrud (2 Mason type III og 4 Mason type IV). Efter en gennemsnitlig opfølgning på 112 måneder havde en patient symptomer på degenerative ændringer, men der var ingen radiografiske tegn på devitalisering ved den afsluttende undersøgelse.
Kontrovers om fordelen ved kirurgisk behandling af disse frakturer eksisterer stadig. Et resumé af den mest relevante nyere litteratur er tilgængelig i tabel 1. Enkle, delvise artikulære frakturer med større end 2 mm forskydning (Mason type II) har haft fremragende langtidsresultater med ikke-operativ behandling Lindenhovius et al. rapporterede om det langsigtede resultat af operativt behandlede Mason type II radiale hovedbrud hos seksten patienter. Disse frakturer var ikke forbundet med forskydning af den proksimale underarm eller albue. Patienter blev vurderet i gennemsnit 22 år efter åben reduktion og intern fiksering med skruer (11 patienter) eller en plade og s besætninger (5 patienter) og udviste ingen mærkbar fordel i forhold til de langsigtede resultater af ikke-operativ behandling af disse brud. Udskæring af det radiale hoved er også blevet brugt til Mason type II-brudhåndtering. Zarattini et al. retrospektivt gennemgået 59 patienter med Mason type II-frakturer. Fireogtyve patienter blev behandlet med radial hovedudskæring, og 35 blev behandlet med åben reduktion og intern fiksering. Ved gennemsnitlig opfølgning på henholdsvis 157 måneder og 125 måneder havde patienter behandlet med åben reduktion og intern fiksering mindre resterende smerte, større bevægelsesområde og bedre styrke end patienter behandlet med radial hovedeksision. Derudover havde patienter behandlet med fiksering en lavere forekomst af svær posttraumatisk arthritis. Som tidligere nævnt er visse brudmønstre mere modtagelige for ledelse med åben reduktion og intern fiksering. Ring et al. analyserede retrospektivt 56 patienter, hvor en intraartikulær radial hovedfraktur blev behandlet med åben reduktion og intern fiksering. Tredive patienter havde en Mason type II fraktur og 26 havde en Mason type III fraktur.Ud af 14 patienter med 3 eller flere dele havde 3 svigt i fiksering, 6 havde ikke-forening, der krævede excision, og kun 1 havde et tilfredsstillende resultat. Deres undersøgelse antyder, at åben reduktion og intern fiksering bedst forbeholdes minimalt findelede brud med tre eller færre ledfragmenter.
Komplette ledbrud i det radiale hoved (Mason type III) repræsenterer en behandlingsudfordring. Frakturer med tre eller flere stykker behandlet med ORIF kan udvikle uforudsigelig ulnohumeral bevægelse og underarm samt svigt i fikseringen, fragment nonunion og osteonekrose. Imidlertid Nalbantoglu et al. behandlede 25 patienter med findelt Mason type III frakturer og brud / dislokationer med en plade og skruer. De fandt ud af, at udvalgte Mason type III radiale hovedbrud og brud / dislokationer kunne stabiliseres tilfredsstillende med intern fiksering. Lindenhovius et al. sammenlignede 28 patienter med Mason type III-frakturer behandlet med enten excision (15 patienter) eller åben reduktion intern fiksering (13 patienter) til en gennemsnitlig 17-årig opfølgning. Ved 1 års opfølgning var der ingen forskelle i bevægelsesområdet i både bøjnings- og rotationsbuer. Selvom ORIF af Mason type III-frakturer lejlighedsvis kan mislykkes, ser det ud til at reducere risikoen for efterfølgende albueforvridning og beskytte mod langvarig artrose sammenlignet med excision. Ikeda et al. lignende fundet forbedrede ORIF-resultater sammenlignet med excision i deres serie på 28 patienter med større styrke og bedre funktion.
Radial hovedudskiftning
Der findes terapeutisk niveau I-bevis, der understøtter radial udskiftning af hovedet for Mason type III frakturer sammenlignet med ORIF. Chen et al. udførte et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg med 45 patienter med ustabile, findelte frakturer i det radiale hoved. Ved en gennemsnitlig 2-årig opfølgning resulterede radial hovedudskiftning med en metalprotese i en gunstig ledfunktion sammenlignet med ORIF. Yderligere undersøgelser, der sammenlignede Mason type III radiale hovedfrakturer behandlet med intern fiksering og radial hovedudskiftning, viste lignende resultater.
Anvendelsen af metalradialhovedprotese til at hjælpe med at stabilisere en albue er tiltalende, fordi intern fiksering af multifragment, forskudte brud i det radiale hoved er modtagelige for tidlig eller sen fiasko. Radial hovedudskæring i disse tilfælde kan føre til ustabilitet, især hvis den radiale hovedfraktur er en komponent i en mere alvorlig skade, såsom albuefraktur-dislokationer eller Essex Lopresti læsioner. Der er flere typer metalproteser, der i øjeblikket er i brug. De tre typer metalstængler inkluderer løs stamme, pressetilpas stamme og cementerede stængler. Løsstammede proteser fungerer som en stiv afstandsstykke. De tre typer metalhoveder inkluderer cirkulær monopolær, cirkulær bipolar og anatomisk. Bipolære proteser er cementeret i den radiale hals og kan teoretisk give forbedret kongruens under albuebevægelse. Komplikationer af nuværende designs er relateret til overfyldning af leddet. Dette fører til slidproblemer i hovedstaden og ustabilitet ved forskydning.
Der eksisterer stadig en debat om behandlingen af Mason type III-brud. Radial udskiftning af hovedet har været forbundet med forbedret patienttilfredshed, nedsat komplikationer og bedre resultater end ORIF. Ruan et al. sammenlignede åben reduktion og intern fiksering med radial udskiftning af hoved til 22 patienter med Mason type III-brud. Af disse patienter blev 14 behandlet med bipolar metalhovedprotese, og 8 blev behandlet med åben reduktion og intern fiksering. Resultaterne var især gode til fremragende hos 92,9% af patienter med proteseerstatning og kun hos 12,5% af ORIF-patienter (p = 0,0004). Chen et al. fandt ud af, at patienter, der modtog radial udskiftning af hovedet, opnåede signifikant bedre kliniske resultater (91% mod 65,2%) og signifikant lavere komplikationsrater (13,6% versus 47,9%). Genopretning for radial hovedudskiftning forekommer primært i de første 6 måneder med høj patienttilfredshed efter 3 måneder, selvom patienter havde svagt til moderat underskud i bevægelsesområdet og styrke sammenlignet med den uskadede kontralaterale side.
Løsstammede proteser har ligeledes haft opmuntrende resultater til behandling af findelte radiale hovedbrud med eller uden tilknyttet albue ustabilitet. Moro et al. gennemgik 25 patienter med fortrængte, ikke-rekonstruerbare brud på det radiale hoved og fandt behandlingen at være sikker og effektiv ved kortvarig opfølgning. Popovic et al. foretog en prospektiv gennemgang af elleve patienter med et løst stilkimplantat og fandt gode til fremragende resultater hos otte af de elleve patienter med en gennemsnitlig opfølgning på 32 måneder. I mellemfristet opfølgning (gennemsnit 5,3 år), Dotzis et al.fandt ud af, at ingen af de 14 patienter, der blev behandlet med en flydende radial hovedprotese, havde sekundær ustabilitet i albuen, implantatløsning, cubitus valgus, osteoporose i capitellum eller smerter i underarmen eller håndleddet.
I lang tid -tidsstudie, Burkhart et al. viste, at bipolar radial hovedartroplastik er forbundet med gode kliniske resultater på trods af udviklingen af radiografiske tegn på degenerativ arthritis efter 8,8 år. Harrington et al. udførte en langsigtet gennemgang af 20 patienter med en gennemsnitlig opfølgning på 12,1 år. De fandt resultater, der var fremragende hos 12 patienter, gode hos 4 patienter, retfærdige hos 2 patienter og dårlige hos 2 patienter. Deres resultater antyder, at denne konstruktion fungerer godt på lang sigt. Silikoneproteser anbefales ikke længere som erstatning. De mangler den nødvendige biomekaniske støtte til albueleddet. Metalproteser er blevet almindelige som et resultat. Som et alternativ til metalproteser, Ricon et al. undersøgte otteogtyve patienter behandlet med pyrocarbonproteser for Mason type III-frakturer. Resultaterne blev betragtet som gode til fremragende hos 25 patienter med en høj grad af tilfredshed og funktionel gendannelse.
I brud med tilhørende albueleddelokation eller underarms interosseøs ligamentsvigt er resektion kontraindiceret på grund af iboende ustabilitet . Hos patienter med Mason type III radiale hovedbrud med intakte ledbånd er resektion dog stadig en mulighed. Iftimie et al. viste, at resektionsartroplastik ved langvarig opfølgning (gennemsnit 17 år) giver tilfredsstillende funktionelle resultater hos 96% af patienterne. I deres serie på 27 patienter behandlet med excision af det radiale hoved havde 26 patienter gode til fremragende resultater med et gennemsnitligt bevægelsesområde på 5 ° -135 ° på trods af at de fandt osteoarthritiske ændringer hos 24 patienter.
