Abstrakt
Intrakraniel subdural hæmatom efter spinalbedøvelse er en sjælden forekomst i den obstetriske population. Ikke desto mindre er det en potentielt livstruende komplikation. I de fleste tilfælde er det første kliniske symptom forbundet med intrakraniel subdural blødning svær hovedpine, men det kliniske forløb kan have forskellige præsentationer. I denne rapport beskriver vi tilfældet med en 38-årig kvinde med et akut intrakranielt subdural hæmatom kort efter spinalanæstesi til kejsersnit. Tidlig anerkendelse af symptomer på neurologisk svækkelse førte til en nødsituation kraniotomi for hæmatomevakuering med god genopretning af neurologiske funktioner. Muligheden for subduralt hæmatom bør overvejes hos enhver patient, der klager over alvorlig vedvarende hovedpine efter regionalbedøvelse, ikke lettet af konservative tiltag. Kun tidlig diagnose og en passende behandling kan undgå død eller irreversibel neurologisk skade.
1. Introduktion
Spinal og epidural anæstesi er blevet de nuværende standarder for obstetriske procedurer i Italien, begge forbundet med dokumenteret effektivitet og sikkerhed. Selvom det er sjældent, forekommer der imidlertid komplikationer af regional anæstesi, såsom intrakraniel blødning med subdural hæmatomdannelse. I betragtning af de potentielt fatale implikationer skal advarselstegn på intrakranielt hæmatom genkendes straks og tilstrækkelig behandling startes. tidlig neurologisk svækkelse førte til kraniotomi i nødstilfælde for evakuering af hæmatom med god genopretning af hjernefunktionen. Vi sigter mod at understrege behovet for nøje at vurdere enhver fødselspatient, der klager over svær hovedpine efter regionalbedøvelse under fødslen eller for en C-sektion.
2. Sagspræsentation
En 33-årig nullipara, 38 uger gravid, var planlagt til valgfri kejsersnit under spinalbedøvelse på grund af en tidligere laparoskopisk myomektomi. Tidligere sygehistorie var ellers ikke bemærkelsesværdig uden rygning eller alkohol- eller stofbrug. Rutinemæssige blodprøver, inklusive koagulationsstatus, var normale. Efter at have opnået informeret samtykke og efter en 1000 ml i.v. bolus af krystalloid opløsning, blev proceduren udført i siddende stilling. Det subaraknoide rum blev nået ved L3-L4-niveau ved første forsøg ved anvendelse af en 25G Sprotte-nål og 10 mg 0,5% almindelig bupivacain administreret. Patienten blev derefter anbragt i liggende stilling for C-sektion. Blodtab under operationen blev estimeret til at være 200 ml, og yderligere 500 ml krystalloider blev infunderet. Hæmodynamiske parametre var normale og stabile under operationen. Intet vasoaktivt lægemiddel blev administreret. En sund, normal baby (mand, 2830 g) blev leveret med Apgar-score 9 efter 1 minut og 10 efter 5 minutter.
Det kliniske forløb i de tidlige postoperative timer var begivenhedsløst. I løbet af den 1. dag på fødselsafdelingen blev der administreret 2000 ml væske. I mangel af kendte risikofaktorer for DVT blev der ikke givet antikoagulant profylakse. Den følgende morgen klagede patienten over kvalme uden opkastning. Under forsøget på at komme ud af sengen, ca. 30 timer efter operationen, klagede patienten over akutte rygsmerter startende fra lændeområdet og bestråling opad langs rygsøjlen, efterfulgt af en alvorlig occipital hovedpine og pludselig bevidsthedstab. Hun blev bragt til ICU, hvor hun syntes døsig og bradipnoisk. Neurologisk undersøgelse viste anisocoria (højre > venstre). En akut kranietomografi (CT) afslørede et akut subdural hæmatom, 12 mm tykt, på konveksiteten af højre halvkugle med et 10 mm midterlinjeforskydning, der komprimerer det højre ventrikulære system (figur 1). Patienten blev overført til neurokirurgisk afdeling, hvor en cerebral angiografi udelukkede en associeret aneurisme eller arteriovenøs misdannelse. En akut højre frontal kraniotomi med hæmatomevakuering blev udført. I løbet af den første postoperative dag, efter tilbagetrækning af sedation, åbnede patienten øjnene og begyndte at bevæge hænderne efter kommando. Den 2. postoperative dag viste hun kun en mild svaghed i højre lemmer og hævelse på sit højre øjenlåg. Terapi med oral phenobarbital blev startet. To måneder senere var patienten i god klinisk tilstand. Hun klagede kun over vedvarende kraniumhypæstesi, følelsesløshed på det kirurgiske sted og nedsat evne til at åbne munden. Hun viste ikke noget andet neurologisk underskud og var stadig på antiepileptika seks måneder efter operationen.
3.Diskussion
Sikkerhed ved spinal og epidural anæstesi er veldokumenteret, og alligevel er alvorlige komplikationer lejlighedsvis relateret til disse procedurer. Blandt dem er intrakranielt subdural hæmatom det mest alvorlige og potentielt dødelige med en rapporteret forekomst på 1/500000 obstetriske procedurer. Ifølge andre forfattere er den sande prævalens af subdural hæmatom imidlertid ukendt og kan være større end de få offentliggjorte sagsrapporter antyder.
Ifølge debut-symptomerne kan det være svært at skelne et subdural hæmatom fra postdural punktering hovedpine (PDPH), den hyppigste godartede komplikation af spinalanæstesi, som forbedres inden for få dage, hvis den behandles med analgetika og sengeleje.
Lækage af cerebrospinalvæske (CSF) fra dural hul er den formodede mekanisme, der postuleres for PDPH såvel som for subdural hæmatom. Tab af CSF menes at sænke både intraspinal og intrakranielt tryk, hvilket resulterer i en kaudalt rettet bevægelse af rygmarven og hjernen. Strækning af de smertefølsomme strukturer og de intrakraniale subdurale brodannende vener forekommer. Det pludselige fald i CSF-volumenet kan også aktivere adenosinreceptorer og derved producere arteriel og venøs vasodilatation og efterfølgende kliniske symptomer på PDPH. Hvis trækkraften på de brodannende vener er betydelig, kan det forårsage et brud på deres svageste punkt, hvilket fører til hæmatomdannelse.
Tidlig anerkendelse af intrakraniel subdural blødning er afgørende for at starte en effektiv behandling. Manglende stilling til en tidlig diagnose af subdural hæmatom kan resultere i fatale komplikationer.
Et subdural hæmatom bør mistænkes, når hovedpine bliver mere alvorlig og vedvarende, selv i liggende stilling, i forbindelse med neurologiske symptomer, der inkluderer opkastning, sløret syn, døsighed og desorientering. Forekomsten af kramper, diplopi og højt blodtryk efter fødslen kan fejlagtigt fortolkes som eclamptic i fravær af en billeddannelsesevaluering. Andre kliniske tilstande skal også udelukkes: migræne, meningitis, medikamentinduceret hovedpine (amfetamin og nifedipin) og intrakranielle patologier (sinus venøs trombose, arteriovenøse misdannelser osv.).
Akut behandling med hypotensiv lægemidler og magnesiumsulfat, i tilfælde af fejldiagnostiseret dural hæmatom, kan føre til svigt i hjerneautoregulering. Derfor bør en CT-scanning udføres inden enhver påbegyndelse af behandling for enhver patient, der viser neurologiske symptomer efter spinal eller epidural anæstesi, for at udelukke intrakraniel blødning.
Baseret på intervallet mellem anæstesi og symptomdebut, subdural hæmatomer kan være akutte og subakutte / kroniske. De fleste rapporterede akutte tilfælde udvikles inden for de første 2 dage, og vores patients sagshistorie var typisk en akut begivenhed: en alvorlig og vedvarende ikke-postural hovedpine, der ikke reagerer på analgetika, med symptomer på akut neurologisk forværring, hvilket antyder en pludselig stigning i det intrakranielle tryk.
Mens akut blødning hurtigt bliver symptomatisk, kan der udvikles subakut / kronisk subdural blødning over en periode på dage eller uger, hvilket medfører diagnostiske problemer. Et subakut subduralt hæmatom kan virke som og forveksles med PDPH, hvilket forårsager en indledende ortostatisk hovedpine, som reagerer på analgetika, sengestøtte og væskeudskiftning. Med tiden kan disse symptomer gå gennem alternative faser af forbedringer og forværringer, der mister forholdet til kropsholdning og ledsages af neurologiske tegn. Ifølge offentliggjorte undersøgelser er intervallet mellem dural punktering og anerkendelse af kronisk hæmatom 2 til 4 uger. Da kroniske subdurale hæmatomer heler uden følgevirkninger, hvis de behandles rettidigt, er en kranial CT retfærdiggjort, hvis en mistanke om PDPH ikke reagerer på konservativ behandling, stigende i sværhedsgrad eller tilbagevendende efter et smertefrit interval.
Vedrørende lokalisering af blødning , kan hæmatom involvere de frontale, parietale og temporale regioner (alene eller i kombination), og selv om det oftere er ensidigt, er det ikke usædvanligt at observere en bilateral intrakraniel involvering.
Akutte subdurale hæmatomer er velkendte ved en kranial CT-scanning, hvorimod kroniske intrakranielle læsioner har brug for MR eller cerebral angiografi som effektive neuroimaging-teknikker, da hæmatom med tiden og omgivende hjernevæv viser lignende radiografisk tæthed. subdurale hæmatomer forårsager ofte en hurtig neurologisk forringelse, hvilket indikerer en kirurgisk evakuering af hæmatom ved kraniotomi eller burhuller for at reducere det intrakraniale pres sikre og bevare hjernens funktion. En konservativ tilgang er blevet anbefalet til patienter med kronisk hæmatom uden mental statusændringer eller anfaldsaktivitet, fraværende intrakraniel masseeffekt, og når hæmatom er < 1 cm i maksimal tykkelse, hvilket forårsager en midtlinie skift < 5 mm.
Afslutningsvis skal en patient overveje muligheden for subdural hæmatom, når en patient klager over svær, vedvarende hovedpine efter regionalbedøvelse, der ikke er lettet af konservative tiltag. Omhyggelig opfølgning er obligatorisk for at komme med en tidlig diagnose og en passende behandling inden døden eller irreversibel neurologisk skade opstår.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen konflikt af interesser med hensyn til offentliggørelse af dette papir.
