Chris Mallac forklarer relevant anatomi og biomekanik i deltoidbåndskomplekset, mekanismerne for skader og hvordan enkle skader, der ikke kræver operation, kan udvikles med succes.

Skader på deltoidbåndet er en usædvanlig ligamentøs forstuvning til anklen. Skademekanismen opstår på grund af tvungen eversion kombineret med ekstern rotation. De ses typisk i fodboldspillere (alle typer), idrætsudøvere (netball, basketball, håndbold), kampsport såsom brasilianske JuJitSu såvel som i off-road løbere som trail løbere. Tegn og symptomer er normalt ligetil; dog er mange af denne type skader også forbundet med syndesmoseskader og ankelfrakturer. Håndteringen af deltoid ligamentskade svarer til laterale ankelforstuvninger, men rehabiliteringsperioden er ofte langvarig.

Anatomi og biomekanik

Den brutto anatomi af det mediale ankelledd og den tilhørende ligamentstrukturer er blevet defineret variabelt af flere forfattere (1-11). Noget af forvirringen eksisterer på grund af deltoidbåndet er et komplekst multifascikulært ledbånd med dybe intraartikulære og overfladiske ekstraartikelfibre. En omfattende beskrivelse af den mediale ankel involverer følgende (se figur 1):

• Den mediale malleolus har to colliculi, der er delt med en rille.
• Den tibialis bageste sene (PTT) og flexor digitorum longus (FDL) passerer bagud for disse colliculi.
• Den tibiale fastgørelse af deltoidbåndet er til både colliculi og den interkollikulære rille.
• Distalt, mange fibre blæser udad for at indsætte på navicular, talus, calcaneus og fjederbånd. Dens smalle proximale fastgørelse og brede distale fastgørelse giver ledbåndet en trekantet eller deltoid form – deraf navnet.
• De overfladiske ildtyper stammer fra den forreste colliculus og krydser to led (tibiotalar og talocalcaneal).
• De dybe fibre stammer fra rillen mellem og på den bageste colliculus og bygger kun bro over det tibiotalære led.
• Seneskeden af den bageste tibiale muskel dækker den bageste og midterste del af deltoidbåndet – på stort set samme måde som peroneal seneskede er forbundet med det calcaneo-fibrære ledbånd på den laterale side.
• Historisk har andre forfattere beskrevet fra tre til seks forskellige anatomiske opdelinger (2,3,6-9 , 12).

Figur 1: grov anatomi af det mediale ankelledd

Den mest almindeligt accepterede beskrivelse af deltoidbåndet er den oprindeligt foreslået af Milner og Soames (4), der beskriver de seks forskellige dele af deltoid ligament som (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – overfladisk. Dette anses undertiden for at være en fortykket del af den forreste ankelkapsel og ikke et særskilt ledbånd (3). Dette ledbånd er muligvis ikke altid synligt i en MR-scanning (10).
2. Tibiospring (TSL) – overfladisk.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – overfladisk. Dette er et tykt ledbånd.
4. Overfladisk posterior (sPTTL) – overfladisk. Kan være fraværende.
5. Deep posterior (dPTTL) – deep. Dette er et ret tykt og fremtrædende ledbånd (7).
6. Forreste tibiotalar (ATTL) – dybt. Kan undertiden være fraværende (10).

Deltoidbåndsfunktioner

Deltoidbåndets primære funktioner er som følger (13-15):

• At give tibiotalar-leddet medial stabilitet ved at tilvejebringe en fast fiksering mellem tibia og talus.
• At forhindre, at talus skifter til en valgusposition, eller at bevæge sig anterolateralt eller at rotere eksternt .
• At overføre kraft mellem tibia og tarsus.
• Den brede indsættelse af det overfladiske deltoidbånd på fjederbåndet spiller også en nøglerolle i den stabiliserende funktion af de mediale ledbånd.
• De overfladiske lag af deltoidbåndet begrænser især talarabduktion, mens de dybe lag begrænser den eksterne rotation (2).
• For at forhindre, at talus forskydes mere end 2 mm lateralt, selv hvis de laterale strukturer ikke er på plads (2,16-18).
• ATTL sammen med det forreste talofibular ligament (ATFL) på den laterale side menes at begrænse fremad oversættelse af talus (18).
• Det bageste tibiotalare ligament (PTTL) begrænser den indre rotation af talus udelukkende ved hjælp af dets dybe ild (19).
• Dette forårsbåndskompleks understøtter talarhovedet medialt og stabiliserer hele talocalcaneonavicular leddet.

Følgende punkter er også relevante for at fungere:

• Både dybe og overfladiske lag er lige så effektive til at begrænse pronation af talus. Derfor er hovedårsagerne til isolerede deltoide ligamentlæsioner pronation eller ydre rotationsbevægelser i bagfoden.
• Sekventiel skæring af det overfladiske ledbånd resulterer stadig i ankelstabilitet, men grov ustabilitet af anklen udvikler sig, hvis de dybe fibre er kirurgisk skåret (18).
• Den dybe PTTL ser ud til at være det stærkeste ledbånd efterfulgt af TSL.
• TCL og TNL er svagere end TSL (18).
• Der er interlacing mellem TSL og TNL.

Skadepatologi

Skader på deltoidbåndet er rimeligt usædvanlige. Det er blevet estimeret, at isolerede skader tegner sig for ca. 3-4% af alle ankelbåndskader (20). Alvorlige deltoid forstuvninger er ofte forbundet med fibulære eller laterale malleolære brud og andre skader. Store tårer og brud, der påvirker begge lag, er næsten altid forbundet med andre skader, såsom forstuvninger i ankel, laterale malleolære frakturer, laterale forstuvninger eller høje fibulære brud. Tibialis posterior, flexor hallucis longus og saphenous nerver kan også blive skadet.

Da deltoidbåndet er en vigtig medial struktur, der spiller en rolle i at forhindre ankeludsving og en vis grad af ekstern rotation af foden, fodens position ser ud til at have en rolle i skader, der opstår under forstuvning. Skader på deltoidbåndet antages at være et resultat af en ekstern rotationskraft til foden, når foden er fortøbt.

Interessant nok viste en kadaverisk undersøgelse, at ekstern rotation kan være nøglebevægelsen, der skader deltoiden ledbånd. Det blev fundet, at ekstern rotationskraft i en neutral (ikke everted) fod med anklen i dorsiflexion var mere tilbøjelige til at resultere i deltoid ligamentskade. En lignende kraft vil sandsynligvis beskadige syndesmosen i foden (21). Endvidere kan deltoidbåndet også blive skadet sammen med laterale ankelbånd i de klassiske inversion forankringsmekanismer.

Andre bemærkelsesværdige undersøgelser af skadespatologi inkluderer følgende:

1. Schäfer og Hintermann (1996) fandt, at der ved anterior artroskopi af ankler hos 110 patienter med kronisk ustabilitet i ankelleddet blev fundet læsioner i deltoidbåndet i 23 ankler (22).
2. I en retrospektiv gennemgang af 47 ankler med kronisk lateral ankelstabilitet og ingen mediale ankelsmerter, blev deltoid ligamentskader observeret hos 72% af alle ankler. Overfladisk deltoid skade blev set i elleve ankler, fire ankler havde en dyb deltoid skade, og 20 ankler havde begge komponenter i deltoid ligament skadet (23).
3. I en undergruppe af patienter med MR-bevis for lateral ligament skade var forekomsten af deltoid skade 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) udførte artroskopisk evaluering af 148 kronisk ustabile ankler og fandt forekomsten af deltoid skade til ca. 40%. Alle disse patienter havde beskadigelse af det laterale ledbåndskompleks (25). Omkring en tredjedel af disse patienter rapporterede symptomer på det mediale aspekt af foden eller anklen.

Tegn og symptomer

Diagnosen for en medial ankelbåndskade er baseret på den typiske mekanisme for skade og særlige kliniske fund. Nogle af de vigtigste punkter, som klinikere skal være opmærksom på, er:

• Patienter med en akut skade på deltoidbåndet klager normalt over smerter i anteromedial del af ankelleddet.
• A kendetegn ved diagnosen er ømhed ved ankelleddets mediale rende (13).
• Patienter giver normalt en historie om enten et eversion-pronationstraume eller et supination-eksternt rotationstraume.
• Klinisk kan patienten præsentere med en fladfod med fremtrædende betydning af den mediale malleolus, udtalt bagfods valgus og pronation af den berørte fod.
• Ekkymose og ømhed langs deltoidbåndet er til stede.
• I modsætning til patienter med en tibialis posterior senefunktion, vil patienten være i stand til aktivt at korrigere bagbenets valgusdeformitet og udføre en enkelt hælstigning.
• Hos patienter med kronisk medial ustabilitet, nøjagtig diagnose kan være mere krævende. Disse patienter rapporterer normalt en medial ‘give-way’, især når de går ned ad en bakke eller trapper. De kroniske versioner vil præsentere med anteromedial tilbagevendende hævelse og smertefuld ømhed. Patienter vil også udvikle en kronisk rotationsinstabilitet med stigende valgusjustering og sammenhængende smerter på det laterale aspekt af ankelleddet.
• Den forreste skuffetest og talar tilt-testen kan være positive.
• Smerter gengives ved passiv testning til ekstern rotation og eversion.

Radiografi og deltoid ligamentskader

Standard røntgenbilleder bruges til at udelukke brud efter akut traume.Ved kronisk medial ustabilitet tages standardvægtbærende røntgenbilleder for at vurdere segmentdeformiteter i alle tre plan. En Saltzmann-visning bruges normalt til at se justering af bagfoden.

MR kan hjælpe med at identificere en svækkelse eller avulsion af den mediale malleolus, osteochondrale læsioner, beskadigelse af fjederligamentet og tibialis posterior / flexor hallucis longus / flexor digitorum longus sener.

Imidlertid har MR vist sig at være mindre pålidelig til at detektere ledbåndsunderskud sammenlignet med artroskopisk vurdering (26). Endvidere har MR også vist sig at være uhensigtsmæssig til at bestemme, om operativ eller konservativ behandling af de almindelige ankelfrakturer af SER-typen er nødvendig (13).

I tilfælde af kronisk medial ankelstabilitet er der forskellige klassifikationssystemer baseret på klinisk vurdering, artroskopisk vurdering eller intraoperative kirurgiske fund. Det er uden for dette papirs omfang at give en grundig diskussion om kronisk medial ankel ustabilitet. Den interesserede læser henvises til referencer 1, 13 og 22 i slutningen af denne artikel.

Management

Management af deltoid forstuvninger afhænger i høj grad af, om der er en delvis tåre (normalt der kun involverer den overfladiske del af ledbåndet), en komplet tåre (som inkluderer den dybe del, der fører til ustabilitet), eller om der er ledsagende skader. Alvorlige deltoide ledbåndskader er ofte forbundet med brud på tibia og / eller fibula.

Da disse vil kræve kirurgisk indgreb, kan deltoidbåndet ofte repareres samtidigt. Derfor vil disse alvorlige typer deltoidskader ikke blive diskuteret. Desuden bør kirurgisk rekonstruktion overvejes i kombinerede skader på deltoidbåndet og fjederbåndet med eller uden involvering af tibialis posterior senen. Isolerede deltoide forstuvninger uden brud er sjældne, og så der er kun få forskningsbeviser, der styrer ledelsen. Deltoid forstuvninger, der kun involverer den overfladiske del, og som er rotationsstabile, menes at have en god prognose og kan behandles ikke-operativt.

Øjeblikkelig behandling

1. Immobiliser med en boot og undgå fuld vægtbæring i de første 5-7 dage. Hvis berøring eller delvis vægtbæring er smertefuld, vil patienten have brug for krykker.
2. Is anklen i en isspand med så meget dorsiflexion som det er behageligt. Dette kan gøres i 20-minutters sessioner hvert par timer i de første par dage.
3. Komprimer og hæv anklen mellem glasur-sessioner.
4. Ingen NSAID’er i de første fire dage.

Med hensyn til optimal tidlig belastning skal du overveje følgende:

1. Light Theraband øvelser kan bruges til at styrke til inversion og intern rotation startende fra en neutral fod position. Fuld eversion og ydre rotationsbevægelser skal undgås.
2. Hvis patienten tåler det, kan de muligvis også udføre dobbeltbenet kalvehævninger, der starter med let plantarfleksion. I plantarflexion vil det mediale ankelmuskelkompleks trække sig sammen for at skabe en bue og invertere calcaneus. I denne position vil deltoidbåndet være beskyttet mod enhver trækspænding.
3. Hvis det er tilgængeligt, kan dybvandskørsel udføres med tapet ankel (for at beskytte en eversion og ekstern rotationskraft – se nedenfor).
4. Når støvlen fjernes, og klienten komfortabelt kan mobilisere smertefri, kan der køres på en Alter-G løbebånd (se figur 2) ved 60% kropsvægt med foden og anklen tapet for at forhindre pronation og evighed . Denne Alter G-kørsel skal udføres som intervaller – for eksempel 30 sekunder på med 30 sekunders hvile. Hastigheden kan vælges ud fra komfort. Niveauet af kropsvægt kan øges gradvist fra en session til den næste. For at muliggøre tilstrækkelig restitution mellem sessioner skal Alter G-løbet køres ikke dagligt, men hver anden dag.
5. Når atleten når 90% kropsvægt, kan start på jorden startes. Hvis en Alter G ikke er løbebånd, kan atleten udvikles gennem stadier af vandløb eller løbebånd under vand. Hvis Alter G og puljeløb ikke er tilgængelige, ville det være sikkert at have en atlet, der mobiliserede smertefri til at gå i en uge, før løb på jorden begyndte.

For atleten med en mere alvorlig isoleret deltoid forstuvning (især de dybe fibre), tidlig stress ved at vende tilbage til for tidligt kan føre til ligamenthelingen i en strakt position, hvilket bidrager til ustabilitet. I dette tilfælde kan klienten være immobiliseret i en støvle i fire uger og derefter udføre behagelig gang i to uger inden han vender tilbage til løb. Tilbagevenden til let træning skal forsinkes til ca. 6-8 uger. Dette er især tilfældet hos patienter, hvor fjederbåndet også er blevet såret.

Figur 2: Løbebånd af Alter-G

Vend tilbage til sport

Atleten kan vende tilbage til sporten, hvis de har opfyldt følgende udgangskriterier:

1. Medial ankel hævelse kontrolleres og øges ikke efter loading sessioner.
2. Atleten har afsluttet 2-3 fulde matchlignende træningspas med højhastighedsmålere, total volumen og accelerations- / decelerationsindsats med hårde retningsændringer.
3. Opnår 90% eller derover på en crossover-hop-test.

Nøglepunkter om en tilbagevenden til det kørende program

1. Hold altid atleten båndet for at beskytte anklen mod overdreven pronation og eversionskræfter. Nedenfor er et billede af en kombination af et anti-pronationstape (‘Low Dye’) og et anti-eversion-tape.

Teknik med lavt farvestof, der viser anti-pronationstape rundt om buen

Low-dye-teknik – finish

Anti-inversion taping overlejret på low dye teknik

1. Low-grade skader såsom som overfladisk deltoid eller mindre dybe deltoid ligamentskader normalt ville blive beskyttet i en periode i en støvle (diskuteret ovenfor) og derefter enten skred gennem Alter G eller pool løb før jorden-baserede løb. Baseret på denne anbefaling vil terrænløb tidligst begynde omkring 10-14 dage efter skade. Mere alvorlige kvæstelser ville begynde at løbe seks uger efter skade.
2. De sædvanlige fremskridt ville være;
   1. Løbende løb, der byggede til 75% af fuld hastighed over et par sessioner.
   2. Fartlek og interval, der kører til konditionering, med en gradvis progression i volumen (hastighed begrænset til 75%).
   3. Start blide ‘S’ kørsler, side-shuffle-bevægelser og stepping-bevægelser. Disse skrider langsomt og behageligt frem, så dette når også 75% intensitet. Dette gøres samtidigt med (b) ovenfor.
   4. Byg hastighedsindsats til 100% med accelerations- og decelerationsafstande, der gradvist forkortes over et par sessioner – fx (i meter): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Når fuld hastighed er nået, er det næste kriterium at udvikle hårdt retningskifte med hurtige accelerations- og decelerationsbevægelser.
   6. Hos fodboldspillere, lang spark af bolden er normalt tilbage, indtil efter at alle løbende faser er afsluttet, da lang spark kan placere en stor eversion og ekstern rotation stress på anklen.
   7. Løb kan udføres dagligt, hvis atleten ikke reagerer fra en session til den næste.

Konklusion

Deltoid ligamentforstuvning er ikke en almindelig skade på anklen. Hvis de forekommer, vil selv de milde stammer af det overfladiske deltoidbånd tage længere tid at rehabilitere end milde skader på ankelens laterale aspekt. Højere skader, der involverer det dybe deltoidbånd, vil sandsynligvis resultere i en meget længere rekonvalescensperiode. Mere alvorlige skader er normalt forbundet med mere alvorlig patologi, såsom malleolær fraktur og / eller syndesmosisskade.

På grund af den naturlige tendens til at anklen og foden udtaler sig og udtræder under belastede bevægelser såsom løb og landing tidlig tilbagevenden til sport i et uhelet ledbåndskompleks kan føre til overstrækning af deltoidbåndet, som derefter kan udvikle sig til patologisk kronisk ustabilitet i den mediale ankel. Derfor rådes klinikeren til at bevæge sig langsomt i rehabilitering med de mere betydningsfulde skader, der involverer det dybe deltoidbånd.