Klinisk præsentation
De mest almindelige symptomer og fysiske fund af venøs trombose inkluderer hævelse, smerte, erytem og varme. “Klassiske” fund som Homan-tegn (lægsmerter med bøjning i knæet og dorsiflexion i anklen), Moses-tegn (smerter med lægkompression mod skinnebenet) eller en håndgribelig ledning er sjældne og ikke-specifikke.
Som fastlagt ved flere undersøgelser er den kliniske diagnose af venøs trombose upræcis.52,99-102 Hos patienter med kliniske tegn og symptomer, der tyder på venøs trombose, vil 60% til 80% ikke have diagnosen ved objektiv testning. Endvidere og endnu mere foruroligende, de fleste højrisikopatienter, der overvåges, og som udvikler DVT, vil ikke have tegn eller symptomer, der tyder på diagnosen.103 Algoritmiske kliniske modeller, der indeholder risikofaktorer, symptomer og fysiske tegn, har vist sig at have evnen til at stratificere symptomatiske patienter i risikokategorier, men ikke til et niveau, hvor klinisk diagnose, i mangel af objektiv testning, kan stole på enten for at bekræfte eller ekskludere diagnosen.101.104 De forskellige Diagnose af DVT er omfattende og inkluderer cellulitis, gigt, muskelskade eller tåre, neuropati, arteriel insufficiens, lymfødem, bristet Baker-cyste, overfladisk tromboflebitis og kronisk venøs insufficiens.
Tilsvarende kan diagnosen PE ikke bekræftes eller udelukkes udelukkende af kliniske grunde.105-107 Dog er anerkendelse af de kliniske tegn og symptomer forbundet med PE værdifuld, fordi kliniske fund og klinisk mistanke er et væsentligt første trin i den diagnostiske vej. Selvom en noget vilkårlig klassificering, fordi præsentationssymptomer og tegn på emboli ofte overlapper hinanden, kan præsentationen af PE kategoriseres i en af tre kliniske syndromer: (1) isoleret dyspnø; (2) pleuritisk smerte eller hæmoptyse; og (3) kredsløbssammenbrud.108 Blandt patienter uden forudgående hjerte-lunge-sygdom i den prospektive undersøgelse af lungeemboli-diagnose (PIOPED) -studie var syndromet med pleuritisk smerte eller hæmoptyse den mest almindelige præsentationsmetode, set hos ca. 60% af patienterne; isoleret dyspnø blev observeret i ca. 25% og kredsløbssammenbrud i 10%.
Det mest almindelige præsenterende symptom på akut emboli er den pludselige debut af dyspnø.107-109 I forskellige undersøgelser var dyspnø et præsenterende symptom hos de fleste patienter. Det skal imidlertid understreges, at 109 dyspnø i PIOPED-undersøgelsen ikke var til stede hos 27% af patienterne, der i sidste ende viste sig at have emboli. Pleuritisk brystsmerter var til stede hos 66% af patienterne, mens hæmoptyse (15%) var ualmindelig. Mindre end 50% af patienterne havde hoste (37%), hævelse af ben (28%) og smerter i benene (26%). En følelse af forestående undergang rapporteres også, især med massiv emboli. Angina kan også skyldes massiv emboli, der under denne omstændighed repræsenterer højre ventrikulær iskæmi. Synkope kan også være en præsenterende klage ved større embolisk okklusion.
Det mest almindelige fysiske fund er tachypnea (respirationsfrekvens > 20 / min). I PIOPED-studiet var 109 dog ikke takypnø til stede hos ca. 30% af patienterne med emboli. Kliniske fund, der blev noteret sjældnere, inkluderer knitrer (55%), takykardi (30%) og en øget lungekomponent i den anden hjertelyd (S2; 23%). Feber kan udvikle sig nogle timer efter begivenheden og når ofte, men overstiger sjældent 38,3 ° C. Som tidligere nævnt kan hæmoptyse observeres; det er normalt ret beskedent i omfang, selvom det kan vare i nogle dage. Brisk hæmoptyse er sjælden og er næsten aldrig det første fund. Med massiv emboli kan der være tegn på overbelastning eller svigt i højre ventrikel, såsom en højre ventrikulær tap langs den venstre brystgrænse og en forstærket lyd til lukning af lungeventilen. Hvis højre ventrikulær svigt udvikler sig, kan der være indsnævret eller fast opdeling af en S2, en S3 og / eller en S4, udstrakte halsårer og cyanose. Omhyggelig undersøgelse af benene kan fremkalde bevis, der tyder på venøs trombose. I PIOPED-undersøgelsen blev der kun fundet 109 klinisk tilsyneladende venøs trombose hos kun 15% af patienterne.
Disse symptomer og tegn er åbenbart ikke-specifikke. I PIOPED-studiet var 108.109 ingen af de præsenterende symptomer i stand til at skelne mellem patienter med positive og negative angiogrammer. Med hensyn til præsentation af tegn kunne kun tilstedeværelsen af knitrer, en S4 og en øget lungekomponent af S2 skelne mellem dem med positive og negative angiogrammer.108.109 Desuden præsenterede de symptomer og tegn ofte hos patienter med underliggende kardiopulmonal sygdom. kan være skjult af elementer i den underliggende sygdom.106 Det er også vigtigt at erkende, at den kliniske præsentation af emboli er blevet karakteriseret i forsøg sammensat af symptomatiske patienter, skønt det er kendt, at mange PE ikke giver symptomer. I prospektive studier af højrisikopatienter med proximal DVT kan PE dokumenteres hos 40% af patienterne, der ikke havde nogen symptomer på PE.61.105.110. Det er sandsynligt, at hyppigheden og sværhedsgraden af symptomer er påvirket af omfanget af embolisk okklusion og den tidligere patientens kardiopulmonale status. Embolier af lille eller moderat størrelse kan fremkalde få eller ingen symptomer hos et ellers normalt individ. Hos patienter med allerede eksisterende kardiopulmonal sygdom er symptomerne mere almindelige og svære. 111
På grund af den uspecifikke præsentation af PE er forskellen i diagnosen varieret og omfattende, især hos indlagte patienter med sameksisterende hjerte- eller lungesygdom. Almindelige overvejelser inkluderer kongestiv hjertesvigt, forværring af kronisk lungesygdom, postoperativ atelektase og viral pleurisy. PE med feber, dyspnø og radiografiske abnormiteter i brystet kan let forveksles med en bakteriel lungebetændelse. Tilstedeværelsen af feber og leukocytose (sjældent > 15.000 celler / µL) er ualmindelige, men velbeskrevne ledsagelser af VTE.112,113
Disse forsigtighedserklæringer vedrørende klinisk diagnose er ikke beregnet til at antyde, at den kliniske præsentation af venøs trombose eller PE ikke kan bruges som grundlag for klinisk beslutningstagning. Imidlertid er de ment som en påmindelse om, at den kliniske præsentation af VTE og PE ofte kan være atypisk eller subtil og kun skal tjene til at skabe en mistanke om denne diagnose. En afhængighed af symptomer og tegn, der betragtes som “klassiske”, inden man træffer beslutningen om at gå videre til bekræftende test, kan føre til underdiagnose og unødvendig dødelighed.
