Abstrakt

Baggrund. Epistaxis er et almindeligt problem under graviditeten. Få tilfælde af alvorlig epistaxis, ikke forbundet med næseskader eller koagulationsforstyrrelser, blev beskrevet i litteraturen. Vi rapporterede om et tilfælde af alvorlig epistaxis hos en gravid patient, hvor vi undersøgte alle de forskellige mulige ledelsesmuligheder. Sag. En 33-årig primigravida, som var 38 uger gravid, fik spontan alvorlig venstre-sidet epistaxis. Hendes blodtryk var inden for normale intervaller. Koagulationsforstyrrelser og næseskader blev ekskluderet. Patientens kliniske forværring på grund af svær anæmi og manglen på konservativ behandling har indført et akut kejsersnit med en øjeblikkelig opløsning af næseblødningen. Konklusion. Behandling af svær epistaxis skal altid overveje konservative foranstaltninger i første række med tidlig anvendelse af otolaryngologist. Generelt betragtes fødsel af fosteret som helbredende.

1. Introduktion

Epistaxis er et almindeligt problem under graviditet på grund af øget vaskulær næseslimhinde. Forekomsten hos gravide er 20,3% sammenlignet med 6,2% hos ikke-gravide. Epistaxis med stort volumen er sjældent for patienter uden allerede eksisterende risikofaktorer eller tilstande, såsom brug af antikoagulantia eller blodpropper.

Få tilfælde af svær epistaxis under graviditet, der ikke var forbundet med næseskader eller koagulationsforstyrrelser beskrevet i litteraturen, hvilket viser manglende kendskab til de passende styringsmuligheder under disse kliniske tilstande.

Vi rapporterer et tilfælde af svær, langvarig epistaxis hos en gravid patient i tredje trimester uden nogen klar risiko faktorer. Vi undersøgte de forskellige mulige ledelsesmuligheder i dette udfordrende tilfælde, og vi antager, at vores erfaring kan hjælpe i fremtidige kliniske situationer.

2. Sagspræsentation

En 33-årig primigravida, der var 38 uger gravid, præsenterede med spontan alvorlig venstre-sidet epistaxis. Hendes første episode var startet den foregående uge med omkring syv-otte episoder om dagen. Hendes medicinske historie var ikke bemærkelsesværdig. Hun havde ingen personlig eller familiehistorie af blødningstendenser, og hun tog ikke regelmæssig medicin. Hendes blodtryk var inden for normale intervaller. Hun rapporterede ingen tidligere episoder af epistaxis i sit liv. Rutinemæssige blodprøver var normale under graviditeten.

Vi forsøgte først at kontrollere blødningen ved at administrere intravenøs (IV) tranexaminsyre uden opløsning. Så vi kontaktede otolaryngologen, der udførte en endoskopi, der viste en blødende varix i venstre næsegulv. Han besluttede sig for en forreste næsepakning: han indsatte en tampon forsigtigt langs gulvet i det venstre næsebor, hvor den ekspanderede ved kontakt med blod. Efter at næsetamponen blev indsat, befugtede otolaryngologen den med en lille mængde topisk vasokonstriktor for at fremskynde effektiviteten. Denne procedure blev gentaget tre gange, idet der blev indsat i alt seks tamponer (fire i venstre næsebor og to i den højre). Ikke desto mindre mislykkedes denne konservative håndtering af epistaxis. Inden for 4 timer efter indlæggelse var patientens hæmoglobin faldet fra 12,5 til 7 mg / dl, og hun havde en yderligere blødning fra venstre næsebor. Otolaryngologen overvejede ikke en bageste næsepakning, fordi endoskopien viste et forreste blødningssted. En ny endoskopi for at lokalisere det nøjagtige sted for blødning til direkte kauterisering blev ikke indikeret i akut indstilling på grund af vaskulær overbelastning og slimhindeødem. Patientkoagulationsundersøgelser var inden for det normale interval. En blodtransfusion var påkrævet ved hjælp af to pakkede røde blodlegemer (PRBC’er). Patienten startede også antibiotikabehandling med IV Cephazolin 2 g hver 8. time. Kardiotokografi (CTG), biofysisk profil og føtal doppler viste føtal trivsel.

I løbet af sin anden indlæggelsesdag viste gentagne blodprøver, at hendes hæmoglobin forblev vedvarende lavt ved 7,5 g / dl, på trods af den nylige blodtransfusion. Patienten blev takykardisk (hastighed 157 slag / min), takypnoeisk (22 vejrtrækninger pr. Minut) og astenisk.

Efter nøjagtig rådgivning med patienten og i betragtning af svigtet med konservativ behandling besluttede vi dermed for en kirurgisk behandling af graviditet. Patienten leverede en sund baby pige, der vejede 3,9 kg. Udførelsen af kejsersnit blev efterfulgt af en øjeblikkelig opløsning af næseblødningen.

Vi udskrev patienten fra hospitalet med næsepakning for at sikre dannelsen af en tilstrækkelig blodprop. Fem dage senere udførte otolaryngologen en endoskopi for at lokalisere det nøjagtige sted for blødning for direkte kauterisering. Patienten oplevede ingen andre episoder af epistaxis.

3. Diskussion

Epistaxis under graviditet er almindelig, men langt de fleste tilfælde kræver ikke lægehjælp.Udbredelsen af epistaxis hos gravide kvinder er mere end tre gange så høj som hos ikke-gravide.

Flere tilstande disponerer for epistaxis under graviditet. Især øger de forhøjede østrogenniveauer vaskulariteten i næseslimhinden, hvilket kan forstærke og forlænge blødningen. Progesteron forårsager en stigning i blodvolumen, hvilket kan forværre både vaskulær overbelastning og dermed blødning og kan maskere blodtab i tilfælde af alvorlig epistaxis på grund af tilsyneladende effektiv kardiovaskulær kompensation. Placenta væksthormon har systemiske virkninger, herunder vasodilatation. Indirekte hormonelle virkninger inkluderer vaskulære inflammatoriske og immunologiske ændringer, der kan prædisponere for nasal overfølsomhed og dermed problemer såsom næsegranulom gravidarum. Generelt medfører fødsel eller fosterdød øjeblikkelig ophør af næseblødningen, fordi nogle af de underliggende faktorer, såsom overbelastning og hyperæmi, forsvinder.

Få tilfælde af svær epistaks under graviditet blev beskrevet i litteraturen (tabel 1). Vi udelukkede tilfælde af epistaxis associeret med nasale læsioner, såsom granuloma gravidarum og næsepolypp eller koagulationsforstyrrelser.

Behandling af svær epistaksis skal altid overveje konservative tiltag i første række, såsom IV tranexaminsyreindgivelse, forreste pakning og bipolar kauteri. Hvis konservativ behandling mislykkes, skal to radikale behandlinger overvejes: den ene er kirurgisk, i form af karbinding, og den anden er obstetrisk og afslutter graviditeten.

I vores tilfælde er patienten klinisk forværring og manglende konservativ behandling indførte et akut kejsersnit. Livmoderhalsen var ugunstig til let induktion, og en lang induktion af fødsel blev anset for kontraindiceret for denne patient. Valsalva-manøvrer kan også forværre blødningen under fødslen, hvilket øger risikoen for føtal hypoxi. Beslutningen om at levere var også påvirket af svangerskabsalderen; faktisk i tilfælde af en for tidlig graviditet, når moder- og føtale forhold er gode, foretrækkes en konservativ behandling for at undgå de mulige risici forbundet med for tidlig fødsel.

Fosteranæmi er en velkendt årsag til føtal nød ved fødslen. Sagsrapporten fra Braithwaite JM et al. viste, at hurtig udviklende alvorlig maternel anæmi på grund af tilbagevendende blodtab af ikke-placental oprindelse, selv i fravær af maternel hypotension, kan forårsage føtal nød. Alvorlig epistaxis er potentielt livstruende for både mor og foster.

Denne sag fremhæver vigtigheden af tidlig henvisning til øre, næse og hals (ENT) henvisning, når epistaxis ikke reagerer på enkle foranstaltninger.Generelt, når næsesår og koagulationsforstyrrelser ikke kan identificeres, betragtes føtal fødsel helbredende, hvilket viser, at hormonelle ændringer under graviditet kan føre til signifikante ændringer i nasal fysiologi, hvor østrogen forårsager vaskulær overbelastning, slimhindeødem og rhinitis, kendt som ” graviditet med rhinitis ”. Desuden er graviditet forbundet med signifikant anatomisk og fysiologisk ombygning af det kardiovaskulære system. Fra 6-8 ugers svangerskab og toppede efter 32 uger øges moderens blodvolumen med 40-50% over ikke-gravide mængder. graviditet løser hypervolæmi og hormonelle ændringer; faktisk i alle de tilfælde, der er rapporteret i tabel 1, kan vi observere en næseblødningsopløsning efter fødslen.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de har ingen interessekonflikter.