Den gradvise stigning i antallet af kejsersnit gennem de sidste 4 årtier og den nylige tendens, der favoriserer gentagen kejsersnit snarere end vaginal fødsel efter kejsersnit, resulterer i mere kvinder, der gennemgår flere kejsersnit.

Hvad er risikoen?

Nylige tilfælde rapporterer, at unormal placentation (placenta previa og placenta accreta) og kirurgisk tid øges for kvinder, der gennemgår deres 4. kejsersnit, men der har været ringe stigning i større operationelle komplikationer eller uønskede perinatale resultater.1,2

Interessant nok er det meste af litteraturen om dette emne fra uden for USA, hvilket tyder på, at klinikere i andre lande har mere og længere erfaring med 4. kejsersnit. I USA er der en bred holdning blandt klinikere om, at den første gentagne kejsersnit sjældent udgør et kirurgisk problem, men at når en kvinde gennemgår en 4. kejsersnit, er operationelle komplikationer almindelige, herunder vanskelige dissektioner, større blødninger, og blære- eller tarmskade.

Skridt til at reducere risikoen

Selvom den bedste kliniske tilgang til en 4. kejsersnit ikke er blevet bestemt i kliniske forsøg, tager mange klinikere specifikke skridt til at reducere den operative risiko.

Som med alle kejsersnit, skal en 4. procedure foregå med en samtykke-proces, der skitserer muligheden for hysterektomi og skade på tarm- og urinvejene, en anæstesikonsultation, hæmoglobin ved baseline, brug af ikke-partikulært antacida før operationen og antibiotikaprofylakse.3

Særlige forsigtighedsregler

Et 4. kejsersnit berettiger sandsynligvis yderligere forholdsregler i mange tilfælde:

• Sørg for, at der er en aktiv blodprøve stand i blodbanken (blodtype og antistofskærm), hvis transfusion er nødvendig.
• Indsæt en 3-vejs Foley, hvis blæren eller tilstødende strukturer er skadet, og blæreintegriteten skal testes.
• Overvej et ikke-Pfannenstiel snit såsom et Maylard eller lodret snit for at muliggøre en mere omfattende dissektion af adhæsioner og genopretning af intraabdominal anatomi for sikkert at fuldføre kejsersnittet.
• Sørg for øjeblikkelig tilgængelighed af medicin til reducere intraoperativ blødning såsom oxytocin, methergine, injicerbare prostaglandiner såsom carboprost og misoprostol.
• Overvej at have tilgængelige hæmostatiske midler som FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) eller thrombin.
• Brug teknikker til at reducere perioperativ dyb venøs trombose, såsom kompressionsstrømper eller intermitterende kompressionsanordninger i nedre ekstremiteter.
• Overvej en rørbinding ved tidspunktet for 4. kejsersnit.

Hvis der opstår blødning efter fødslen, kan det kliniske team være nødvendigt at være forberedt på at udføre livmoderpakning eller tamponade (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), intern iliac arterie ligering, selektiv uterin arterie embolisering, en B-Lynch sutur, aortakompression og / eller hysterektomi.

Placenta placering en bekymring

Placenta placenta kan have stor indflydelse på den kirurgiske tilgang. Placenta previa forekommer hyppigere hos kvinder med flere tidligere kejsersnit.3 Hvis placenta previa er til stede, øges risikoen for placenta accreta, en livstruende tilstand med hver tidligere kejsersnit.4 Dette øger markant risikoen for større blødning og hysterektomi. Derfor bør der gøres en indsats for at bestemme placentas placering og muligheden for placenta accreta inden 4. kejsersnit. Hvis der er en placenta previa, kan præoperativ placering af bilaterale uterine arterieballonkatetre hjælpe med at reducere blodtab på operationstidspunktet. Derudover er præoperativ forberedelse til en potentielt kompliceret hysterektomi et must.

Hvad er din oplevelse?

Kejsersnittet “4-Peat” bliver mere almindeligt, og det udfordrer hele lægebehandlingsteamet. Vi er interesserede i de erfaringer og innovative kirurgiske teknikker, som vores læsere bruger, når de udfører et 4. kejsersnit. Skriv til os med dine forslag til forebyggelse af uønskede resultater i disse komplicerede tilfælde.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Resultat efter et højt antal (4-10) gentagne kejsersnit. BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS Gentag kejsersnit i højere orden: hvor sikre er fem eller flere? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotikaprofylakse for kejsersnit. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta og forudgående kejsersnit. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.