Abstrakt

Neuroleptisk malignt syndrom (NMS) er en sjælden tilstand klinisk karakteriseret ved muskelstivhed, hypertermi, autonom ustabilitet og akut mental statusændring. NMS er oftest forbundet med brug af førstegenerations antipsykotiske lægemidler med høj styrke; andre neuroleptika er dog også blevet impliceret. NMS kan være dødelig med estimeret dødelighed så højt som 20%. Patienter, der oplever visse alvorlige komplikationer, herunder nyresvigt, har været forbundet med dødelighed helt op til 50% og understreget behovet for tidlig anerkendelse og behandling. Her præsenterer vi sagen om en 54-årig mand, der oprindeligt præsenterede med symptomer mistænkelige for sepsis, men som til sidst udviklede et klinisk billede i overensstemmelse med NMS. Vi beskriver diagnosticerings- og behandlingsprocessen, der fører til symptom remission. Vi diskuterer derefter vores beslutning om at genindføre et atypisk antipsykotisk middel, quetiapin. Denne sag illustrerer vigtigheden af tidlig anerkendelse af tegn og symptomer på NMS og behovet for at starte behandling straks for at forhindre komplikationer, herunder død. Denne sag fremhæver også beslutningen om at genoptage antipsykotisk farmakoterapi efter tilstrækkelig opløsning af NMS, hvilket viser, at det kan gøres så sikkert, hvis det startes i lave doser kombineret med intensiv overvågning af patienten.

1. Introduktion

NMS er en sjælden tilstand, der er klinisk karakteriseret ved muskelstivhed, hypertermi, autonom ustabilitet og akut mental statusændring med en aktuel forekomst i intervallet fra 0,01 til 0,02%. NMS er oftest forbundet med brug af neuroleptiske lægemidler såsom antipsykotika. Typisk er førstegenerations antipsykotika såsom trifluoperazin og haloperidol med høj styrke ofte forbundet med NMS sammenlignet med andengenerations antipsykotika. Dødelighedsraterne sekundært til NMS varierede, men nylige estimater placerer dem på 10%. Sygdommens sværhedsgrad og komplikationer såsom nyresvigt forudsiger højere dødelighed. Genudfordring med atypiske agenser er blevet gjort tidligere; der er dog få registreringer af genudfordring med quetiapin. Af de få tilfælde med quetiapin-genudfordring efter NMS er resultaterne modstridende. Her diskuterer vi et tilfælde af NMS, dets behandling og efterfølgende vellykket genudfordring med det atypiske middel quetiapin.

2. Sagspræsentation

En 54-årig kaukasisk mand med tidligere medicinsk historie med dyb intellektuel handicap, skizofreni, posttraumatisk stresslidelse, Parkinsons sygdom, gastroøsofageal reflukssygdom og anfaldsforstyrrelse, der oprindeligt blev præsenteret for beredskabsafdelingen (ED ) fra et assisteret opholdsrum med feber, takykardi, kvalme og opkastning af tre dages varighed. Patienten blev diagnosticeret med sepsis af ukendt oprindelse og indlagt på hospitalet for yderligere oparbejdning og behandling. Ved optagelse viste vitaler følgende: temperatur på 102,5F, puls 123 slag pr. Minut, åndedrætsfrekvens 40 vejrtrækninger pr. Minut, O2-mætning på 96% i rumluft og blodtryk 154/84 mm / Hg. Ved billeddannelse viste røntgen af brystet ingen tegn på akut kardiopulmonal sygdom. Elektrokardiogram viste sinustachykardi med mulig højre atriumforstørrelse og ventrikelhypertrofi. Laboratorieundersøgelser viste, at patienten ikke havde leukocytose; dog var segmenteret neutrofil 92,8%, og det absolutte neutrofiltal var 9,19 k / cmm. Hæmoglobin og hæmatokrit blev nedsat med henholdsvis 12,8 og 38,0%. Atrialt blodgas var ikke bemærkelsesværdigt. Mælkesyresepsis var oprindeligt 1,96 mmol / L og steg derefter til 2,63 mmol / L. Procalcitonin var 0,32 ng / ml. Metabolisk panel viste, at natrium var 149, chlorid 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. Urinanalyse viste sporbar blod sandsynligvis sekundært til kateterisering og urinketoner på 40 mg / dL. Urinkultur var negativ efter 48 timer. Blodkulturer fra optagelse var negative efter fem dage. Influenzaskærmen var negativ. Viral PCR var negativ. Fysisk undersøgelse ved indlæggelse viste, at patienten var i moderat nød, diaforetisk, ophidset, takykardisk og takypneisk. Patienten startede med antibiotikabehandling med vancomycin, levofloxacin og piperacillin / tazobactam for sepsis af ukendt oprindelse og fik væskegenoplivning. Hjemmemedicin omfattede følgende: paliperidon 3 mg dagligt, haloperidol 2,5 mg to gange dagligt efter behov, citalopram 40 mg dagligt, carbidopa / levodopa 25-100 mg tre gange dagligt og carbamazepin ER 200 mg to gange dagligt.

På hospitalets dag 2 udviklede patienten øget muskelstivhed, rysten, hypoxæmi med O2-mætning i 70’erne i stuetemperatur, stigende temperatur (102,9F), takypnø (maks. respirationsfrekvens 45) og forværring af takykardi (maks. puls 130). Gentagne laboratorier afslørede leukocytose med et antal hvide blodlegemer på 11.9 k / cmm og neutrofiltal på 89,6 k / cmm. Patienten udviklede også akut nyreinsufficiens med BUN og kreatinin på henholdsvis 52 mg / dL og 1,53 mg / dL. Mælkesyre steg yderligere til 4,3 mmol / L. Den samlede kreatinkinase var 2249 u / L.

Patienten blev overført til intensivafdeling (ICU), intuberet og ventileret til beskyttelse af luftvejene. Nøje gennemgang af medicinske journaler fra hans assisterede opholdsfacilitet viste, at patienten havde modtaget intramuskulære injektioner af haloperidol 2,5 mg i løbet af de foregående tre uger for at hjælpe med adfærdsmæssig agitation. Den sidste dosis blev administreret på indlæggelsesdagen. I løbet af samme tidsperiode så det også ud til, at patienten havde nægtet mange af hans planlagte medicin for at inkludere carbidopa / levodopa. Patientens historie, undersøgelse og laboratoriefund foreslog stærkt en diagnose af NMS, og behandlingen blev indledt i overensstemmelse hermed. En engangsdosis af dantrolen 125 mg IV blev givet. Derudover modtog patienten understøttende plejeforanstaltninger, herunder påføring af et køletæppe og infusion af afkølet normal saltvand tilvejebragt til hyperpyreksi. Intravenøs vecuronium blev startet for svær muskelstivhed. Alle psykotrope midler blev tilbageholdt.

Neurologi anbefalede videoelektroencefalografi (VEEG) på grund af patientens anfaldshistorie. VEEG udviste ingen epileptiform aktivitet og mild uspecifik encefalopati. Neurologi anbefalede genoptagelse af carbidopa / levodopa 37,5-150 mg tre gange dagligt og carbamazepin 200 mg to gange dagligt med titrering til en slutdosis på 500 mg to gange dagligt med et mål carbamazepin-niveau på 10-12. Under hele ICU-opholdet steg patientens samlede CK-niveau nedad og faldt fra 2249 u / L til 535 u / L. BUN og kreatinin steg ned til 23 mg / dL og 0,85 mg / dL.

Da patientens tilstand forbedredes, blev han ekstruberet og overført til den generelle medicin enhed. Ved genoptagelse af carbidopa / levodopa forværredes imidlertid patientens ubehandlede psykotiske symptomer og inkluderede audiovisuelle hallucinationer og vildfarende paranoia. Han var også periodisk ophidset og sov ikke godt. Psykiatri blev hørt for anbefalinger vedrørende behandling af psykose i forbindelse med løsning af NMS. Carbamazepin og lorazepam blev anbefalet til styring af agitation, og trazodon 100 mg ved sengetid blev startet til søvn. Psykotiske symptomer og agitation fortsatte på trods af at de var på lorazepam 2 mg tre gange dagligt såvel som ved at være på en terapeutisk dosis af carbamazepin. Beslutningen blev taget om at starte quetiapin med lav dosis ved 12,5 mg ved sengetid og titreres op til 12,5 mg to gange dagligt efter fire dage, på hvilket tidspunkt patientens psykose mindskedes. Patienten blev overvåget nøje igennem for gentagelse af NMS-symptomer. Quetiapin tolereredes godt, og patienten viste forbedring i psykose, agitation, søvn og appetit. Efter X dage vendte patienten tilbage til sin baseline-mentation og blev med succes udskrevet tilbage til sin assisterede opholdsfacilitet.

3. Diskussion

Denne sag illustrerer mange af de kompleksiteter, der er involveret i diagnose og styring af NMS. Diagnostisk kan NMS være udfordrende at genkende uden et højt indeks for klinisk mistanke. Sygdommen forveksles ofte med en infektiøs tilstand såsom sepsis eller for lignende lidelser i autonom regulering, herunder serotoninsyndrom eller ondartet kataton. Der er ingen universelt aftalte kriterier for diagnosticering af NMS på grund af variable kliniske præsentationer. Det menes imidlertid, at tetrad af ændret mental status, hypertermi, muskelstivhed og autonom ustabilitet udgør sygdommens kernesymptomatologi (tabel 1). Disse symptomer skal sammen med kendt eksponering for et neuroleptisk middel give mistanke om behandling af klinikere.

Vores sag illustrerer yderligere vigtigheden af tidlig anerkendelse af NMS og behovet for straks at starte behandling for at undgå alvorlig komplikation såsom multistat organsvigt, som efterfølgende kan resultere i døden.

I vores tilfælde oplevede patienten alle fire kardinal symptomer. Han havde en positiv eksponering i form af planlagt paliperidon, et andet generations antipsykotisk middel, såvel som haloperidol, et antipsykotisk middel med høj styrke af første generation. Desuden førte vores patients afvisning af hans medicin i ugerne frem til indlæggelse til pludselig tilbagetrækning af hans carbidopa / levodopa, en dopaminagonist. Pludselig reduktion eller ophør af dopaminerge stoffer er kernen i udviklingen af NMS. Der har været flere rapporter, hvor tilbagetrækning af carbidopa / levodopa har udfældet NMS eller en NMS-lignende tilstand. I vores patients tilfælde spillede begge faktorer sandsynligvis en rolle i udviklingen af hans symptomer.

Endelig kan beslutningen om, hvornår eller om at genoptage antipsykotisk behandling for NMS-patienter, være en udfordring. Den estimerede risiko for gentagelse er ca. 30%.I betragtning af risikoen for gentagelse og den tilknyttede NMS-dødelighed, skal klinikeren og patienten nøje afveje de potentielle risici ved behandling mod de af dårligt kontrolleret psykiatrisk sygdom. Ikke desto mindre kan antipsykotiske midler genoptages sikkert efter tilstrækkelig opløsning af NMS-symptomer. Der er noget, der tyder på, at anden generations antipsykotika kan udgøre en lavere risiko, især hvis de startes ved lave doser, gradvis titreres og kombineres med intensiv patientovervågning. De er imidlertid ikke helt beskyttende, da der er tilfælde af NMS i litteraturen sekundært til behandling med quetiapin og andre andengenerations antipsykotika.

Som tidligere nævnt er litteraturen om quetiapin genudfordring efter NMS modstridende. Hatch et al. i deres tilfælde udfordrede uden held en patient, der havde udviklet NMS-symptomer sekundært til typisk antipsykotisk behandling (haloperidol og chlorpromazin). Efter opløsning af deres patients NMS-symptomer blev der indført en dosis quetiapin 25 mg to gange dagligt, hvilket resulterede i en genoverfladering af NMS. Omvendt Tripathi et al. i deres tilfælde havde en patient med diagnose af NMS, mens han var på 20 mg olanzapin dagligt. Olanzapin blev afbrudt og startet med quetiapin, som blev titreret op til 500 mg dagligt over 3 uger efter fuldstændig NMS-opløsning uden tilbagefald af symptomer.

Vores sag illustrerer vellykket genindførelse af tiltrængt antipsykotisk behandling efter remission af NMS-symptomer. Quetiapin blev introduceret forsigtigt i en lav dosis (12,5 mg) og titreredes langsomt til et gunstigt symptomrespons. Patienten blev evalueret dagligt under indlæggelse og undersøgt for tilbagevendende NMS-symptomer. Med hensyn til risikovurdering forårsagede sværhedsgraden af ubehandlede symptomer agiteret aggression og forstyrrede hans lægehjælp. Efter drøftelse af potentielle risici og fordele med sin medicinske beslutningstager var vi i stand til at indlede behandling, der heldigvis resulterede i et positivt resultat.

4. Konklusion

Denne sag fremhæver vigtigheden af tidlig anerkendelse og behandling for NMS. Derudover bidrager vores sag til litteraturen, der understøtter vellykket genindførelse af antipsykotisk terapi. Specifikt tolererede vores patient med succes quetiapin ved lav dosis efter NMS-opløsning under omhyggelig overvågning.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.