TILFØJ EMNE TIL E-POSTVARSLER

Modtag en e-mail, når nye artikler offentliggøres den

Angiv din e-mail-adresse for at modtage e-mail, når nye artikler er sendt ud.

Tilmeld

TILFØJT TIL E-POSTVARSLER

Du er tilføjet til dine underretninger. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-alarmer

Du har tilføjet dine alarmer. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-alarmer
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Tilbage til Healio

Nøglen til behandling er at fastslå etiologien for brystsmerter hos denne kvinde. Den differentielle diagnose af brystsmerter hos den gravide inkluderer gastrointestinale, muskuloskeletale, kardiovaskulære og pulmonale etiologier. Nøjagtig og rettidig behandling afhænger af en grundig historie og fysisk undersøgelse med passende diagnostisk test. Der skal lægges særlig vægt på resultaterne af den fysiske undersøgelse. For eksempel bør enhver murring, der tyder på tilstedeværelsen af valvulær sygdom eller hypertrofisk kardiomyopati, tilskynde til yderligere evaluering med et ekkokardiogram. Vi begynder med at gennemgå nogle årsager til brystsmerter i denne specielle population.

Gastroøsofageal reflukssygdom

Halsbrand er almindelig og forekommer i to tredjedele af graviditeterne. Under graviditet nedsættes den nedre esophageal sphincter tone på grund af øget tryk fra den ekspanderende livmoder samt øgede niveauer af progesteron og østrogen.1 En pålidelig historie og symptomer på halsbrand kan undgå unødvendige yderligere test og give klinikeren mulighed for at fortsætte med passende behandling af gastroøsofageal reflukssygdom. Imidlertid er brystsmerter forbundet med dyspnø, presynkope, kvalme, diaforese, anstrengelse eller ikke reagerer på antirefluxbehandling bekymrende og indikerer behovet for yderligere evaluering.

Muskuloskeletal

Costochondritis og fibromyalgi er eksempler på ikke-kardiale årsager til smerte. Costochondritis er kendetegnet ved reproducerbar ømhed i brystvæggen. Det forværres af bevægelse og dyb inspiration. Diagnosen stilles af kliniske grunde. Brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller højdosis aspirin anbefales ikke i tredje trimester på grund af risikoen for for tidlig lukning af ductus arteriosus.

Myokardieinfarkt

Myokardieinfarkt (MI) under graviditet er sjælden med en forekomst på 6 pr. 100.000. 2 Risikoen for MI øges 3 til 4 gange under graviditet sammenlignet med ikke-gravide kvinder. 73 procent af tilfældene med akut MI opstod under graviditet, mens 27% opstod i postpartumperioden. 2 Andre mulige årsager til akut MI inkluderer koronararteriedissektion, trombose og koronar vasospasme. Spontan koronararterie dissektion er mere almindelig i den tidlige postpartum periode. Det er blevet postuleret, at øgede niveauer af progesteron fører til svækkelse af intima- og medielagene og spiller en rolle i patofysiologien ved dissektion.3 Elektrokardiogrammet (EKG) og hjertebiomarkører hjælper med diagnosen MI. Ekkokardiografi identificerer abnormiteter i vægbevægelse, som hjælper med at styre yderligere styring.

Behandlingen af MI hos den gravide patient svarer til den ikke-gravide kvinde med specifikke yderligere overvejelser. På grund af sin store molekylære størrelse er heparin sikkert at bruge under MI under graviditet, da det ikke krydser moderkagen. Hvis koronar angiografi er tilgængelig, anbefales ikke trombolytisk behandling som førstelinjeterapi. Selvom det kan være livreddende, især når PCI ikke er tilgængelig, inkluderer komplikationer moderblødning, for tidlig fødsel og abruptio placentae. Derudover er graviditet en relativ kontraindikation til brug af fibrinolytisk terapi og kan udvide dissektionsklappen i en koronær dissektion.2 PCI foretrækkes til ST-elevation MI (STEMI), da koronar angiografi også kan diagnosticere koronar dissektion. Medicinsk behandling med anvendelse af betablokkere, lavdosis aspirin og nitrater er passende til en MI.4 Anvendelsen af statiner, angiotensinkonverterende enzym (ACE) -hæmmere og angiotensinreceptorblokkere er dog kontraindiceret under graviditet (tabel 1). En konservativ strategi bestående af medicinsk terapi anbefales til stabil ikke-ST-elevation MI (NSTEMI) snarere end en tidlig invasiv strategi.Fosterovervågning er indiceret under den akutte sygdom.5

Succesfuld koronar revaskularisering er rapporteret under graviditet. Under koronarangiografi reducerer abdominal afskærmning ved hjælp af en radial tilgang og kortere fluoroskopitider strålingseksponering for fosteret. Bare metalstenter foretrækkes, da sikkerheden ved lægemiddeleluerende stenter er ukendt. Derudover øger dobbelt antiblodpladebehandling risikoen for blødning i peripartum-perioden. I øjeblikket er data vedrørende koronar bypass-transplantation fortsat begrænsede.

FDA Graviditet Risikoklassificering
A — Kontrollerede undersøgelser hos gravide kvinder viser ikke en risiko for fosteret i første trimester uden tegn på risiko i senere trimestre
B — Ingen tegn på risiko hos mennesker
C — Dyrestudier har vist skadelige virkninger på fosteret, men ingen kontrollerede studier på gravide kvinder; eller ingen dyre- eller velkontrollerede undersøgelser er tilgængelige
D — Undersøgelser har vist en risiko for fosteret. Fordelene kan imidlertid opveje de potentielle risici
X — Kontraindiceret under graviditet eller kvinder, der kan blive gravid

Lungemboli

Lungemboli (PE) skal overvejes hos den gravide patient. med brystsmerter og dyspnø. Graviditet er en protrombotisk tilstand med alle træk ved Virchows triade (venøs stasis, endotelskade og hyperkoagulerbarhed). Det er forbundet med øgede niveauer af koagulationsfaktorer I, II, VII, VIII, IX, X og et fald i protein S. Hos kvinder med en høj klinisk mistanke om en PE (dvs. brystsmerter og ødem eller ømhed i underekstremiteterne) , er det rimeligt at begynde med Doppler-ultralyd i underekstremiteterne. Hvis det er positivt, kan antikoagulation startes. Hvis både røntgenundersøgelser på brystet og Doppler er negative, er ventilation / perfusion scan (V / Q) passende. Hvis V / Q-scanningen er ubestemt, eller CXR er unormal, skal der udføres computertomografi (CT) angiogram (med abdominal afskærmning) for at udelukke en PE. Patienter skal behandles med lavmolekylær vægt eller ikke-fraktioneret heparin, når en PE er diagnosticeret. Warfarin bør ikke anvendes i første trimester på grund af dets teratogenicitet. Antikoagulation anbefales i en periode på 3 måneder, da graviditet betragtes som en reversibel risikofaktor. Imidlertid kan en længere periode eller ubestemt behandling anbefales, afhængigt af andre tromboemboliske risikofaktorer.4

Pulmonal hypertension

Alvorlig pulmonal hypertension (PHTN) kan også forårsage brystsmerter og forekommer normalt i tilknytning til dyspnø. De normale fysiologiske ændringer af graviditeten tolereres ikke godt i denne patientpopulation, og symptomerne forværres ofte i andet og tredje trimester. Alvorlig PHTN er forbundet med 30% til 50% mødredødelighed og øget føtal risiko. Som et resultat betragtes det som en kontraindikation for graviditet. Der er ingen enighed om behandling af pulmonal hypertension under graviditet. De specifikke styringsmuligheder overstiger omfanget af dette kliniske resumé og kræver en input fra en pulmonolog, kardiolog og fødselslæge.

Aortadissektion

Under graviditeten bidrager flere hæmodynamiske og hormonelle ændringer til histologiske ændringer i aorta, hvilket kan øge risikoen for aortadissektion. Dissektion forekommer oftest i tredje trimester eller tidligt efter fødslen og bør derfor overvejes i den passende kliniske indstilling. Risikofaktorer for aortadissektion inkluderer hypertension, bindevævssygdom (inklusive Marfans syndrom), graviditet, traumer, medfødte aorta anomalier (bicuspid aortaklaff eller coarctation) og aortitis. Et transesophageal ekkokardiogram eller CT-scanning med abdominal afskærmning er passende til diagnosticering af aortadissektion. Dette er vigtigt, da behandling med heparin er indiceret med akut MI, men kan være katastrofal hos kvinden med aortadissektion. Aortadissektion er en medicinsk nødsituation og kræver øjeblikkelig behandling og konsultation med en kardiolog og en kardiotorakskirurg.

Diagnostiske værktøjer til vurdering af gravide patienter med brystsmerter9

Hos de fleste gravide kvinder er 12-afledt elektrokardiogram (EKG) er normalt. Der kan dog være variation i ST-segmentet og T-bølgen under graviditet og under induktion af anæstesi. 6,7 EKG’er kan efterligne venstre ventrikelhypertrofi eller afvigelse i venstre akse. Derfor skal EKG fortolkes med kliniske symptomer i tankerne.

Det transthorakiske ekkokardiogram (TTE) er vigtigt i evalueringen af en gravid patient med brystsmerter. TTE udgør ingen strålingseksponering for moderen eller fosteret. Det giver værdifuld ikke-invasiv information om hæmodynamik og hjertestruktur og funktion. Valvular stenose eller regurgitation, medfødte hjertefejl (atriale eller ventrikulære septumdefekter) og aortarot sygdom kan diagnosticeres ved hjælp af ekkokardiografi.

Motionstestning er passende til evaluering af iskæmi hos gravide kvinder. Stress ekkokardiografi ved hjælp af cyklus ergometri eller løbebånd gang er den valgte test. En submaximal stresstest for at nå 70% af aldersbestemt maksimal hjerterytme med føtal overvågning anbefales. Maksimal træning bør undgås, da føtal bradykardi er rapporteret.8

Stråling er en bekymring hos gravide kvinder, der har brug for yderligere diagnostisk test. Der skal gøres en indsats for at minimere eksponering af fosteret ved hjælp af abdominal afskærmning. Når dyspnø, ødem og ortopné er til stede, er en røntgenfoto af brystet indiceret, hvis der er mistanke om kongestiv hjertesvigt. CT kan være nødvendigt med en høj klinisk mistanke om lungeemboli, en forhøjet D-dimer, men normal duplex i nedre ekstremiteter. Radionuklidstresstest bør undgås, især under organogenese, på grund af strålingsrisici for det udviklende foster.

Resumé

Den differentierede diagnose af brystsmerter hos den gravide er bred, og nøglen til nøjagtig diagnose og behandling begynder med en fokuseret historie og fysisk undersøgelse. Dette styrer passende test, minimerer unødvendig stråling og undgår manglende livstruende kliniske syndromer. Den gravide patient kan have en række godartede til alvorlige kliniske tilstande, og passende diagnostiske tests er en del af evalueringen.

1. Richter JE. Gastroøsofageal reflukssygdom under graviditet. Gastroenterol Clin Nord Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Akut myokardieinfarkt forbundet med graviditet. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171-180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venøs tromboemboli, trombofili, antitrombotisk terapi og graviditet: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8. udgave). Bryst. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Pediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Retningslinjer for håndtering af hjerte-kar-sygdomme under graviditet. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Elektrokardiografiske ændringer i graviditeten. Er J af kardiologi. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. Effekten af graviditet på frontplanets akse. J Elektrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Fosterets pulsrespons på moderens anstrengelse. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.