Definition / beskrivelse

Calcific tendinopathy, or ” calciumhydroxyapatitkrystalaflejringssygdom “, refererer til aflejring af calcium – overvejende hydroxyapatit – i en sene, oftest i rotatormanchetten. Det kan være sekundært til et lokalt fald i iltspænding, hvilket resulterer i fibroartilaginøs metaplasi og resulterende forkalkning. br>

Epidemiologi / etiologi

Etiologi er stadig uklar.

Mulige årsager:

• Hypovaskularisering, men er fjernet fra både dårligt og godt vaskulariserede væv.
• Kompression
• Metaboliske faktorer
• Mesodermale defekter
• Lokale degenerative og proliferative ændringer

Usandsynlige årsager:

• Infektion og traume
• Blod- eller urinkemi

Calcific tendinopati forekommer hos 2,5% –7,5% af sunde skuldre hos voksne og 39-62% af dem, der ses i medicinske centre for skulderpine. Det ses hyppigere hos kvinder (70% af tilfældene) og hyppigst i det 5. årti af livet, men er set hos en 3-årig og en 72-årig. Højre skulder er hyppigere påvirket, men der er intet bevis, der understøtter disponerende faktorer.

Almindelige placeringer:

Konsistensen af calciumaflejringen (set via billeddannelse) synes at være korreleret med smertegraden, ikke størrelsen.

Karakteristika / klinisk præsentation

Klinisk præsentation varierer.

Calcific tendinopati er en selvbegrænsende tilstand. Symptomerne kan vare flere dage eller blive kroniske; der er ingen klar forudsigelse af sygdomsforløb. Den tid, der kræves for at symptomerne forsvinder, er typisk for lang til patientens QoL.

Den typiske kliniske manifestation er en subakut, lavgradig skulderpine, der øges om natten (50% af patienterne) med begrænset bevægelsesområde.

Stages
Stage Name	Præsentation
Kronisk (tavs) fase	Tilstedeværelsen af den kalkholdige aflejring er asymptomatisk og kan være sådan i årevis.
Akut smertefuld fase	Alvorlig smerte, handicap og ofte natlig ubehag.
Mekanisk fase	Senehindring er et fremtrædende fund Smerter af mindre alvorlig karakter end den akutte fase

Differentiel diagnose

Patologier, der ligner skulderens kendelige tendinopati:

• Subdeltoid bursitis
• Subacromial Impingement
• Rotator Cuff Tears
• Selvklæbende kapsulitis
• Gigt

Resultatmål

Resultatmål for at spore behandlingseffektivitet:

• VAS Smerteskala
• UCLA Shoulder Rating Scale
• DASH Outcome Measure
• Radiologi / MR-ændringer

Billeder:

Undersøgelse

Da Calcific tendinopati er en blødt vævsskade, der kun kan diagnosticeres endeligt via billeddannelse, er det vigtigt at udelukke andre skulderpatologier. Det anbefales, at de indledende billeder inkluderer anteroposterior visning i neutral, intern og ekstern rotation. Billeddannelse vil give et endeligt bevis for kalkificerende ophobning gennem hvad der synes at være “knoglesporer”. Et ultralydsbillede af området tilrådes også, da dette vil udelukke eller udelukke i enhver differentiel diagnose af blødt vævsskader såsom en rotatormanchet rive. 20-46,4% af alle tilfælde er bilaterale, så alle billeder og undersøgelser skal udføres bilateralt. Kun 35% af tilfældene er symptomatiske, så bilateral billeddannelse og undersøgelse kan opdage forkalkede aflejringer i en asymptomatisk skulder, hvis den ene side allerede oplever calcific tendinitis. Dette kan hjælpe med at styre behandlingen og mindske mulige patientudgifter og fremtidige besøg.

Da billeddannelse er den eneste måde at diagnosticere calcific tendinopati på, vil fysiske undersøgelser søge at udelukke en tilstandsratar end at regere i en tilstand. Flere systemiske sygdomme er forbundet med en øget risiko for forkalkning, såsom gigt, hyperkalcæmi af enhver årsag og forskellige reumatiske sygdomme.

• Observationskontrol bilateralt for hævelse, atrofi eller skulderbevægelse, der indikerer kompensation for nedsat humoral bevægelse.

• Palpation-opmærksom på enhver hævelse, temperaturforskel, punkt ømhed. Mest specifikt er supraspinatus senen, da den er den mest berørte. Infraspinatus, teres minor, subscapularis og biceps sener er også involveret og følger i forekomst i den førnævnte rækkefølge.

• Neuro- og livmoderhalsskærm kan angives som N & T, eller der kan være udstrålende smerter.

• AROM- og PROM-smerter og nedsatte intervaller kan være til stede i ethvert eller alle planer (afhængigt af involverede sener). Overhold slutfornemmelsen, kan være tom 2˚ for smerte.

• MMT’er-kan demonstrere fald fra kontralateral side eller være begrænset af smerte.

Medicinsk ledelse

De fleste nuværende medicinske behandlingsmetoder til forkalkning af tendinopati involverer fjernelse eller nedskæring af calcium (er). Dette opnås normalt ved excision eller kirurgi eller ved at forsøge at aktivere kroppens naturlige calciumresorptionsprocesser. Første liniebehandlinger, især på primærplejekontorer, er ofte ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller muligvis lokale steroidinjektioner. Disse behandlinger udføres med det formål at mindske smerte og betændelse, men der er kun få tegn på, at de fremmer resorption af calciumaflejringerne. Faktisk mener nogle forskere, at steroidlægemidler faktisk kan hæmme resorptionsprocessen.

Nålsugning af medium til stor (> 1,5 cm) calciumaflejringer administreres let i ambulant indstilling og har beviser for positive resultater op til 2 år efter behandling. Proceduren udføres under lokalbedøvelse med ultralydvejledning. To nåle gennemtrænger aflejringen; en til at evakuere det tandpasta-lignende calcium og en til at skylle skallen med saltvand. Bevis viser, at denne proces er mest effektiv, når sygdommen er i den akutte fase, og calcium i aflejringen er viskøs nok til at blive opsuget af en stor nål. Når først det er gået til det kroniske stadium, er calcium i aflejringen for solid i konsistens til at blive aspireret, hvilket derved begrænser effektiviteten af behandlingen.

Arthroskopisk excision af afsætningen hævdes af nogle for at være den bedste behandlingsmulighed for patienter i det kroniske stadium af forkalkende tendinopati. Denne procedure har en fordel i forhold til nålens aspiration, idet den kan fjerne hærdede aflejringer, der ikke kan trækkes gennem en nåleboring. Udførelse af enhver kirurgisk procedure lokalt til den berørte sene, som enhver akut skade, vil stimulere kroppens calciumresorptions system, hvilket vil hjælpe med at befri senen for yderligere aflejringer efter operationen. Der er i øjeblikket debat blandt kirurger om akromioplastik under procedurer for deponering excision. Nogle mener, at symptomer forårsaget af calcific tendinopati er uafhængige af rotatormanchetpåvirkning, og proceduren behøver derfor ikke udføres, hvis der ikke observeres en type III-acromion. Andre har vist, at selv med små diffuse aflejringer lindres smerter ikke alene ved excision, og lindring kommer kun efter efterfølgende akromioplastik.

Fysioterapistyring

Der er beviser, der understøtter brugen af ekstrakorporal shock wave-terapi (ESWT) som en potentielt effektiv behandling af calcific tendinopati. Modaliteten administrerer højfrekvente lydbølger til det berørte område med det formål at bryde forkalkningen. Forskere hævder, at dette vil få kroppen til at aktivere eller øge kroppens calciumresorptionssystem og fjerne aflejringen. Afhængigt af den anvendte hyppighed kan behandlingen være smertefuld, men forskning viser, at modaliteten er mest effektiv ved den højeste frekvens, som patienten kan tåle. ESWT er et potentielt alternativ til operation med god mellemlang effektivitet og minimale bivirkninger. Men ECSW er ikke fri for komplikationer, der omfattede forbigående knoglemarvsødem og endog rapporterede tilfælde af humoral hovednekrose.

De fleste forfattere rapporterer symptomatisk forbedring på kort sigt, men langsigtede positive resultater (sidste år) har ikke blevet endeligt demonstreret i forskning.

Radial shock wave therapy (RSWT) er en anden modalitet, der er blevet brugt til behandling af calcific tendinopati. RSWT svarer til ESWT, idet det ikke kræver punktering af huden til behandling. Mens det har vist sig, at RSWT mindsker smerte og demonstrerer mindst delvis deponeringsresorption hos alle forsøgspersoner, er der ikke påvist langsigtede positive resultater (sidste 6 måneder).

Stødbølgebehandling øger skulderfunktionen, reducerer smerte og er effektiv til opløsning af forkalkninger. Disse resultater blev opretholdt i løbet af de følgende 6 måneder.

Både ultralyd og pulserende elektromagnetisk feltterapi resulterede i forbedring sammenlignet med placebo i smerter ved calcific tendinitis.

Patienter, der præsenterer med tidligere diagnosticeret forkalkende tendinopati, kan have haft medicinsk behandling før PT.Der findes begrænset forskning, der viser gode resultater på kort og lang sigt ved hjælp af en værdiforringelsesbaseret tilgang efter medicinsk behandling (aspiration eller excision). Disse PT-behandlinger svarede til behandling af klæbende kapselitis eller rotatormanchetpåvirkning, herunder PROM / AAROM / AROM, kapselstrækning og isometrisk aktivering af den berørte rotatormanchetmuskulatur. Grad II-IV glenohumerale anterior-posterior og kaudale glider bør også anvendes, når der findes gældende begrænsninger.

Nøgleforskning

Lam et al 2006 er en kortfattet dokumentationsoversigt, der omfatter det meste af forskning omkring diagnose og medicinsk behandling af forkalkende tendinopati. Artiklen skitserer indikationer og kontraindikationer af populære behandlingsmetoder og giver en grundig forklaring af hver procedure. Der er også nyttige røntgenbilleder af forskellige typer og stadier af patologien.

Tjener & Hasz 1998 er en casestudie, der giver en kortfattet forklaring på patologi, som det gælder for fysioterapipraksis. Det skitserer klassificering af stadier af calcific tendinopati baseret på smerte og fysiske undersøgelsesresultater og fremhæver også, hvordan kombinationen af ortopædisk og fysioterapistyring kan fremskynde helingsprocessen.

Klinisk bundlinje

Calcific tendinopati er en forholdsvis almindelig sygdom med en forekomst mellem 2,7 og 7,5%, og et mindretal af tilfældene er symptomatiske3. Dens ukendte etiologi og indvirkning på livskvalitet og funktion er kun to grunde til, at det kræver yderligere forskning. En grundig fysisk undersøgelse og patienthistorisk gennemgang kan kun hjælpe med at skelne den fra andre patologier med en lignende præsentation, da billeddannelse er den eneste endelige diagnose. Da tilstanden ofte vil forekomme som en række andre patologier, kan behandling af forkalkende tendinopati med traditionel terapi, baseret på en forkert hypotetiseret patologi, resultere i ringe eller ingen forbedring af symptomerne. Hvis denne situation opstår i klinikken, skal billedbehandling beordres til at udelukke forkalkende tendinopati. Nuværende bedste bevis tyder på, at shockwave-terapi har fordele ved genabsorption af den calcific depositum. Nedskrivningsbaseret terapi menes stadig at være den største fordel ved at øge blodgennemstrømningen for at give kroppens naturlige reabsorptive processer mulighed for at arbejde.