“Resultatstrategi for mennesker med kronisk obstruktiv lungesygdom og astma” blev lanceret i juli 2011 af Department of Health, med det overordnede mål om at skabe forbedringer i patienternes resultater.1 Når det er implementeret, forventes det at hjælpe folk med at undgå lungesygdomme og føre længere og sundere liv. Strategien anerkender samfundsapotekets rolle i at støtte ledelsen af mennesker med luftvejssygdomme gennem medicin bruger anmeldelser og nye apotekstjenester.

Derudover indførelsen af nationale målgrupper for MUR’er i England, under ændringer til NHS Community Pharmacy Contractual Framework, sigter mod at sikre, at tjenesten leveres til dem, der får størst gavn. En af målgrupperne er patienter med astma eller KOL.2 Begge sygdomme har stor indflydelse på UK med hensyn til dødelighed og sygelighed3 og formålet med MUR’er med disse patienter er at støtte dem til at tage deres medicin som tilsigtet, øge deres engagement i deres tilstand og medicin og fremme en sund livsstil, især stoppe med at ryge.

Potentiale og rækkevidde

Astma og KOL er de mest almindelige luftvejssygdomme set i Storbritannien.1 I England ligger tallene for astma i intervallet mellem tre millioner og 5,4 millioner, og det er anslås, at omkring 835.000 mennesker er registreret hos NHS som har KOL (dvs. for det meste alvorlig sygdom – mange er udiagnosticerede) .1 Det rapporteres, at i gennemsnit har ethvert samfundsapotek over 500 patienter med enten en diagnose af astma eller KOL.4

Der er både ligheder og forskelle mellem astma og KOL. Det er ikke altid let at skelne mellem dem (se senere), men den forkerte diagnose og upassende behandling vil resultere i, at patienter ikke får den pleje, de har brug for. At forstå de vigtigste forskelle og ligheder er kritisk for at gennemgå relaterede lægemidler, give korrekt rådgivning og have en effektiv diskussion.

Begge tilstande er kendetegnet ved forskellige grader af luftstrømsbegrænsning, slim og betændelse, og patienter har ofte symptomer på hoste og hvæsen. De adskiller sig imidlertid med hensyn til deres patofysiologi, kliniske præsentation, lungefunktionsmålinger og lægemiddelhåndtering.

Nøglepunkter

• Første linje vedligeholdelsesbehandling ved astma er inhalerede kortikosteroider. . Ved KOL er bronkodilatatorer førstelinje.
• I astma inkluderer overholdelsesproblemer opfattet mangel på effektivitet og tilstandens intermitterende natur. I KOL-overholdelsesproblemer kan det dreje sig mere om fysisk handicap.
• En skelnen mellem de to sygdomme kan være vanskelig i praksis, men det at bede patienterne om deres diagnose og være klar over forskellene hjælper med at forbedre resultaterne

Forskellig patofysiologi

Selvom astma og KOL begge er kroniske inflammatoriske lungesygdomme, er måske den vigtigste forskel mellem dem betændelsens natur. Ved astma er betændelse hovedsageligt forårsaget af eosinofiler, hvorimod i KOL er neutrofiler involveret.5 Dette er en vigtig skelnen, fordi betændelsens natur påvirker responsen på farmakologiske midler: kortikosteroider er effektive mod eosinofil inflammation, men stort set ineffektive mod neutrofil inflammation. / p>

Det er dog vigtigt at bemærke, at i forværringer af KOL og astma bliver betændelsesmønstrene ens. Ved forværringer af astma udløst af vira kan der være stigninger i antallet af neutrofiler ud over spredning af eosinofiler. Og i KOL-forværringer kan der være en stigning i antallet af eosinofile.5 Dette hjælper med at forklare ordinationen af kortikosteroider til KOL-patienter for at klare en akut forværring eller hyppige forværringer.6

Ved astma resulterer luftvejsobstruktion fra indsnævring af glat bronkial muskel, luftvejsreaktivitet over for allergener og betændelse ledsaget af øgede eosinofiler og aktiverede T-celler. Ved KOL er luftvejens glatte muskler normalt ikke indsnævret, og obstruktion er hovedsageligt forbundet med slimhypersekretion og slimhindeinfiltration af inflammatoriske celler, hvilket fører til celleskader og tab af alveolær struktur. Desuden interfererer den cellulære destruktion og strukturelle ændringer forbundet med KOL iltning og lungecirkulation.

Forskellige præsentationer

Den klassiske indledende kliniske præsentation af astma er en ung patient med tilbagevendende, intermitterende episoder hvæsende vejrtrækning og hoste, der kan ledsages af stramning af brystet eller åndenød.Hvæsende vejrtrækning ved udånding er det klassiske symptom, men nogle patienter har hovedsagelig hoste, især om natten.

Astma er oftest forbundet med debut i barndommen og er almindelig hos dem med en familiehistorie af atopi eller astma . Symptomer stiger typisk ved eksponering for allergener og udløsere, såsom pollen, støvmider og skæl fra dyr. I nogle tilfælde forsvinder astmasymptomer efter barndommen.7

I modsætning hertil er KOL næsten ukendt hos børn og sjælden hos voksne under 40 år.7 Den klassiske præsentation er en ældre nuværende eller tidligere ryger med gradvist forværret åndenød og mulig hoste og slimproduktion ledsaget af faldende fysisk aktivitet (antages ofte at være et tegn på ældning). KOL er næsten altid forbundet med en lang historie med rygning, mens astma forekommer hos ikke-rygere såvel som rygere.

Daglige symptomer er kun til stede hos 27 procent af personer med astma, mens der ved KOL er symptomer mere sandsynligt at være konstant.8

Målinger af lungefunktioner

Astma og KOL mistænkes begge, hvis en person rapporterer karakteristiske symptomer. Diagnose kræver lungefunktionstest.

Selvom begge sygdomme er obstruktive, er den luftvejsobstruktion hos den klassiske patient med astma reversibel enten spontant eller under behandling, mens obstruktion i KOL stort set er irreversibel.

Astmapatienter kan ofte have symptomer, når de har næsten normal lungefunktion. De fleste patienter med KOL bliver ikke symptomatiske eller opmærksomme på svækkelse, før FEV1 (tvungen ekspirationsvolumen på et sekund) er faldet til ca. 50 procent af den forudsagte værdi.

Patienter med astma oplever normalt ikke lunge funktionsforringelse, hvis de fortsætter med at bruge deres inhalerede kortikosteroider, mens patienter med KOL fortsat mister lungefunktion på trods af medicin.

Modsat ordineringsmetoder

Førstelinjens vedligeholdelsesbehandling for de fleste patienter med astma er et inhaleret kortikosteroid; for at forhindre symptomer ved at minimere betændelse. Terapi bør titreres op eller ned baseret på vurdering af kontrol. Kortvirkende bronchodilatatorer, såsom salbutamol, er nødvendige for at behandle symptomer efter behov, og patienter med god astmakontrol bør sjældent have brug for deres kortvirkende bronchodilator. For patienter, hvis astma ikke er godt kontrolleret ved inhaleret steroidbehandling alene, kan tilføjelse af en langtidsvirkende beta2-agonist overvejes.

For KOL er fremgangsmåden modsat. Bronkodilatatorer er første linie vedligeholdelsesbehandling for KOL og er grundlæggende i håndteringen af sygdomssymptomerne. Inhalerede kortisteroider er ikke førstelinjebehandling og er forbeholdt brug i kombination med en langtidsvirkende beta2-agonist hos patienter med svær til meget svær KOL, og som har hyppige forværringer.

Desuden i KOL-terapi , terapi til inhalation af kortisteroider titreres ikke på basis af kontrol, men snarere på forværringshastigheder – det kan seponeres, hvis der ikke er nogen reduktion i forværringshastigheder. Det er derfor vigtigt for farmaceuter at fastslå, hvad patienter er blevet diagnosticeret med.

Andre strategier

Ikke-lægemiddelkomponenten til behandling af astma eller KOL er, hvor lighederne ligger. De involverer livsstilsændringer, såsom rygestop, diæt (dvs. god ernæring og vægttab eller gevinst afhængigt af omstændighederne) og motion.

Behandling af sameksisterende tilstande er afgørende for begge lidelser for at differentiere symptomer og for at sikre, at der gives passende behandling.

Patientuddannelse spiller også en nøglerolle i optimering af overholdelse og overholdelse af livsstilstilpasning og farmakologisk terapi.

Resumé

Sikring af korrekt ordination er et område, hvor farmaceuter kan bruge deres ekspertise og færdigheder, men de skal huske på, at forskellen mellem de to sygdomme, især hos ældre, desværre i klinisk praksis kan være vanskelig.

Derudover kan patienter med langvarig eller svær astma – især dem, der ikke har haft tilstrækkelig kontrol med deres underliggende betændelse – have kronisk irreversibel luftstrømningsobstruktion med nedsat fast lungefunktion sekundært til re modellering i luftvejene. Dette gør diagnosen af astma undertiden udfordrende, og disse patienter kan blive fejlagtigt mærket som KOL-patienter. Desuden kan 10 procent af patienterne med COPD-obstruktion vendes med en bronchodilator, og deres luftveje opfører sig som hos astmapatienter og reagerer på inhalerede kortikosteroider.

Det skal også huskes, at KOL og astma kan forekomme. sammen – dem med astma, der ryger, vil sandsynligvis udvikle KOL.

Selvom astma og KOL har mange ligheder, er fokus for behandlingen af disse to sygdomme og de forventede resultater forskellige.Større klarhed om disse forskelle vil bidrage til forbedrede resultater for disse patienter. Panelet opsummerer nøglighederne og forskellene mellem de to sygdomme.

Anna C. Murphy er konsulent respiratorisk farmaceut ved University Hospitals of Leicester NHS Trust

1. Department of Health. En udfaldsstrategi for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og astma i England. Juli 2011.

4. Colin-Thome D. Langsigtede forhold: integrering af samfundets apotek. Resumé. London. Royal Pharmaceutical Society og Webstar Health 2006.

5. Barnes P. Ligheder og forskelle i inflammatoriske mekanismer for astma og KOL. Træk vejret 2011; 7 (3): 229–38.

6. Nationalt samarbejdscenter for kroniske tilstande. Nationale kliniske retningslinjer for håndtering af kronisk obstruktiv lungesygdom hos voksne i primær og sekundær pleje. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1–232.

7. British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Britisk retningslinje for behandling af astma: en national klinisk retningslinje. 2011.

8. Globalt initiativ for astma. Global strategi for astmahåndtering og forebyggelse. Opdateret 2010. www.ginasthma.org.