Abstrakt

Kolonperforering er en usædvanlig, men alvorlig komplikation af koloskopi. Det kan forekomme enten som intraperitoneal eller ekstraperitoneal perforering eller i kombination. Størstedelen af perforeringer i tyktarm er intraperitoneal, hvilket får luft og intrakolonisk indhold til at lække ind i det peritoneale rum. Sjældent kan kolonperforering være ekstraperitoneal, hvilket fører til luftens passage i det retroperitoneale rum, der forårsager pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax og subkutant emfysem. En litteraturanmeldelse afslørede, at der findes 31 tilfælde af perperation ekstraperitoneal, hvoraf 20 tilfælde også rapporterede samtidig intraperitoneal perforering. Vi rapporterer tilfældet med en ung kvinde med en historie med colitis ulcerosa, der udviklede kombineret intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering efter koloskopi. Vi rapporterer også varigheden af symptomer, kliniske træk, billeddannelsesresultater, lækagested og behandling administreret i tidligere rapporterede tilfælde af ekstraperitoneal colonperforering.

© 2017 Forfatter (e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Introduktion

Koloskopi er en almindeligt udført procedure til diagnose og behandling af en lang række tilstande og symptomer og til screening og overvågning af kolorektal neoplasi. Kolonperforering forekommer i 0,03-0,8% af koloskopier og er den mest frygtede komplikation med en dødelighed så høj som 25%. Det kan skyldes mekaniske kræfter mod tarmvæggen, barotrauma eller som et direkte resultat af terapeutiske procedurer. Kolonperforering kan forekomme som enten intraperitoneal eller ekstraperitoneal perforering eller i kombination. Størstedelen af perforeringer i tyktarm er intraperitoneal, hvilket får luft og intrakolonisk indhold til at lække ind i det peritoneale rum. Dette manifesterer sig som vedvarende mavesmerter og mavesmerter, der senere udvikler sig til peritonitis. En almindelig røntgenfoto kan demonstrere fri luft under membranen.

Sjældent kan perforering i tyktarmen være ekstraperitoneal, hvilket fører til luftens passage i det retroperitoneale rum, som derefter diffunderer langs de fasciale planer og store kar, der forårsager pneumoretroperitoneum pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax og subkutant emfysem. Sådanne patienter kan have atypisk præsentation, herunder subkutan crepitus, hævelse af nakken, smerter i brystet og åndenød efter koloskopi. Kombinationen af intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering er også rapporteret. En litteraturanmeldelse afslørede, at der findes 31 tilfælde af perperation ekstraperitoneal, hvoraf 20 tilfælde også rapporterede samtidig intraperitoneal perforering. Vi rapporterer sagen om en ung kvinde med en historie med ulcerøs colitis (UC), der udviklede kombineret intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering efter koloskopi. Vi rapporterer også varigheden af symptomer, kliniske træk, billeddannelsesresultater, lækagested og behandling administreret i tidligere rapporterede tilfælde af perperation af ekstraperitoneal colon.

Præsentation af sagen

A 41 -årig kaukasisk kvinde med UC-historie på vedolizumab præsenteret med klager over 7-10 daglige episoder med vandig diarré i 2 dage forbundet med krampe, intermitterende smerter i underlivet og subjektiv feber uden kulderystelser. Hun nægtede enhver nylig indlæggelse, eksponering af antibiotika, rejser eller sygekontakt. Hun syntes kakektisk med et kropsmasseindeks på 18,7 og rapporterede et vægttab på 15 pund i løbet af de sidste 2 måneder. Efter undersøgelse havde hun en temperatur på 100,4 ° F, et blodtryk på 110/78 mm Hg og en hjertefrekvens på 105 / min, og abdominal undersøgelse afslørede hyperaktive tarmlyde, diffus ømhed uden afskærmning, stivhed eller rebound ømhed. Bemærkelsesværdige laboratorieabnormiteter inkluderede erytrocytsedimenteringshastighed på 43 mm / t, antal hvide blodlegemer på 12,6 × 109 / L, hæmoglobin på 10,8 g / dL og albumin på 2,6 g / dL. Afføring Clostridium difficile PCR og æg / parasitter var negativ. Computeriseret tomografi (CT) -scanning af underlivet viste diffus colitis med en tværgående tyktarmsdiameter på 2,4 cm og højersidet pyelonefritis. I betragtning af hendes kliniske træk og tegn på colitis ved billeddannelse blev hun anset for at have en forværring af UC og blev startet med intravenøs (IV) normal saltvand, IV methylprednisolon og IV ciprofloxacin / metronidazol til pyelonephritis. Hun rapporterede en betydelig forbedring af sine symptomer med opløsningen af diarré og mavesmerter i løbet af de næste par dage. Hendes livskvalitet var dårlig på grund af flere forværringer af UC ved manglende overholdelse af medicin; derfor var der planlagt kirurgisk indgreb.Koloskopi blev udført på dag 7 af indlæggelsen. Koloskopet blev ført gennem anus under direkte visualisering og blev let ført frem til det tværgående tyktarm. Omfanget blev trukket tilbage, og slimhinden blev omhyggeligt undersøgt, hvilket afslørede mild colitis i den distale tværgående tyktarm, mens den nedadgående tyktarm og sigmoidtarmen viste alvorlig coloninflammation. Slimhinden syntes brostensbelagt, ødematøs, erytematøs og sårdannet. Biopsier blev opnået fra sigmoide tyktarm og faldende tyktarm. Kvaliteten af præparatet var god, og patienten tolererede proceduren godt. Histologi var i overensstemmelse med UC.

Den følgende dag blev hun bemærket, at hun havde subkutan emfysem i brystvæggen. CT i brystet, underlivet og bækkenet afslørede stort pneumoperitoneum, pneumomediastinum og pneumopericardium med luftsporing helt op i nakken (fig. 1, fig. 2). Patienten forblev asymptomatisk. Hun havde en udforskende laparotomi, viste sig at have tværgående kolonperforering og gennemgik subtotal kolektomi med end ileostomi. Patienten havde et ukompliceret postoperativt forløb og blev udskrevet hjem i stabil tilstand.

Diskussion

Perforeringshastigheden i diagnostisk koloskopi varierer fra 0,03 til 0,8%, og i terapeutisk koloskopi varierer den fra 0,15 til 3 %. I de fleste tilfælde er perforeringen efter en koloskopi intraperitoneal, og kun få tilfælde, der rapporterer ekstraperitoneal perforering, findes i litteraturen (tabel 1).

Mekanisme for ekstraperitoneal luftlækage

Ved ekstraperitoneal perforering kan ekstraluminal luft nå de forskellige kropsrum i nakke og bryst. Maunder et al. beskrevet ruten for ekstraperitoneal gas. Blødt vævsrummet i nakke, thorax og mave indeholder 4 regioner: (1) det subkutane væv, (2) prævertebralt væv, (3) visceralt rum og (4) previsceralt rum. Disse rum er forbundet langs nakke, bryst og mave. Luft lækket ind i et af disse rum kan passere ind i andre langs fasciale planer og store kar, der til sidst når nakken og perikardial-, mediastinal- og pleurarummet.

Procedureegenskaber

Iatrogene koloskopiske perforeringer kan skyldes diagnostiske og terapeutiske procedurer. Diagnostisk perforering er resultatet af mekanisk forstyrrelse af tyktarmsvæggen induceret direkte af endoskopets spids eller ved betydelig strækning af tarmen, især når der dannes sløjfer eller endoskopet fremføres ved hjælp af slide-by-teknikken. Terapeutiske perforeringer kan induceres ved enhver intervention, der involverer dilatation eller elektrokoagulation, inklusive behandling af arteriovenøse misdannelser og, mest almindeligt, polypektomi. Ud af 32 tilfælde af ekstraperitoneal perforering (tabel 1) forekom 19 perforeringer (59%) efter diagnostisk koloskopi, og der blev opnået biopsier i 7 af dem. Tretten perforeringer (40%) var resultatet af koloskopi, der involverede en eller anden form for intervention, inklusive polypektomi (tabel 2).

Symptomers start

Perforeringer kan detekteres straks under proceduren ved at visualisere perforeringsstedet, ellers kan patienten blive symptomatisk efter et par timer til dage. Ved gennemgang af 32 tilfælde af ekstraperitoneale perforeringer (tabel 1) fandt vi ud af, at perforeringen i 16 tilfælde (52%) blev påvist inden for 1 time, i 9 tilfælde (29%) inden for 1-24 timer og i 6 tilfælde ( 19%) > 24 timer efter proceduren. Udvikling af subkutant emfysem med hævelse i hals eller ansigt (som er let synlig); dette kan være årsagen til tidligere påvisning af ekstraperitoneale perforeringer (tabel 2).

Symptomer på ekstraperitoneal perforering

Efter en regelmæssig koloskopi oplever mange patienter nogle kramper i mavesmerter på grund af tilbageholdt luft i tarmen. Intraperitoneal perforation kan forårsage peritoneal irritation med rebound ømhed, stivhed i maven, ledsaget af feber, leukocytose og takykardi.Det mest almindelige kliniske træk ved perperation af ekstraperitoneal colon var subkutan emfysem i nakke, ansigt eller øvre bryst set hos 21 patienter (65%) efterfulgt af mavesmerter set hos 11 patienter (34%) og dyspnø hos 8 patienter (25 %). Næsten 10% af patienterne forblev asymptomatiske (tabel 2). I tilfælde af isoleret ekstraperitoneal perforering blev kun 1 patient (8%) præsenteret med mavesmerter.

Imaging

Af de 32 tilfælde, der blev vist i tabel 1, havde 29 patienter (90%) pneumomediastinum, 13 patienter (40%) havde pneumothorax, og 5 patienter (15%) havde pneumopericardium ved røntgen- eller CT-scanning af brystet. Almindelige røntgenbilleder er normalt diagnostiske for perforeringer, men CT-scanning anbefales, hvis resultaterne ikke er endelige, eller hvis tilstedeværelsen af fri luft ikke kan udelukkes af røntgenbilleder alene.

Perforeringssted

Det mest almindelige sted for perperation ekstraperitonealt var rectosigmoid hos 18 patienter (56%) efterfulgt af cecum i 3 tilfælde (9%). Panteris et al. rapporterede også, at det hyppigste sted for alle typer perforering er sigmoidet efterfulgt af blindtarmen. Sigmoid colon er det mest almindelige perforeringssted (1), da forskydningskræfter, der påføres under endoskopindsættelse, forårsager traume på sigmoid colon og (2), da det er en almindelig placering af diverticula og polypper, som begge gør mekanisk eller termisk skade mere sandsynligvis i denne region. Cecum er velkendt for at have et tyndere muskellag og en større diameter end resten af tarmen, som begge gør det modtageligt for barotraumas. Vores patient havde UC med sprød kolonslimhinde, som prædisponerer for perforering.

Behandling og prognose

Beslutningen om kirurgi eller ikke-operativ behandling skal anvendes afhænger af typen af skade, kvaliteten af tarmforberedelse, den underliggende colonpatologi og patientens kliniske stabilitet. Et valgt antal patienter kan behandles konservativt med tarmstøtte, IV-antibiotika og nøje observation. Kirurgiske muligheder inkluderer primær reparation af det perforerede tarmsegment eller segmentresektion. Kirurgisk indgreb er mere sandsynligt, at det lykkes, hvis perforeringen diagnosticeres tidligere end 24 timer efter perforeringen; derfor er tidlig anerkendelse og behandling afgørende. I tilfælde af ekstraperitoneal perforering blev 17 patienter (53%) behandlet konservativt, mens 15 patienter (47%) havde behov for operativ styring. Tolv patienter (60%) med kombineret intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering havde behov for kirurgisk indgreb (tabel 2), mens kun 3 patienter (25%) med isoleret ekstraperitoneal perforation havde behov for operation. Alle patienter kom sig godt uden rapporteret dødelighed.

Sammenfattende beskrev vi et tilfælde af kombineret intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering efter diagnostisk koloskopi hos en patient med UC. En litteraturgennemgang af sager, der rapporterede ekstraperitoneal perforering, afslørede, at størstedelen af sådanne perforeringer blev påvist umiddelbart efter proceduren. De fleste patienter fik subkutan emfysem i nakke, ansigt eller øvre bryst efterfulgt af mavesmerter. På billeddannelse var pneumomediastinum det mest almindelige fund, og det mest almindelige sted for perperation af ekstraperitoneal var det rectosigmoid-område. Konservativ behandling var vellykket i de fleste tilfælde.

Derfor bør læger være opmærksomme på muligheden for perperation ekstraperitoneal, når en patient får subkutan emfysem, brystsmerter og / eller åndenød efter koloskopi. Mavesmerter ses ikke hos et flertal af patienterne; derfor bør fravær af mavesmerter og ømhed i maven ikke være en grund til at udelukke perforering i tyktarmen.

Etisk erklæring

Forfatterne har ingen etiske konflikter at afsløre.

Oplysningserklæring

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.

Forfatterkontakter

Artikel / publikation Detaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Brug og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: Forfatterne og forlaget har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på tidspunktet for offentliggørelsen. I lyset af igangværende forskning, ændringer i statslige regler og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner opfordres læseren til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for yderligere advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og / eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: Erklæringer, meninger og data indeholdt i denne publikation er udelukkende fra de enkelte forfattere og bidragydere og ikke fra forlagene og redaktørerne. Udseendet af reklamer eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller for deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren fraskriver sig ansvaret for personskade eller ejendom, der er forårsaget af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.