US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Klinisk defineres dyspnø som anstrengt eller svær vejrtrækning. Dog er dyspnø en subjektiv oplevelse af åndenød, og patienter beskriver det, som de oplever det (TABEL 1), med variationer afhængigt af årsagen. På grund af sin subjektive karakter, som ved smerte, er dyspnø en oplevelse, der er påvirket af både fysiologiske og psykologiske faktorer.1 Det er vigtigt at bemærke, at intensiteten af den rapporterede dyspnø subjektivt ikke korrelerer med lungefunktion testet via objektive mål.2 For eksempel dyspnø kan opleves på trods af normal pulsoximetri og respirationsfrekvens. Det er sandsynligt, at oplevelsen af dyspnø skyldes et komplekst samspil mellem kemoreceptorstimulering, mekaniske abnormiteter i vejrtrækningen og opfattelsen af disse abnormiteter i centralnervesystemet (CNS) .3 Henvist til neuromekanisk afkobling af nogle forfattere, dyspnø er beskrevet som en ubalance mellem neurologisk stimulering og mekaniske ændringer i lungerne og brystvæggen.3

Dyspnø er ikke kun et symptom på alvorlig eller kronisk lungesygdom, men er også forbundet med en lang række lungelidelser , hjerte og andre årsager. Mange af disse tilstande er almindelige blandt ældre, såsom hjertesvigt, kræft og demens samt neurologiske lidelser såsom cerebrovaskulære ulykker, amyotrof lateral sklerose (ALS) og AIDS.1 Mere end 56% af patienterne med avanceret kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og 70% af personer med fremskreden kræft rapporterer moderat til svær dyspnø.4 Samlet set er dyspnø et af de mest almindelige og foruroligende symptomer, der opleves af alvorligt syge ældre voksne.

Dyspnø -associerede forhold varierer efter akut begyndelse. Akut dyspnø forekommer inden for få minutter efter den udløsende hændelse (fx astma, lungeemboli, myokardieiskæmi eller infarkt); subakut dyspnø forekommer inden for timer til dage, som ved angina, lungebetændelse og KOL-forværring; og kronisk dyspnø forekommer inden for timer til år – eksempler inkluderer pleural effusion, hjertesvigt, anæmi og fysisk konditionering.3 Den mest almindelige årsag til dyspnø hos patienter med kroniske lunge- eller hjertelidelser er forværring af deres sygdom (TABEL 2) .3 Dyspnø er også et af de mest almindelige symptomer rapporteret af patienter, der får palliativ behandling.1 Dyspnø kan være ekstremt foruroligende ikke kun for patienten, men for mange familier og plejere, der er vidne til en episode.5 En passende og velplaceret intervention, såsom pulmonal rehabilitering (se nedenfor), har potentialet til at forbedre den samlede livskvalitet og reducere indlæggelser og genindlæggelser.

Dyspnø ved anstrengelse

Angina pectoris er et klinisk syndrom af koronararteriesygdom, der er forårsaget af myokardisk iskæmi og karakteriseret ved dyspnø og prækordialt ubehag, tryk eller smerte.6 Dette syndrom er typisk præ ipiteret ved anstrengelse og lettet af hvile eller sublingual nitroglycerin. Etiologien for angina-associeret dyspnø ved anstrengelse er en forbigående stigning i venstre ventrikulær end-diastolisk tryk sekundært til iskæmi, overlejret på nedsat ventrikulær overholdelse.6 Farmaceuter skal bemærke, at dyspnø ved anstrengelse hos ældre er en mere almindelig manifestation af myokardie iskæmi, end det er brystsmerter.6 Fysisk dekonditionering kan kun medføre dyspnø ved anstrengelse hos patienter med en stillesiddende livsstil, mens anæmi kan forårsage dyspnø ved anstrengelse, der udvikler sig til dyspnø i hvile.3

Paroxysmal natlig dyspnø

Paroxysmal nattlig dyspnø (PND) er defineret som åndedrætsbesvær, der vækker patienter fra søvn; det er relateret til kropsholdning (især liggende om natten) og tilskrives kongestivt hjertesvigt (CHF) med lungeødem eller i nogle tilfælde kronisk lungesygdom.7 Patienter med CHF og lungevaskulær overbelastning kan klage over dyspnø med anstrengelse eller endda i hvile, ortopnø (dyspnø, der er lettet i oprejst stilling), PND og nocturia.8 PND er et vigtigt kriterium for diagnosen CHF.9 Klinisk er patienter med hypothyroid kardiomyopati, en tilstand, der kan føre til hjertesvigt, noget usædvanligt, fordi de sandsynligvis oplever dyspnø uden ortopnea.9

Dyspnø som et symptom på KOL

Astma og KOL er almindelige lidelser forbundet med signifikant sygelighed og dødelighed hos ældre. 10 KOL, diagnosticeret i det sjette årti hos de fleste patienter, er fortsat underkendt på trods af sin status som en vigtig kronisk sygdom og en førende årsag til handicap hos seniorer.11 Uanset om dyspnø er forårsaget af KOL eller astma, er et antal undersøgelser har vist, at symptomer på obstruktiv lungesygdom er underrapporteret af ældre og enten underdiagnosticeret eller fejldiagnosticeret af læger.12

Dyspnø er det mest almindelige og invaliderende symptom på KOL, som regel begynder efter 50 år og følger en vej med progressiv forværring.6 Dyspnø frembringer ofte en ond cirkel af inaktivitet, angst og depression6:

• Inaktivitet fører til dekonditionering og en reduktion i muskelstyrke og hjertefunktion, der forværrer aktivitetsinduceret dyspnø

• Angst fremkaldes, når patienten forventer, at en aktivitet vil resultere i dyspnø (forventet dyspnø )

• Angst fører derefter til øget hjerte- og åndedrætsfrekvens, hvilket resulterer i øget dyspnø

• Risikoen for depression øges sekundært til angst og aktivitetsbegrænsninger.

Intervention med pulmonal rehabilitering (se nedenfor) sigter mod at forstyrre den onde cirkel af dyspnø ved at mindske hvert symptom i cirklen.6

Vurdering af dyspnø: Validerede værktøjer

Årsagen, fundene og den diagnostiske tilgang til hver kategori af dyspnø (akut, subakut, kronisk) kan gennemgås online (se Reference 3). 3 På grund af subjektiviteten af dette foruroligende symptom kan dets vurdering og styring være udfordrende. 1 Den subjektive intensitet af dyspnø korrelerer muligvis ikke med pulmonal dysfunktion evalueret ved objektive tests inklusive pulsoximetri, røntgenstråler fra brystet eller lungefunktionstest.2

Validerede instrumenter til vurdering af dyspnø-sværhedsgrad inkluderer Visual Analog Scale ( VAS) og den modificerede Borg-skala, som er blevet brugt i palliativ pleje.1,13-15 Måling af åndenød ved hjælp af Modified British Medical Research Council (mMRC) Spørgeskema vedrører godt andre målinger af sundhedsstatus og forudsiger fremtidig dødsrisiko af patienter med KOL det kan være nyttigt at udvælge patienter, der mest sandsynligt drager fordel af lungerehabilitering.21

Palliativ ledelse hos alvorligt syge ældre

Behandling af dyspnø hos alvorligt syge ældre voksne initieres af behandling af den underliggende ætiologi, når det er muligt (dvs. ved KOL, ved anvendelse af kortikosteroider, inhalerede beta2-agonister og antikolinergika; til avanceret hjertesvigt ved brug af diuretika, betablokkere og ACE-hæmmere). 4,16,17 Bemærk, antibiotika har en rolle i symptomhåndtering, selv hos terminalt syge, til opløsning af pleuritisk smerte og fornemmelsen af systemisk sygdom forbundet med lungebetændelse og infektion.18 Når disse terapier ikke er effektive, inkluderer symptomatiske behandlingsanbefalinger følgende4,16,19:

Ilt giver lindring af dyspnø for åndenød i nærvær af hypoxi; ilt giver symptomatisk lindring, selv når hypoxi ikke er til stede brugen af blæsere eller placering af patienter i nærheden af et åbent vindue eller en dør kan være effektiv til at lindre åndenød (via direkte stimulering af V2-grenen af trigeminusnerven i narerne).

Opioider (fx morfin) betragtes som den gyldne standardbehandling for dyspnø; patienter i randomiserede, kontrollerede forsøg demonstrerer signifikant nedsat åndenød uden målelig reduktion i åndedrætsfrekvens eller iltmætning. Denne virkning forekommer via flere mekanismer: Opioider 1) mindsker ventilationsresponsen på hypoxi og hyperkapnø; 2) handle centralt for at mindske den subjektive følelse af åndenød; og 3) reducere forspænding – de er effektive til patienter med symptomer på volumenoverbelastning forbundet med avanceret nyre- eller hjertesygdom. Desuden er effektive doser lavere end dem, der anvendes til behandling af smerte; tolerance er ikke påvist at være et klinisk problem.

Angstdæmpende stoffer er nyttige til at mindske lidelse og afbryde cirklen af angst-dyspnø-angst, som beskrevet ovenfor, hos patienter med svær dyspnø. Benzodiazepiner kan mindske angst og reducere åndenød. da lorazepam har en relativt kort halveringstid og ikke har nogen aktiv metabolit, er det et foretrukket middel til brug hos ældre.

Ud over ovenstående bør følgende palliative styringsforanstaltninger også overvejes:

Lungrehabilitering er et omfattende program, der inkorporerer principperne om afslapning, vejrtrækningskontrol, aktivitetsstimulering og effektiv mobilisering; klinisk forbedring manifesteres af nedsat dyspnø, øget træningstolerance, forbedret livskvalitet og nedsat indlæggelse.6,20 Lungrehabilitering er blevet nøje evalueret i et stort antal kliniske forsøg; fordele er rapporteret fra rehabilitering foretaget i indlæggelse, ambulant og hjemmeindstilling.21

Andre modaliteter, der kan mindske angst og mindske følelsen af åndenød inkluderer afslapning, massageterapi, distraktion og beroligelse.4,19

Ernæringskonsultation er vigtig, især hos ældre, der måske mangler mange vigtige komponenter i en sund kost. Åndedrætsmuskelstyrken kan forbedres ved at forbedre patientens ernæringsstatus.22

Plejerstøtte

Patienter kræver udholdenhed og en positiv holdning til at udføre aktiviteter i det daglige liv, og plejepersonens rolle – såvel som byrden ved pleje – bør ikke undervurderes . Derudover skal plejere være opmærksomme på og respektere patientens ønsker, herunder spørgsmål med hensyn til forhåndsdirektiver.23 I stedet for at reagere på kriser, bør sundhedsudbydere være aktivt involveret i at forudse og forberede familie og plejere på disse omstændigheder. Ved at uddanne familier og plejepersonale om potentielle bivirkninger ved medicin, komplikationer eller nødsituationer kan farmaceuter blive involveret i at yde konkrete indgreb, som plejere kan gennemføre for at håndtere disse situationer.1

Farmaceutens rolle: mangefacetteret

Farmakoterapi-planer bør omfatte løbende vurdering og evaluering af medicinbehandling, åben dialog og kommunikation med tværfaglige sundhedsmedlemmer, vejledning til lægemiddeloverholdelse, passende henvisning til palliativ pleje og familie- og omsorgsuddannelse, der imødekommer behovet for passende og palliativ behandling til patienter, der oplever dyspnø. Det er et pragmatisk og medfølende sundhedsmål at forhindre og reducere indlæggelser og genindlæggelser for patienter, der oplever dyspnø, eller som har haft dyspnø, gennem korrekt behandling og styring.