Abstrakt

Perforace tlustého střeva je neobvyklou, ale závažnou komplikací kolonoskopie. Může se objevit buď jako intraperitoneální nebo extraperitoneální perforace nebo v kombinaci. Většina perforací tlustého střeva je intraperitoneální, což způsobuje únik vzduchu a nitrokolonního obsahu do peritoneálního prostoru. Zřídka může být perforace tlustého střeva extraperitoneální, což vede k průchodu vzduchu do retroperitoneálního prostoru a způsobuje pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumotorax a subkutánní emfyzém. Přehled literatury odhalil, že existuje 31 případů extraperitoneální perforace, z nichž 20 případů také uvádí souběžnou intraperitoneální perforaci. Popisujeme případ mladé ženy s anamnézou ulcerózní kolitidy, u které se po kolonoskopii vyvinula kombinovaná intraperitoneální a extraperitoneální perforace. Uvádíme také trvání nástupu příznaků, klinické příznaky, nálezy ze zobrazení, místo úniku a léčbu prováděnou v dříve hlášených případech extraperitoneální perforace tlustého střeva.

© 2017 Autor (autoři). Publikováno S. Karger AG, Basilej

Úvod

Kolonoskopie je běžně prováděný postup pro diagnostiku a léčbu široké škály stavů a symptomů a pro screening a sledování kolorektálního karcinomu. neoplazie. Perforace tlustého střeva se vyskytuje u 0,03–0,8% kolonoskopií a je nejobávanější komplikací s mírou úmrtnosti až 25%. Může to být způsobeno mechanickými silami působícími na stěnu střeva, barotraumou nebo přímým důsledkem terapeutických postupů. Perforace tlustého střeva se může objevit buď jako intraperitoneální nebo extraperitoneální perforace nebo v kombinaci. Většina perforací tlustého střeva je intraperitoneální, což způsobuje únik vzduchu a nitrokolonního obsahu do peritoneálního prostoru. To se projevuje jako přetrvávající bolest břicha a roztažení břicha, později progredující do peritonitidy. Obyčejný rentgenový snímek může ukazovat volný vzduch pod bránicí.

Zřídka může být perforace tlustého střeva extraperitoneální, což vede k průchodu vzduchu do retroperitoneálního prostoru, který pak difunduje podél fasciálních rovin a velkých cév a způsobuje pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumotorax a podkožní emfyzém. Tito pacienti mohou mít atypický obraz včetně subkutánního krepitusu, otoku krku, bolesti na hrudi a dušnosti po kolonoskopii. Rovněž byla hlášena kombinace intraperitoneální a extraperitoneální perforace. Přehled literatury odhalil, že existuje 31 případů extraperitoneální perforace, z nichž 20 případů také uvádí souběžnou intraperitoneální perforaci. Uvádíme případ mladé ženy s anamnézou ulcerózní kolitidy (UC), u které se po kolonoskopii vyvinula kombinovaná intraperitoneální a extraperitoneální perforace. Uvádíme také trvání nástupu příznaků, klinické příznaky, nálezy ze zobrazení, místo úniku a léčbu prováděnou v dříve hlášených případech extraperitoneální perforace tlustého střeva.

Prezentace případu

A 41 -letá bělošská žena s anamnézou UC na vedolizumabu se setkala se stížnostmi na 7–10 epizod vodnatého průjmu po dobu 2 dnů spojených s křečemi, občasnými bolestmi v podbřišku a subjektivní horečkou bez zimnice. Popřela jakoukoli nedávnou hospitalizaci, vystavení antibiotikům, cestování nebo nemocný kontakt. Vypadala kachekticky s indexem tělesné hmotnosti 18,7 a za poslední 2 měsíce hlásila úbytek hmotnosti 15 liber. Při vyšetření měla teplotu 100,4 ° F, krevní tlak 110/78 mm Hg a srdeční frekvenci 105 / min a břišní vyšetření odhalilo hyperaktivní zvuky střev, rozptýlenou citlivost bez ostrahy, rigiditu nebo citlivost k odrazu. Mezi významné laboratorní abnormality patřila rychlost sedimentace erytrocytů 43 mm / h, počet bílých krvinek 12,6 × 109 / l, hemoglobin 10,8 g / dL a albumin 2,6 g / dL. PCR stolice Clostridium difficile a screening vajíček / parazitů byly negativní. Počítačové tomografické (CT) skenování břicha prokázalo difuzní kolitidu s příčným průměrem tlustého střeva 2,4 cm a pravostrannou pyelonefritidou. Vzhledem k jejím klinickým rysům a důkazům kolitidy při zobrazování se předpokládalo, že má exacerbaci UC, a byla zahájena intravenózním (IV) normálním fyziologickým roztokem, IV methylprednisolonem a IV ciprofloxacin / metronidazolem pro pyelonefritidu. Uváděla značné zlepšení jejích příznaků, s ústupem průjmu a bolesti břicha v příštích několika dnech. Kvalita jejího života byla špatná kvůli mnohonásobnému exacerbaci UC v důsledku nedodržování léků; proto byl plánován chirurgický zákrok.Kolonoskopie byla provedena v den 7 hospitalizace. Kolonoskop prošel konečníkem pod přímou vizualizací a snadno se postupoval do příčného tračníku. Rozsah byl odebrán a sliznice byla pečlivě vyšetřena, což odhalilo mírnou kolitidu v distálním příčném tlustém střevě, zatímco sestupné tlusté střevo a sigmoidní tlusté střevo vykazovaly těžký zánět tlustého střeva. Sliznice vypadala jako dlážděná, edematózní, erytematózní a ulcerovaná. Biopsie byly získány ze sigmoidního tračníku a sestupného tračníku. Kvalita přípravku byla dobrá a pacient dobře snášel postup. Histologie byla v souladu s UC.

Následující den byla zaznamenána subkutánní emfyzém hrudní stěny. CT hrudníku, břicha a pánve odhalilo velké pneumoperitoneum, pneumomediastinum a pneumopericardium se sledováním vzduchu až do krku (obr. 1, obr. 2). Pacient zůstal asymptomatický. Měla průzkumnou laparotomii, bylo zjištěno, že má příčnou perforaci tlustého střeva, a podstoupila mezisoučetnou kolektomii s koncovou ileostomií. Pacient měl nekomplikovaný pooperační průběh a byl propuštěn domů ve stabilním stavu.

Diskuse

Míra perforace v diagnostické kolonoskopii se pohybuje od 0,03 do 0,8% a v terapeutické kolonoskopii od 0,15 do 3 %. Ve většině případů je perforace po kolonoskopii intraperitoneální a v literatuře existuje pouze několik případů uvádějících extraperitoneální perforaci (tabulka 1).

Mechanismus extraperitoneálního úniku vzduchu

Při extraperitoneální perforaci může extraluminální vzduch dosáhnout různých částí těla v krku a hrudníku. Maunder a kol. popsal cestu extraperitoneálního plynu. Komora měkké tkáně krku, hrudníku a břicha obsahuje 4 oblasti: (1) podkožní tkáň, (2) prevertebrální tkáň, (3) viscerální prostor a (4) previscerální prostor. Tyto prostory jsou spojeny podél krku, hrudníku a břicha. Vzduch unikající do jednoho z těchto prostorů může procházet do dalších podél fasciálních rovin a velkých cév, až se nakonec dostane do krku a do perikardiálního, mediastinálního a pleurálního prostoru.

Charakteristika postupu

Iatrogenní kolonoskopické perforace mohou být výsledkem diagnostických a terapeutických postupů. Diagnostická perforace je výsledkem mechanického narušení stěny tlustého střeva vyvolaného přímo špičkou endoskopu nebo značným roztažením střeva, zvláště když se tvoří smyčky nebo se endoskop posouvá technikou skluzu. Terapeutické perforace lze vyvolat jakoukoli intervencí zahrnující dilataci nebo elektrokoagulaci, včetně léčby arteriovenózních malformací a nejčastěji polypektomie. Z 32 případů extraperitoneální perforace (tabulka 1) došlo po diagnostické kolonoskopii k 19 perforacím (59%) a u 7 z nich byly získány biopsie. Třináct perforací (40%) bylo výsledkem kolonoskopie zahrnující určitou formu intervence, včetně polypektomie (tabulka 2).

Nástup příznaků

Perforace lze detekovat okamžitě během zákroku vizualizací místa perforace, jinak se u pacienta mohou projevit příznaky po několika hodinách až dnech. Při kontrole 32 případů extraperitoneálních perforací (tabulka 1) jsme zjistili, že u 16 případů (52%) byla perforace detekována do 1 hodiny, u 9 případů (29%) během 1–24 hodin a v 6 případech ( 19%) > 24 hodin po zákroku. Rozvoj podkožního emfyzému se projevuje otokem krku nebo obličeje (který je snadno viditelný); to může být důvod pro dřívější detekci extraperitoneálních perforací (tabulka 2).

Příznaky extraperitoneální perforace

Po pravidelné kolonoskopii pociťuje mnoho pacientů křečovité bolesti břicha kvůli zadrženému vzduchu ve střevě. Intraperitoneální perforace může způsobit peritoneální podráždění s citlivostí k odskočení, rigiditou břicha, doprovázenou horečkou, leukocytózou a tachykardií.Nejběžnějším klinickým znakem extraperitoneální perforace tlustého střeva byl subkutánní emfyzém krku, obličeje nebo horní části hrudníku pozorovaný u 21 pacientů (65%), následovaný bolestmi břicha pozorovanými u 11 pacientů (34%) a dušností u 8 pacientů (25 %). Téměř 10% pacientů zůstalo asymptomatických (tabulka 2). V případech izolované extraperitoneální perforace měl pouze 1 pacient (8%) bolesti břicha.

Zobrazování

Z 32 případů uvedených v tabulce 1 mělo 29 pacientů (90%) pneumomediastinum, 13 pacientů (40%) mělo pneumotorax a 5 pacientů (15%) mělo pneumoperikard na rentgenovém snímku hrudníku nebo na CT. Obyčejné rentgenové snímky obvykle diagnostikují perforaci, ale CT vyšetření se doporučuje, pokud nálezy nejsou definitivní nebo pokud přítomnost volného vzduchu nelze vyloučit samotnými rentgenovými snímky.

Místo perforace

Nejběžnějším místem extraperitoneální perforace byl rektosigmoid u 18 pacientů (56%), po kterém následovalo slepé střevo ve 3 případech (9%). Panteris a kol. také uvedli, že nejčastějším místem všech typů perforace je sigmoid následovaný slepým střevem. Sigmoidní tlusté střevo je nejčastějším místem perforace (1), protože smykové síly aplikované během zavádění endoskopu způsobují trauma sigmoidního tlustého střeva a (2), protože se jedná o běžné umístění divertikul a polypů, které způsobují více mechanického nebo tepelného poškození pravděpodobně v tomto regionu. Cékum je dobře známo, že má tenčí svalovou vrstvu a větší průměr než zbytek střeva, což je činí náchylnými k barotraumám. Náš pacient měl UC s drobivou sliznicí tlustého střeva, která je náchylná k perforaci.

Léčba a prognóza

Rozhodnutí, zda je třeba použít chirurgický zákrok nebo neoperativní léčbu, bude záviset na typu poranění, kvalitě přípravy střev, základní patologie tlustého střeva a klinická stabilita pacienta. Vybraný počet pacientů lze léčit konzervativně odpočinkem střev, intravenózními antibiotiky a pečlivým pozorováním. Chirurgické možnosti zahrnují primární opravu segmentu perforovaného střeva nebo segmentovou resekci. Chirurgický zákrok bude pravděpodobně úspěšnější, pokud bude perforace diagnostikována dříve než 24 hodin po perforaci; Proto je nutné včasné uznání a zacházení. V případech extraperitoneální perforace bylo 17 pacientů (53%) léčeno konzervativně, zatímco 15 pacientů (47%) vyžadovalo operativní léčbu. Dvanáct pacientů (60%) s kombinovanou intraperitoneální a extraperitoneální perforací vyžadovalo chirurgický zákrok (tabulka 2), zatímco pouze 3 pacienti (25%) s izolovanou extraperitoneální perforací potřebovali chirurgický zákrok. Všichni pacienti se zotavili dobře bez hlášené úmrtnosti.

Souhrnně jsme popsali případ kombinované intraperitoneální a extraperitoneální perforace po diagnostické kolonoskopii u pacienta s UC. Přehled literatury o případech hlásících extraperitoneální perforaci ukázal, že většina těchto perforací byla detekována bezprostředně po zákroku. U většiny pacientů došlo k podkožnímu emfyzému krku, obličeje nebo horní části hrudníku, po kterém následovala bolest břicha. Při zobrazování byl nejčastějším nálezem pneumomediastinum a nejčastějším místem extraperitoneální perforace byla oblast rektosigmoidu. Konzervativní léčba byla ve většině případů úspěšná.

Proto by si lékaři měli být vědomi možnosti extraperitoneální perforace, kdykoli se u pacienta po kolonoskopii objeví subkutánní emfyzém, bolest na hrudi a / nebo dušnost. Bolest břicha není u většiny pacientů vidět; absence bolesti břicha a citlivosti břicha by proto neměla být důvodem k vyloučení perforace tlustého střeva.

Etické prohlášení

Autoři nemají žádné etické konflikty, které by bylo možné zveřejnit.

Prohlášení o zveřejnění

Autoři prohlašují, že nedochází ke konfliktu zájmů.

Kontakty na autora

Článek / publikace Podrobnosti

Licence Open Access / Dávkování léků / Zřeknutí se odpovědnosti

Tento článek podléhá licenci Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu budou v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních předpisech a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí se však čtenáři naléhavě žádá, aby zkontroloval příbalovou informaci ke každému léku ohledně jakýchkoli změn v indikacích a dávkování a přidaných varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a / nebo zřídka používaný lék. Zřeknutí se odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a editorů. Vzhled reklam nebo odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a editor se zříká odpovědnosti za jakékoli zranění osob nebo majetku v důsledku nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.