Abstrakt
Úvod. Těžká sepse a septický šok jsou spojeny se značnou úmrtností. Několik studií však hodnotilo riziko septického šoku u pacientů trpících infekcí močových cest (UTI). Materiály a metody. Tato retrospektivní studie přijala případy UTI z nemocnice akutní péče v období od ledna 2006 do října 2012 s prospektivním sběrem dat. Výsledek. Ze 710 účastníků přijatých na UTI mělo 80 pacientů (11,3%) septický šok. Míra bakteremie je 27,9%; akutní poranění ledvin je 12,7% a úmrtnost je 0,28%. Logistické regresní analýzy s více proměnnými ukázaly, že ischemická choroba srdeční (CAD) (OR: 2,521, 95% CI: 1,129–5,628,), městnavé srdeční selhání (CHF) (OR: 4,638, 95% CI: 1,908–11,273,) a akutní poškození ledvin (AKI) (OR: 2,992, 95% CI: 1,610–5,561,) bylo u pacientů přijatých s UTI nezávisle spojeno se septickým šokem. Kromě toho městnavé srdeční selhání (žena, OR: 4,076, 95% CI: 1,355–12,262;; muž, OR: 5,676, 95% CI: 1,103–29,220, resp.) A AKI (žena, OR: 2,995, 95 % CI: 1,355–6,621;; muži, OR: 3,359, 95% CI: 1,158–9,747, resp.) Byli významně spojeni s rizikem septického šoku v obou skupinách pohlaví. Závěr. Tato studie ukázala, že u pacientů s anamnézou ICHS nebo CHF je vyšší riziko šoku, pokud jsou přijati k léčbě UTI. AKI, komplikace UTI, byla také spojena se septickým šokem. Proto se doporučuje rychlé a agresivní řízení u pacientů s vyšším rizikem, aby se zabránilo následnému selhání léčby u pacientů s UTI.
1. Úvod
Infekce močových cest (UTI) je jednou z hlavních bakteriálních infekcí u dospělých. Odhaduje se, že 20–30% žen zažívá jednu nebo více epizod dysurie ročně a většina z těchto epizod představovala UTI. Roční výskyt UTI u dospělých byl navíc 3% u mužů a 12,6% u žen. Kromě toho bylo zjištěno, že ohnisko infekce u 20–30% všech septických pacientů pochází z jejich urogenitálního traktu.
Je známo, že těžká sepse a septický šok souvisejí se značnou úmrtností a mohou vést ke spotřebě významného množství zdrojů zdravotní péče. UTI je charakterizována řadou příznaků od zcela asymptomatických po sepse, těžkou sepsi a dokonce až po septický šok. Přestože pacienti s urosepsou mají nejnižší míru úmrtnosti mezi pacienty, kteří trpěli všemi příčinami septického šoku, urosepsa může u konkrétních skupin pacientů stále vést k míře úmrtnosti až 25% až 60%. Rozpoznání rizikových faktorů pro komplikace a selhání léčby s včasným zásahem do správného podávání širokospektrých antimikrobiálních látek tedy může významně zlepšit výsledek.
Existuje však jen velmi málo studií, které by zkoumaly rizikové faktory septického šoku. mezi pacienty s UTI. Proto jsme provedli tuto studii s cílem identifikovat skupiny pacientů s vyšším rizikem urosepsy, která může vést k podstatné úmrtnosti.
2. Materiály a metody
2.1. Klinické prostředí a subjekty
Tato retrospektivní studie byla provedena v křesťanské nemocnici Chiayi, terciárním doporučovacím centru v jihozápadní části Tchaj-wanu s populací 547 000. Nemocnice je vybavena 1 000 lůžky akutní péče s ambulantním oddělením sloužícím přibližně 3 800 pacientům denně a pohotovostním oddělením s 260 pacienty denně. Tato retrospektivní observační studie byla v souladu s pokyny Helsinské deklarace a byla schválena Lékařskou etickou komisí. Všechna data byla bezpečně chráněna (odstraněním identifikačních informací z hlavních souborů dat). Kromě toho byla všechna primární data shromažďována podle postupů uvedených v pokynech STROBE, které posilují vykazování observačních studií.
2.2. Definice a hodnocení subjektů
Od ledna 2006 do října 2012 jsme postupně studovali hospitalizované pacienty s diagnózou UTI v křesťanské nemocnici Chiayi. Kritéria UTI v této studii jsou založena na klinických příznacích a laboratorní diagnostice, včetně bolesti při močení (dysurie), lumbago nebo horečky s bakteriální izolací více než 104 jednotek tvořících kolonie (CFU) / ml. Septický šok byl definován jako sepse s hypotenzí (systolický krevní tlak (SBP) < 90 mmHg nebo střední arteriální tlak (MAP) < 70 mmHg nebo pokles SBP > 40 mmHg nebo méně než dvě standardní odchylky pod normální hodnotu pro věk bez dalších příčin hypotenze) po dobu jedné hodiny, a to navzdory adekvátní resuscitaci tekutinami v době přijetí nebo během hospitalizace.Byly vyloučeny asymptomatické případy, UTI souběžně s jinou infekcí, pacienti na dialýze a šoky jiné než septický šok, jak ukazuje obrázek 1. Všechna data byla prospektivně shromážděna ve standardním formuláři.
2.3. Kurz nemocnice
Měření vitálních funkcí, odběry krve a dvě nebo více sad krevních kultur byly standardními postupy pro hospitalizované pacienty s podezřením na UTI. Komplexní laboratorní údaje, charaktery pacientů a základní zdravotní stavy, včetně věku, pohlaví, diabetes mellitus (DM), hypertenze, ischemické choroby srdeční (CAD), městnavého srdečního selhání (CHF), chronického onemocnění ledvin (CKD), starých mozkových cév ( CVA), cirhóza jater a rakovina byly hodnoceny po přijetí. Empirická antibiotika byla podána během první hodiny ve všech případech podezření na UTI. U hemodynamicky stabilních pacientů byl nejprve empirickým antibiotikem předepsán intravenózní cefalosporin první generace plus aminoglykosid (pokud nedošlo k poškození funkce ledvin) nebo samotný cefalosporin druhé generace. U pacientů s nestabilním hemodynamickým stavem byla naopak podána širokospektrá antibiotika s agresivní náhradou intravaskulárního objemu. Během hospitalizace byla dále upravena antibiotická úprava podle výsledků kultivace a antimikrobiální citlivosti. Každodenní vitální funkce včetně krevního tlaku, teploty, pulzu a respiračních frekvencí byly zaznamenávány každých 8 hodin sestrou u pacientů, kteří byli hemodynamicky stabilní. U hemodynamicky nestabilních pacientů byly vitální funkce zaznamenávány každé 2 až 6 hodin denně.
2.4. Hlavní výsledky a koncové body
Primární výsledek byl dichotomický. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: (1) případy se septickým šokem v době přijetí nebo během hospitalizace a (2) případy bez septického šoku. Zkoumali jsme základní zdravotní stavy pacientů s potenciálem přispět k šoku zprostředkovanému UTI. Patří sem (1) základní obecný stav (věk a pohlaví) a komorbidity (DM, hypertenze, CHF, CAD, CKD, jaterní cirhóza, stará CVA a malignita), (2) základní funkce ledvin, (3) zavedený katétr močových cest před UTI, (4) AKI během hospitalizace a (5) urosepsa. CAD byl diagnostikován kardiologem na základě klidového a cvičebního elektrokardiogramu, echokardiografie, radionuklidových skenů a koronární angiografie. CHF byl diagnostikován podle New York Heart Association Functional Classification. AKI byli diagnostikováni s poklesem rychlosti glomerulární filtrace (GFR) o více než 50% nebo zdvojnásobením sérového kreatininu během hospitalizace ve srovnání s výchozí funkcí ledvin podle kritérií RIFLE, navržených skupinou Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). GFR byla odhadnuta na základě sérového kreatininu a rovnice modifikace stravy při onemocnění ledvin (MDRD). Podle klasifikace KDOQI CKD byla fáze CKD přiřazena na základě úrovně základní funkce ledvin a bez ohledu na diagnózu. Bacteremia je invaze do krevního řečiště bakteriemi potvrzenými krevní kulturou. Komorbidity byly získány lékařským přehledem a rozhovorem s pacientem.
2.5. Statistická analýza
Popisné statistiky byly vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka pro spojité proměnné a procento pro kategorické proměnné. Rozdíly kategorických proměnných mezi skupinami byly analyzovány chí-kvadrát testem a kontinuální proměnné byly analyzovány jednosměrným testem ANOVA. K identifikaci rizikových faktorů spojených se šokem během přijetí byly použity vícerozměrné logistické regresní analýzy. Správnost shody modelu logistické regrese byla hodnocena Hosmerovým a Lemeshowovým testem a vysvětlující síla byla hlášena Nagelkerkeovým pseudo-čtvercem. Hodnota oboustranné pravděpodobnosti menší nebo rovná 0,05 byla považována za statisticky významnou. Statistické analýzy byly prováděny pomocí SPSS 15.0 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Výsledky
4. Diskuse
Infekce močových cest a septický šok patří v medicíně k nejstarším a nejnaléhavějším problémům. Se zvýšeným povědomím a vyspělou moderní medicínou učinili lékaři velké kroky, aby snížili riziko hrozící smrti spojené s urosepsou. Podle předchozích studií se míra septického šoku u pacientů s UTI může pohybovat od 20,8% do 32,9% na základě různých základních stavů. V současné studii byl výskyt septického šoku u pacientů s UTI vyžadujících přijetí 11,3%, s mírou bakteremie 27,9%, AKI 12,7% a úmrtností 0,28%. U pacientů s UTI bylo dříve hlášeno několik faktorů, které připisují septický šok, včetně infekce spojené se zdravotní péčí, cirhózy jater a používání zavedeného močového katétru.V naší studii jsme zjistili, že historie CAD nebo CHF a AKI je u pacientů s UTI nezávisle spojena se septickým šokem. Navrhujeme, aby pacienti s UTI se základními CAD a CHF měli zvýšené riziko vzniku septického šoku.
Zvýšení srdeční zátěže je zaznamenáno u pacientů trpících sepsí, zvláště těžkou sepsí. Kvůli poklesu celkového periferního odporu musí snaha o udržení adekvátního krevního tlaku a středního arteriálního tlaku zahrnovat zvýšení srdečního výdeje (CO). Navíc retence velkého počtu leukocytů v koronární mikrocirkulaci, autonomní dysfunkce, zánětlivá vnitřní deprese myokardu, mitochondriální dysfunkce a apoptóza – to vše může přispět k rozvoji sepse vyvolané dysfunkce myokardu a vést k depresivní srdeční kontraktilitě u pacientů se sepsí . S transesofageální echokardiografií Vileillard-Baron et al. zjistili, že u 60% intubovaných pacientů se septickým šokem se během prvních 3 dnů sepse vyskytla globální hypokineze levé komory (LV). Byly identifikovány tři důležité kardiovaskulární příhody, jak sepse postupuje od těžké sepse k septickému šoku. To zahrnuje snížení intravaskulárního objemu v důsledku kapilárního úniku, snížení vaskulárního tonusu a potlačenou srdeční kontraktilitu. UTI pacienti se závažnou sepsí se mohou projevit jak depresí ejekční frakce LK (EF), tak závažným snížením objemu cévní mozkové příhody. Když se CO nedokáže přiměřeně zvýšit pro kompenzaci, pokles průměrného arteriálního tlaku vede k septickému šoku. Pacienti s dysfunkcí myokardu mají významně vyšší úmrtnost ve srovnání se septickými pacienty bez kardiovaskulárního postižení. Pokud však víme, neexistuje žádná předchozí studie, která by zkoumala riziko dysfunkce myokardu u pacientů s UTI. V naší studii bylo procento CAD a CHF u subjektů se septickým šokem 13,8% a 12,5%, zatímco u subjektů bez septického šoku to bylo 5,7% a 2,5%. Poměry pravděpodobnosti septického šoku u pacientů s CAD a CHF byly 3,78, respektive 4,64. U pacientů s CAD nebo CHF je větší pravděpodobnost poruchy srdeční kontraktility a dysfunkce myokardu. Septický šok může navíc vést k dalšímu zhoršení srdeční kontraktility u těch, kteří nejsou schopni přiměřeně zvýšit srdeční výdej. Proto je u pacientů s CAD nebo CHF spolu s těžkou UTI pravděpodobnější progrese do septického šoku než u pacientů bez. Aby se zabránilo bezprostřední mortalitě u pacientů s UTI se základními ICHS a CHF, může být doporučena resuscitace tekutinou vigilance a časná širokospektrá antimikrobiální léčba.
Starší věk je také spojen s vyšším rizikem septického šoku u pacientů s UTI (oproti let starý) s poměrem šancí 1,021 zvýšeným každý rok v modelu jednorozměrné logistické regrese. Prevalence UTI u starších osob je mnohem vyšší než u mladších jedinců. Jak již bylo uvedeno, nejméně 20% žen a 10% mužů ve věku 65 let nebo starších má bakteriurii. V naší studii je 59,8% (423/710) všech případů starších 65 let. Je známo, že s věkem se mění různé mechanismy obrany proti patogenům. Patří mezi ně recese buněčně zprostředkované imunity, obstrukční uropatie a změna obrany močového měchýře související s neurogenní dysfunkcí, zesílení bakteriální receptivity uroepiteliálních buněk, kontaminace související s fekální a močovou inkontinencí, močová trubice a katetrizace a redukce antibakteriálních faktorů souvisejících s hormony v prostatě a pochvě. Věk je nicméně dlouho známým tradičním rizikovým faktorem hypertenze, dyslipidémie, poruchy glukózové tolerance a obezity. Jelikož tyto zůstávají hlavními ovlivnitelnými rizikovými faktory pro rozvoj ischemické choroby srdeční postihující seniory, je rozumné předpokládat, že kromě alterace imunity hostitele může CAD u starších lidí také přispívat k progresi urosepsy do septického šoku. V naší studii měli starší pacienti (ve věku 65 let nebo starší) vyšší míru CAD (9,69% (41/423) oproti 2,09% (6/287)) a CHF (5,44% (23/423) oproti 1,05% ( 3/287)) ve srovnání s mladšími pacienty. Navíc všichni pacienti (11/11) s septickým šokem souvisejícím s CAD a UTI a 90% (9/10) pacientů s CHF a septickým šokem byli ve věku 65 let a více. U starších osob je v naší analýze rozhodně riziko septického šoku souvisejícího s UTI. Předpokládali jsme, že to může být způsobeno modifikací obranného mechanismu nebo vývojem srdečních onemocnění, jako jsou CHF a CAD.
Sepse a septický šok jsou nejčastějšími spouštěči AKI. Patofyziologie AKI v sepse je však složitá a multifaktoriální. Patří sem intrarenální hemodynamické změny, endoteliální dysfunkce, infiltrace zánětlivých buněk do renálního parenchymu, intraglomerulární trombóza a obstrukce tubulů s nekrotickými buňkami a úlomky.Protože septický šok může dále aktivovat sympatický nervový systém a osu renin-angiotensin-aldosteron, je u pacientů se septickým šokem pravděpodobnější výskyt AKI. Předchozí studie naznačují, že septický šok může přispět k rozvoji AKI až o 45 až 60% a pacienti se závažným AKI mají zvýšené riziko v konečném stadiu onemocnění ledvin nebo dokonce smrti. V naší studii jsme zjistili, že pacienti se septickým šokem měli vyšší šanci na AKI ve srovnání s těmi bez. Konkrétně 26,3% pacientů s UTI se septickým šokem vyvinulo epizodu AKI. Vzhledem k tomu, že AKI související se sepsí vede ke špatným výsledkům, je pro včasné zjištění a prevenci rozvoje AKI u pacientů s urosepsou nezbytná včasná a vhodná antibiotická léčba, agresivní resuscitace a pečlivé sledování změn funkce ledvin.
Vzhledem k anatomickým rozdílům je složitost UTI u mužů a žen značně odlišná. O riziku septického šoku mezi těmito dvěma látkami je však známo jen málo. Zde jsme ukázali, že obě pohlaví sdílely podobné rizikové faktory. CHF je významně rizikovým faktorem septického šoku a AKI je spojena se septickým šokem u obou pohlaví. Přestože se výskyt UTI může u různých pohlaví lišit, riziko komorbidity u pacientů s UTI zůstává u obou pacientů podobné.
V naší studii existuje několik omezení. Za prvé může být sběr údajů v retrospektivních studiích zkreslený a ovlivněný chybějícími údaji. Ve snaze vyhnout se zaujatosti jsme však prospektivně shromáždili data pomocí standardního formuláře. Na proces navíc dohlížel vyšší nefrolog prostřednictvím týdenních setkání. Zadruhé, volba empirických antimikrobiálních látek byla provedena ošetřujícími lékaři bez přísného sjednocení. Na předepisování antibiotik však dohlížela jednotka kontroly infekce v nemocnici s protokoly specifikujícími použití antibiotik. Výsledkem bylo, že variace antibiotik používaných mezi různými lékaři nebyly v této studii hluboké. Za třetí, naše studie byla provedena v jediném ústavu, a proto nemusí být výsledky zobecnitelné. Protože však naše nemocnice je nemocnicí akutní péče, pacienti v této studii nebyli vysoce vybráni. To snižuje omezující zobecnitelnost výsledků.
Závěrem jsme prohlásili, že pacienti s anamnézou ICHS nebo CHF mají vyšší riziko septického šoku, když trpí UTI navzdory léčbě. Navíc pacienti se septickým šokem souvisejícím s UTI měli riziko vzniku AKI. Proto se doporučuje včasná a agresivní léčba u pacientů s UTI, zejména u vysoce rizikových skupin, aby se zabránilo následnému selhání léčby u pacientů s UTI.
Zveřejnění
Chih-Yen Hsiao a Huang – Yu Yang jsou stejně považováni za první autorky.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.
Autorský příspěvek
Chih-Yen Hsiao a Huang-Yu Yang k této práci přispěli stejně.
