DIAGNÓZA A LÉČBA
Klinické vyšetření pacienta s cholestatickým svěděním může být zcela normální. Žloutenka u většiny pacientů chybí a její přítomnost obvykle naznačuje pokročilé stádium základního onemocnění jater nebo těžkou obstrukci žlučových cest. Obrázek 1 ukazuje navrhovaný přístup k hodnocení a léčbě cholestatického svědění praktickými lékaři.
Navrhovaný přístup k léčbě cholestatického svědění v primární péči.
Cholestatická biochemie (zvýšená sérová ALP), zejména u pacientek, by měla urychleně zkontrolovat autoimunitní profil jater (zejména AMA) a sérové imunoglobuliny. Ve všech případech podezření na cholestatický svědění je nezbytné provést transabdominální ultrazvukové vyšetření k posouzení architektury jater a žlučových cest, aby se vyloučila obstrukce žlučových cest (obstrukční cholestáza). Přítomnost dilatace intrahepatálního potrubí na ultrazvuku obvykle naznačuje obstrukci žlučových cest, a proto by měl být pacient odeslán k sekundární péči (gastroenterologii, hepatologii nebo chirurgickému zákroku) k dalším vyšetřením (počítačová tomografie, magnetická rezonance nebo cholangiopancreatografie magnetickou rezonancí). jako léčba (léčba obvykle zahrnuje endoskopii a / nebo intervenční radiologii a / nebo chirurgický zákrok v závislosti na etiologii a úrovni obstrukce žlučových cest). Pokud existuje podezření na malignitu (například nevysvětlitelný úbytek hmotnosti) jako příčina obstrukce žlučových cest, měli by být pacienti odesláni na urgentní cestu doporučení 2 týdny (2 WW).
Empirická léčba doporučenými antipruritiky léky by měly být zahájeny brzy, zatímco jsou zajišťována vhodná vyšetřování a doporučení. Je to hlavně proto, že se cholestatické svědění zřídka spontánně zlepší a pokud se neléčí, může se stát přetrvávajícím a závažným a mohlo by to mít dopad na spánek a náladu, což by přispělo k úzkosti, depresi, únavě a zhoršené kvalitě života. Na rozdíl od běžné praxe mezi lékaři se antihistaminika (jako je chlorfenirin, cetirizin, loratadin, fexofenadin a hydroxyzin) neukázala jako účinná při cholestatickém svědění.5 Antihistaminika zhoršují únavu a příznaky sicca (sucho v ústech a suché oči) PBC. Avšak vzhledem ke svým sedativním vlastnostem mohou některá antihistaminika dočasně zmírnit svědění navozením spánku. Použití zvlhčovačů, změkčovadel a jiných topických přípravků nebylo ve studiích u pacientů se svěděním cholestázy podrobeno; jejich použití by však mělo být podporováno, aby byla pokožka zdravá.3 Naší standardní praxí je povzbuzovat všechny pacienty se svěděním, aby používali lokální aplikaci vodného krému s 1% mentolu (pro jeho chladicí účinek). Tato léčba může stačit u pacientů s mírným a lokalizovaným svěděním.
Doporučená léčba první linie u středně těžkého až těžkého nebo generalizovaného svědění je perorální cholestyramin (kolestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb). Jedná se o neabsorbovatelnou anexovou pryskyřici, o které se předpokládá, že působí tak, že odstraňuje potenciální pruritogeny (žlučové soli) z enterohepatální cirkulace jejich vazbou a zvyšuje vylučování stolicí. Je licencován pro použití při cholestatickém svědění. I když je obecně dobře snášena, její nepříjemná chuť ovlivňuje přilnavost (kterou lze zlepšit smícháním s ovocným džusem). Nežádoucí účinky mohou zahrnovat anorexii, zácpu, průjem, břišní potíže nebo nadýmání. Colesevelam, nová pryskyřice, je obecně lépe snášen a přestože důkazy o jeho účinnosti při cholestatickém svědění jsou nejednoznačné, měl by být poskytnut těm, kteří mají prospěch z cholestyraminu, ale netolerují jeho chuť nebo vedlejší účinky. Použití jak cholestyraminu, tak colesevelamu v primární péči je bezpečné a nevyžaduje monitorování. V retrospektivním přehledu 92 pacientů s PBC a svěděním léčených v letech 2007 až 2011 v našem centru v Newcastlu mělo 61% pacientů léčených kolestyraminem (průměrná dávka 8 g / den, medián trvání 24 týdnů) úplné nebo částečné vymizení svědění . Nejsou k dispozici žádné údaje o použití topické léčby nebo colesevelam ve středu.
Rifampicin (150–600 mg / den) a naltrexon (do 50 mg / den), podávané perorálně, jsou doporučeným doporučením jako druhé – a léky třetí linie pro ty, kteří nereagují na cholestyramin / colesevelam. Podle našich zkušeností lze úplného nebo částečného odeznění svědění dosáhnout rifampicinem až u 80% pacientů a naltrexonem až u 50% pacientů. Tyto výsledky jsou v souladu s publikovanými studiemi a metaanalýzami rifampicinu a antagonistů opiátů u cholestatického svědění.6 Rifampicin a naltrexon však kvůli svému profilu vedlejších účinků vyžadují pravidelné sledování a v ideálním případě by měly být zahájeny v sekundární péči. Mezi závažné nežádoucí účinky spojené s rifampicinem patří hepatitida, hemolytická anémie, trombocytopenie a poškození ledvin.Rifampicinem indukovaná hepatotoxicita je vážným problémem a je pravděpodobné, že k ní dojde v prvních 2 měsících od zahájení léčby. Proto se důrazně doporučuje pečlivé sledování LFT každé čtrnáct dní v prvních 2 měsících léčby a poté alespoň jednou měsíčně. I když je hepatitida neobvyklá, může být také spojena s naltrexonem, proto se doporučuje pravidelné sledování LFT. Dlouhodobé užívání rifampicinu a naltrexonu je bezpečné a účinné při léčbě cholestatického svědění a monitorování krevních testů lze provádět v primární péči. U pacientů, u kterých se objeví abnormální LFT, by měla být léčba okamžitě přerušena a převedena na sekundární péči.
