Sdílet

Daniel Shoskes, MD, MSc, FRCS (C)

Kosterní svaly podpory pánevního dna a obklopují močový měchýř, prostatu, pochvu a konečník. Spasmus krčních a ramenních svalů může vést k tenzním bolestem hlavy, křeč pánvového dna může vést k bolesti genitálií a příznakům dolních močových cest (LUTS).

Bolest lze pociťovat v penisu, varlatech, perineum (pocit „sedění na golfovém míčku“), dolní část břicha a dolní část zad. U žen může dojít k dyspareunii a u mužů může dojít k bolesti po ejakulaci a erektilní dysfunkci.1 Ve skutečnosti více než 50 procent mužů s chronickou prostatitidou / chronickou pánví syndrom bolesti (CP / CPPS) a pacienti s intersticiální cystitidou mají na vyšetření spazmus pánevního dna, který může být nezávislým hnacím motorem jejich pokračujících příznaků.2

Diagnóza není obtížná, ale vyžaduje mírnou úpravu obvyklé digitální rektální vyšetření.3 U mužů mohou být svaly pánevního dna palpovány vpředu na obě strany prostaty a laterálně během rektálního vyšetření. U žen mohou být tyto svaly palpovány během vaginálního vyšetření.

Křeč v pánevním dně je pociťován jako svazek napjatého svalstva, a spouštěcí body jsou pociťovány jako uzly svalu, které jsou při palpaci často bolestivé a obvykle znovu vytvářejí pacientovy příznaky. Ve skutečnosti věříme, že běžnou příčinou chybné diagnózy prostatitidy je bolest pociťovaná během rektálního vyšetření, u které se předpokládá, že je způsobena prostatou, ale ve skutečnosti je způsobena palpací extraprostatických svalů.

Diagnostika pomocí UPOINT

Vyvinuli jsme fenotypizační nástroj pro muže a ženy s CP / CPPS nebo intersticiální cystitidou / syndromem bolestivého močového měchýře (IC) s názvem UPOINT, který identifikuje šest klinicky diagnostikovaných domén (močová, psychosociální, orgánově specifická, infekce, neurologická systémová, citlivost svalů pánevního dna) .4 Multimodální terapie je pak zaměřena pouze na pozitivní fenotypy (antibiotika pro infekci, alfa blokátory nebo antimuskarinika pro příznaky moči atd.).

Zjistili jsme, že tento přístup významně zlepšuje nebo řeší příznaky u 84 procent mužů s CP / CPPS.5 Na naší klinice mají zhruba dvě třetiny mužů spazmus pánevního dna, což je 5, což je více než 51 procent zjištěných v multicentrickém National Institutes of Health-sp onsored study.2 Máme podezření, že v doporučovací praxi vidíme více mužů se spazmem pánevního dna, protože tento problém hodnotí tak málo urologů a muži, kteří ho nemají, budou úspěšně léčeni jinými léčebnými terapiemi.

Uvolnění svalů fyzikální terapií

Základem léčby křečí pánevního dna je fyzioterapie (PT), která spočívá v uvolnění myofasciálu, zlepšení držení těla a protažení svalů.6 Cílem je pomoci uvolnit svaly, nikoli je posilovat. Proto Kegelova cvičení, která se často nevhodně používají jako „generická fyzikální terapie“, mohou příznaky zhoršit.

PT pánevního dna zlepšuje příznaky asi v 80 procentech případů, 7 i když v nedostatečně výkonné studii porovnávající pánevní dno PT s konvenční západní masáží nebyl žádný rozdíl v kohortě CP / CPPS.8 U pacientů, kteří mají přetrvávající bolest a spouštěcí body i přes příslušnou PT, může být účinným doplňkem injekce spouštěcího bodu lokálního anestetika.9 Nedávno jsme začali nabídnout pacientům tuto možnost.

Protože mnoho našich pacientů je nelokálních, někdy čelíme výzvě najít způsob, jak zajistit vhodné PT pro jejich křeč v pánevním dně, protože mnoho terapeutů myofasciální uvolňování nezná.

Pomáhá specializovaná fyzikální terapie?

Abychom zjistili, zda PT vedený terapeuty, kteří se specializují na spazmus pánevního dna, skutečně ovlivňuje výsledky, nedávno jsme provedli studii.10 Identifikovali jsme pacienty s pánevní Spazmus ledového dna z našeho registru CPPS, který byl mezi lety 2010 a 2014 viděn více než jednou. Fenotyp pacienta byl hodnocen pomocí systému UPOINT a závažnost příznaků pomocí indexu příznaků chronické prostatitidy (Institution of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) (CPSI).

Šestibodový pokles CPSI definoval zlepšení pacientů. Identifikovali jsme 82 pacientů, kteří splňovali kritéria, s průměrným věkem 41,6 let (rozmezí 19-75 let) a mediánem trvání příznaků 24 měsíců (3-240 měsíců). Průměrná počáteční CPSI byla 26,8 (10–41), medián počtu pozitivních domén UPOINT byl 3 (1–6) a 27 (32,9%) bylo místních obyvatel.

Při následném sledování devět pacientů odmítlo pánevní dno PT (PFPT), 24 dostalo PFPT mimo naši instituci a 48 mělo PFPT od zkušených terapeutů na Clevelandské klinice. Průměrná změna CPSI byla 1,11 ± 4,1 u pacientů, kteří odmítli PFPT, -3,46 ± 6,7 u pacientů, kteří dostávali mimo PFPT, a -11,3 ± 7.0 pro pacienty, kteří dostávali PFPT na Clevelandské klinice (p < 0,0001). Individuální zlepšení bylo pozorováno u jednoho (11 procent) pacientů s odmítnutím PFPT, 10 (42 procent) pacientů mimo PFPT a 38 (79,2 procent) pacientů na klinice Cleveland (p < 0,0001). Pomocí analýzy s více proměnnými předpokládalo zlepšení pouze Cleveland Clinic PFPT (poměr šancí 4,23, p = 0,002) a doba trvání příznaků (OR 0,52, p = 0,03).

Shrnutí

Na závěr spazmus pánevního dna je běžným faktorem přispívajícím k bolesti a LUTS u pacientů s diagnostikovanou CPPS nebo IC. Je snadné jej diagnostikovat a základem úspěšné léčby je PFPT řízený terapeutem, který je dobře obeznámen s daným stavem.

Dr. Shoskes je zaměstnancem urologického & oddělení ledvinového institutu Glickmana v Urologii a transplantačního centra. Je také profesorem chirurgie na Clevelandské klinice Lerner College of Medicine.

1. Anderson RU, Wise D, Sawyer T a kol. Sexuální dysfunkce u mužů s chronickou prostatitidou / syndromem chronické pánevní bolesti: zlepšení po uvolnění spouštěcího bodu a paradoxní relaxační trénink. J Urol. Říjen 2006; 176 (4 Pt 1): 1534-1538.
2. Shoskes DA, Berger R, Elmi A a kol. Svalová citlivost u mužů s chronickou prostatitidou / syndromem chronické pánevní bolesti: studie s chronickou prostatitidou. J Urol. Únor 2008; 179 (2): 556-560.
3. Westesson KE, Shoskes DA. Chronická prostatitida / syndrom chronické pánevní bolesti a křeč pánevního dna: můžeme diagnostikovat a léčit? Curr Urol Rep. 2010 Červenec; 11 (4): 261-264.
4. Shoskes DA, Nickel JC, Rackley RR a kol. Klinická fenotypizace u chronické prostatitidy / syndromu chronické pánevní bolesti a intersticiální cystitidy: strategie léčby urologických syndromů chronické pánevní bolesti. Prostatická rakovina prostaty. 2009; 12 (2): 177-183.
5. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Fenotypicky zaměřená multimodální léčba chronické prostatitidy / syndromu chronické pánevní bolesti: prospektivní studie využívající UPOINT. Urologie. Červen 2010; 75 (6): 1249-1253.
6. Anderson RU, Sawyer T, Wise D a kol. Bolestivé myofasciální spouštěcí body a místa bolesti u mužů s chronickou prostatitidou / syndromem chronické pánevní bolesti. J Urol. 2009 Prosinec; 182 (6): 2753-2758.
7. Anderson RU, Wise D, Sawyer T a kol. Šestidenní protokol intenzivní léčby refrakterní chronické prostatitidy / syndromu chronické pánevní bolesti pomocí myofasciálního uvolňování a paradoxního relaxačního tréninku. J Urol. Duben 2011; 185 (4): 1294-1299.
8. MP FitzGerald, Anderson RU, Potts, J a kol. Randomizovaná multicentrická studie proveditelnosti myofasciální fyzikální terapie pro léčbu urologických syndromů chronické pánevní bolesti. J Urol. 2013 Jan; 189 (1 Suppl): S75-S85.
9. Moldwin RM, Fariello JY. Myofasciální spouštěcí body pánevního dna: asociace se syndromy urologické bolesti a léčebné strategie včetně injekční terapie. Curr Urol Rep.2013 Říjen; 14 (5): 409-417.
10. Polackwich AS, Li J, Shoskes DA. Pacienti se spazmem svalstva pánevního dna mají vynikající odpověď na fyzikální terapii pánevního dna ve specializovaných centrech. J Urol. Říjen 2015; 194 (4): 1002-1006.

Sdílejte

danielské šoky pánevního dna křečové urologie