by Joan Bathon, MD (zakladatel a ředitel Johns Hopkins Artritis Center a Johns Hopkins Artritis Center Web, 1999–2010; současné členství na Kolumbijské univerzitě)

Poznámka ředitele webových stránek: Dr. Bathon vedl jednu ze klíčových studií etanerceptu prokazujících jeho účinnost při revmatoidní artritidě zvaných studie ERA. Její příspěvky do oblasti RA sahají od klinických studií k lepšímu pochopení kardiovaskulárních onemocnění u RA. Ačkoli některé informace týkající se dostupných TNF v tomto konkrétním článku mohou být zastaralé, ponechali jsme si tento „klasický“ článek jako součást našeho archivu, abychom poskytli důležitou historickou perspektivu těchto agentů, které jsou nyní standardní součástí našeho léčebného výzbroje.

• Úvod
• TNF a TNF receptory
• Vývoj inhibitorů TNF
• Studie na zvířatech
• Klinické studie u lidí
• Potenciální vedlejší účinky a preventivní opatření
• Závěr

Úvod

Vývoj inhibitorů faktoru nekrózy nádorů (TNF) se vyvinul z cíleného přístupu od stolu k lůžku, při kterém byly zkušenosti získané ze základního patofyziologického výzkumu testovány na pacientech s oslabujícími chronickými zánětlivými chorobami, zejména s revmatoidní artritidou (RA). Pokud se veškerá předchozí léčba RA vyvíjela primárně ze serendipitních pozorování, Inhibitory TNF představují první „racionálně založenou“ léčbu, stejně jako f první FDA schválené rekombinantní proteiny („biologové“) pro léčbu RA.

I když je pro zahájení RA bezpochyby kritický proces zprostředkovaný T buňkami, je proces specifický pro antigeny nepochybně kritický, trvalý zánět je přinejmenším stejně závislý na produkci cytokinů synoviálními makrofágy a fibroblasty, které na sebe mohou působit autokrinně nebo parakrinně. Tumorový nekrotický faktor -a (TNF-a) a interleukin-1 (IL-1) jsou hlavní cytokiny odvozené od makrofágů přítomné v revmatoidním kloubu a oba indukují syntézu a sekreci ze synoviálních fibroblastů proteáz degradujících matrix, prostanoidů, interleukinu -6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8) a faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF). V důsledku toho se pozornost zaměřila na inhibici TNF-a jako způsobu léčby RA.

TNF a TNF receptory

Faktor nekrózy nádorů – původně pojmenovaný pro svou schopnost vyvolat nekrózu transplantovaných nádorové buňky u myší. Purifikace a klonování molekuly zvané „cachectin“, která způsobuje plýtvání chronickými chorobami, byla následně shledána totožnou s TNF-a. TNF je produkován primárně makrofágy a v menší míře lymfocyty. 17 známých členů rodiny polypeptidů, které se vážou na odpovídající rodinu receptorů. Polypeptidové ligandy jsou charakterizovány společnou základní sekvencí, o které se předpokládá, že obsahuje 10 sekvencí tvořících b-list, a zahrnuje TNF-a, lymfotoxin-a a -b, Fas ligand, ligand CD40 a další (tabulka I níže). TNF-a je zpočátku syntetizován a exprimován jako transmembránová molekula, jejíž extracelulární část je následně štěpena enzymem konvertujícím TNF (TACE) za uvolnění rozpustné molekuly 17 kDa. Rozpustný TNF -acirculates jako homotrimer a zapojuje své příbuzné receptory na buněčné povrchy.

Tabulka I Vybraní členové nadrodiny ligandů a receptorů TNF *.
ligandy	receptory
lymphotoxin-a TNF-a Lymphotoxin-b OX40L CD40L FasL CD27L CD30L 4-1BB	TNF-R1 a -RII TNF- RI a -RII LT-bR OX40 CD40 Fas CD27 CD30 4-1BB
* Toto není úplný seznam. Úplný seznam ligandů a receptorů TNF a aktualizovanou nomenklaturu najdete v odkazu 4.

a rozdíl od relativně omezené syntézy makrofágů TNF-aby a T buněk jsou receptory TNF (TNF-R) exprimovány téměř každou savčí buňkou. Tato všudypřítomná exprese ve spojení s buněčně specifickými efektorovými molekulami, které jsou spouštěny TNF-R, může vysvětlovat různé účinky TNF, které zahrnují apoptózu, syntézu proteinových a lipidových zánětlivých molekul a transkripční faktory. Na rozdíl od jiných ligandů rodiny TNF-R, které se vážou na jeden receptor, jsou TNF a lymfotoxin-a schopné vázat se na každý ze dvou TNF-R označených jako TNF-RI (nebo p55) a TNF-RII (nebo p75). . Interakce TNF s jeho receptorem spouští konformační změnu a dimerizaci nebo shlukování receptorů, které naopak spouštějí buněčnou odpověď. TNF-R, stejně jako jejich ligand, lze štěpit z buněčného povrchu pomocí TACE, ale předpokládá se, že rozpustný TNF-R je přítomen pouze v malém množství ve srovnání s TNF-R vázaným na membránu.

Vývoj inhibitorů TNF

Dvě strategie pro inhibici TNF, které byly dosud nejrozsáhleji studovány, sestávají z monoklonálních anti-TNF protilátek a rozpustných TNF receptorů (sTNF-R) (tabulka II). Oba konstrukty se teoreticky vážou na cirkulující TNF-a, čímž omezují jeho schopnost zapojit receptory TNF vázané na buněčnou membránu a aktivovat zánětlivé dráhy. Lze očekávat, že rozpustný TNF-R, ale nikoli anti-TNF protilátky, bude vázat lymfotoxin.

Nejlépe studovaným z monoklonálních anti-TNF protilátek je infliximab (Remicade®), původně označovaný jako cA2. Infliximab je chimérická lidská / myší monoklonální anti-TNF protilátka složená z konstantních oblastí lidského (Hu) IgG1κ, spojená s Fv oblastí vysoce afinitní neutralizující myší anti-HuTN protilátky. Protilátka vykazuje vysokou afinitu (Ka 1010 / mol) k rekombinantní a přírodní huTNFa a neutralizuje cytotoxicitu zprostředkovanou TNF a další funkce in vitro. Kvůli potenciálu imunitní reakce na složky myšího proteinu chimérické protilátky bylo alternativní strategií vyvinout plně lidskou anti-TNF monoklonální protilátku. Jedna taková protilátka, známá jako D2E7, známá také jako adalumimab, byla vytvořena technologií fágového displeje. Vysoce afinitní myší anti-TNF monoklonální protilátka byla použita jako templát pro řízenou selekci, která zahrnuje úplné nahrazení těžkých a lehkých řetězců myší lidskými protějšky a následnou optimalizaci afinity vázající antigen. D2E7 (HumiraTM) obdržela schválení FDA v prosinci 2002.

Ve druhém přístupu k inhibici TNF byly rozpustné TNF-R vytvořeny jako fúzní proteiny, ve kterých je extracelulární ligand vázající část huTNF- RI nebo huTNF-RII je navázán na molekulu podobnou lidskému imunoglobulinu. Ačkoli se předpokládá, že TNF-RI zprostředkovává většinu biologických účinků TNF in vivo, konstruované konstrukty sTNF-RI a sTNF-RII se zdají být účinnými in vivo inhibitory TNF. Etanercept (sTNF-RII: Fc; Enbrel®) je nejlépe studovaným sTNF-R a je schválen pro léčbu revmatoidní artritidy u dospělých a dětí. Jedná se o dimerní konstrukt, ve kterém jsou dva sTNF-RII (p75) spojeny s Fc částí lidského IgGl. Dimerní receptor má významně vyšší afinitu k TNF-a než monomerní receptor (50 až 1000krát vyšší) a vazba na strukturu Fc významně prodlužuje poločas konstruktu in vivo. Ačkoli má také nepřirozené vazebné místo, anti-etanerceptové protilátky byly vzácné. Dalším mechanismem pro prodloužení poločasu monomerních receptorů je konjugace s polyethylenglykolem. Jeden takový konstrukt, PEG-sTNF-RI (p55), ukázal účinnost na několika zvířecích modelech artritidy a nyní je v raných klinických studiích (viz níže).

Studie na zvířatech

Ve zvířecích modelech existuje řada důkazů, které podporují význam TNF v patogenezi lidské RA. Ačkoli se nepředpokládá, že by žádný zvířecí model zánětlivé artritidy zcela napodoboval lidskou RA, studie na zvířatech poskytly důležité informace o mediátorech zánětu a jejich potenciálu jako terapeutických cílů při onemocnění člověka. Nejpřesvědčivější jsou následující zjištění:

• Zvýšené hladiny TNF-a v kloubech myší s kolagenem vyvolanou artritidou (CIA)
• Zmírnění nebo prevence CIA s anti -TNF blokující protilátky
• Spontánní vývoj zánětlivé artritidy u transgenních myší nadměrně exprimujících TNF-a

Studie na myších s CIA.

Kolagenem indukovaný artritida (CIA) u myší je indukována imunizací citlivých kmenů myší nativním kolagenem typu II. Makroskopicky zjevná artritida se vyskytuje mezi 28. až 35. dnem po imunizaci a přetrvává několik měsíců, dokud klouby ankylózují.CIA sdílí několik histopatologických rysů s RA, včetně infiltrace mononukleárních buněk a hyperplazie synoviálních buněk, což vede k tvorbě pannu s destrukcí kostí a chrupavek. U RA i CIA je náchylnost k onemocnění omezena alelami MHC třídy II a autoreaktivní T buňky jsou prominentní v kloubu s omezením v použití VbT buněčných receptorů. Kvůli těmto podobnostem je CIA široce používaným experimentálním modelem pro RA.

Podobně jako u RA, několik studií s CIA myší prokázalo zvýšené hladiny TNF v artritických kloubech. Nedávno, aby se vyhodnotila úroveň exprese cytokinů v průběhu CIA, byly myši CIA obětovány každý týden počínaje dnem 21, před nástupem klinické artritidy. Hladiny mRNA cytokinů v kloubní tkáni byly měřeny vysoce kvantitativními testy ochrany RNA. Hladiny TNF-a byly zvýšeny časně v průběhu onemocnění CIA a přetrvávaly na vysokých úrovních v pozdějších fázích. Zvýšené hladiny TNF-amRNA byly také nalezeny v makroskopicky a mikroskopicky nezúčastněných kloubech. Týdenní léčba CIA myší neutralizující křeččí monoklonální protilátkou proti TNF-a před nástupem artritidy zmírnila závažnost onemocnění jak histologicky, tak klinicky, i když se výskyt artritidy nezměnil. Léčba protilátkami zahájená brzy po nástupu artritidy měla podobný, ale méně výrazný účinek na snížení závažnosti artritidy. Léčba anti-TNF byla neúčinná, pokud byla podána 7 dní po nástupu artritidy. Zajímavé je, že použití polyklonální protilátky proti IL-1a a IL-1b bylo účinné u CIA u časných i pozdních onemocnění. Účinnost léčby anti-TNF pouze u časného onemocnění u myší CIA je ve výrazném kontrastu s účinností inhibitorů TNF u lidí s časnou i dlouhodobou RA (viz klinické studie níže).

Podobné výsledky byly také získaný použitím konstruktu fúzního proteinu sTNF-R1-IgG1. Podávání sTNF-R1-IgG1 počínaje před nástupem artritidy snížilo závažnost artritidy, ale od studií monoklonálních protilátek se lišilo také snížením výskytu artritidy. Myši s deficitem TNF-R1 podle genového cílení byly rezistentní na vývoj CIA, což potvrzuje důležitost TNF-R1, pravděpodobně prostřednictvím zprostředkování exprese adhezivních molekul indukované TNF a infiltrace mononukleárních buněk do společného prostoru.

Nadměrná exprese transgenních myší lidská TNF-a.

U transgenních myší exprimujících modifikovaný lidský TNF-atransgen se spontánně vyvine chronická polyartritida poskytující další důkazy pro přímé zapojení TNF do patogeneze lidské RA. Myši nesoucí transgen lidského TNF s modifikovaným 3’regionem z genu lidského globinu vykazují deregulovanou expresi lidského TNF, což vede k nízké hladině exprese TNF v kloubech a řadě dalších orgánů. Naproti tomu myši nesoucí divoký typ lidského TNF transgenu vykazovaly vhodně regulovanou expresi TNF. U myší s deregulovanou expresí TNF se vyvinula chronická symetrická polyartritida s histologickými rysy podobnými lidské RA. Tento proces nevyžadoval specifické cílové pozadí u cílových myší.

Navzdory rozdílům s lidskou RA tyto zvířecí modely silně podporují TNF jako důležitý cíl terapeutické intervence.

Lidské Klinické studie

Protože bezpečnost inhibitorů TNF u lidí nebyla známa, byly časné studie zaměřené na RA zaměřené na pacienty se závažným a dlouhodobým onemocněním, které adekvátně nereagovaly na konvenční léčbu, jako je methotrexát, soli zlata, imunosupresiva a ostatní. V poslední době, kdy se bezpečnost těchto látek rozvinula, byli zaměřeni pacienti s juvenilní RA a dospělí s časnou RA. Vývoj ve výběru výsledků studie nastal také v tom, že dřívější studie se zaměřovaly na klinické parametry jako koncové body, zatímco novější studie se zaměřovaly na strukturální (rentgenové) koncové body.

Některá klinická data, která vedla k bude předloženo schválení FDA dvou anti-TNF terapií pro léčbu RA. Látky, o nichž se bude diskutovat, jsou:

• infliximab – myší-lidská chimérická anti-lidská TNF protilátka
• etanercept – rozpustný p75 TNF receptor spojený s Fc částí IgG

Relevantní výsledky, které jsou hodnoceny v klinických studiích potenciálních terapií RA, zahrnují jednotlivé klinické parametry, složené skóre, které integruje více klinických parametrů, a rentgenové skóre.

Příklady jednotlivých klinických parametrů zahrnují:

• počet citlivých kloubů
• počet oteklých kloubů
• rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) nebo C-reaktivní protein (CRP)
• vizuální analogové stupnice pro bolest, funkci, globální hodnocení

Příkladem složeného skóre je skóre ACR20.

Avšak „zlatým standardem“ pro hodnocení účinnosti léčby revmatoidní artritidy je její schopnost zpomalit nebo zastavit radiografický průběh onemocnění – to znamená, že léčba musí zpomalit nebo zastavit vývoj nových nebo zvětšení eroze a zpomalení vývoje nového nebo progresivního zúžení kloubního prostoru. Pro kvantifikaci těchto radiologických projevů RA bylo vyvinuto několik skórovacích systémů.

Infliximab i etanercept byly rozsáhle studovány u lidských subjektů a oba jsou nyní schváleny FDA pro léčbu RA. Zpočátku, kvůli experimentální povaze těchto léčení, byli hodnoceni pouze pacienti s dlouhodobou, těžkou RA a identifikovaným výsledkem bylo klinické (nikoli však radiologické) zlepšení. Ačkoli mnoho z těchto pacientů selhalo několik konvenčních způsobů léčby RA (jako je methotrexát, zlato atd.), byly klinické reakce na inhibitory TNF uspokojivě robustní a rychlé. V poslední době byli pacienti s e Pro studium byla zaměřena arly nemoc a jejich reakce byly podobně robustní. Ještě přitažlivější jsou rentgenová data u pacientů s časným i pozdním onemocněním, která prokazují schopnost anti-TNF látek zpomalit nebo zastavit radiografické poškození u většiny pacientů.

Tyto údaje poskytují „důkaz konceptu“ v lidem, že TNF je skutečně důležitým patogenním mediátorem poškození kloubů u RA. Nejzajímavější na těchto studiích je, že cílení (inhibice) jednoho cytokinu může výrazně změnit přirozenou historii tohoto onemocnění.

Potenciální vedlejší účinky a preventivní opatření

TNF hraje důležitou roli v obraně hostitele, zejména při zabíjení intracelulárních mikroorganismů, jako jsou Listeria a mykobakterie, a při indukci apoptózy některých nádorových buněk. dlouhodobá inhibice TNF by mohla vést ke zvýšenému výskytu infekce a malignity. Kromě toho, protože tyto látky jsou geneticky upravené proteiny, které budou opakovaně podávány po dlouhou dobu k léčbě c chronická onemocnění, problémy s imunogenicitou a injekční reakce vyžadují kontrolu.

• reakce v místě vpichu
• infekce
• malignita
• imunogenecita

Reakce v místě vpichu

U etanerceptu i infliximabu představují injekční reakce nejčastější a konzistentní vedlejší účinek, i když zřídka omezují podávání léků. Reakce se objevují brzy po zahájení léčby, jsou obvykle mírné a samy omezené, snižují se a poté zcela vymizí opakovaným dávkováním.

Infekce

Několik studií u lidí a zvířat ukazuje důležitost TNF – jako ochrana proti infekci intracelulárními organismy, jako je Listeria a mycobactaeria, což vyvolává obavy z potenciálu zvýšených infekcí s chronickou inhibicí TNF. TNF se zvyšuje v systémové cirkulaci po podání endotoxinu nebo bakterií a TNF spolu s IL-1 jsou zodpovědné za fyziologické změny pozorované v septickém šoku. Myši s nedostatkem TNF-a > cílením genů postrádají primární folikuly B buněk a vykazují zhoršenou humorální imunitní odpověď jak na T závislé, tak T nezávislé antigeny. Myši s nedostatkem TNF-a, TNFR1 (p55) nebo TNFR2 (p75) jsou vysoce citlivé na infekci Listeria monocytogenes. V klinické studii u člověka vedla léčba septického šoku etanerceptem ke zvýšení úmrtnosti u pacientů s grampozitivními organismy.

Navzdory těmto obavám kontrolované klinické studie s etanerceptem samotným nebo v kombinaci s methotrexátem neprokázaly zvýšení četnost, typ nebo závažnost infekcí. V jedné studii s infliximabem však vyšetřovatelé hlásili po jednom úmrtí na tuberkulózu a kokcidiomykózu. Vzhledem k tomu, že infliximab a etanercept byly schváleny FDA a jsou komerčně dostupné, byl hlášen vyšší než očekávaný počet případů TBC a plísňových infekcí. Zdá se, že jsou častější u infliximabu, pravděpodobně kvůli rozdílům ve stechiometrii a pomalejšímu „off-rate“ infliximabu ve srovnání s etanerceptem. Nyní se doporučuje pečlivý screening pacientů na latentní a aktivní TBC před zahájením léčby anti-TNF. Je rovněž indikováno pečlivé sledování infekce u pacientů léčených inhibitory TNF.

Malignita

Imunitní systém hraje důležitou roli při sledování malignity a roli TNF, zejména , již bylo zaznamenáno spuštění apoptózy některých typů nádorových buněk. Zvýšené riziko malignity je tedy teoretickým problémem chronické dlouhodobé inhibice TNF. Bohužel krátkodobé klinické studie nemohou tuto otázku adekvátně řešit. Po 3 letech při sledování pacientů léčených inhibitory TNF v klinických studiích se však zatím neobjevilo žádné zjevné zvýšení rychlosti nebo typu malignit.Definitivní odpovědi na riziko malignity však čekají na údaje o dlouhodobé léčbě u širší populace. Za účelem shromažďování těchto údajů byly zavedeny registry.

Imunogenecita

Infliximab je chimérická monoklonální protilátka obsahující 25% myší sekvence ve vazebném místě pro TNF. Zajímavý je potenciál myší sekvence vyvolat anti-infliximab nebo lidskou anti-chimérickou protilátkovou odpověď, která by omezila terapeutickou účinnost. Takové protilátky byly skutečně nalezeny, ale mohou být potlačeny použitím souběžného methotrexátu. Účinek těchto protilátek na terapeutickou účinnost zůstává nejasný.

Přestože se etanercept skládá výhradně z lidské sekvence, mohou se v spojovacích oblastech receptoru TNF a oblasti Fc imunoglobulinu generovat neoepitopy, které by mohly vyvolat anti- protilátková odpověď etanerceptu. To se nejeví jako relevantní. Ve dvou publikovaných studiích byly neblokující anti-etanerceptové protilátky nalezeny pouze u 2 pacientů a neměly významný účinek na účinnost.

Nejasná etiologie a klinická známka je vývoj nízkých titrů anti – protilátky s dvojitým řetězcem DNA (anti-ds-DNA) u pacientů léčených infliximabem a etanerceptem. Protilátky anti-ds-DNA jsou považovány za specifické pro systémový lupus erythematodes. Obecně však pacienti léčení infliximabem nebo etanerceptem, u kterých se tyto protilátky vyvinuly, nevykazují onemocnění podobné lupusu.

Závěr

Studie in vitro naznačují, že TNF je kritickým a proximálním mediátorem zánětlivá cesta v revmatoidním kloubu. Důkaz této hypotézy nyní poskytli studie na zvířatech a klinické studie. Inhibice TNF nejen dramaticky snižuje markery zánětu, ale také zpomaluje nebo zastavuje strukturální poškození a tyto účinky se zdají být stejně účinné u časného onemocnění, jako u pozdního onemocnění. Z lidského hlediska by se tato účinnost měla promítnout do méně funkčního postižení a vyšší kvality života.

Silné odpovědi na léčbu inhibitory TNF při revmatoidní artritidě a zánětlivém onemocnění střev budou pravděpodobně špičkou ledovce. Potenciálním cílem anti-TNF terapie může být jakékoli chronické (neinfekční) zánětlivé onemocnění, které je primárně řízeno makrofágy. Nyní například probíhají pilotní studie k hodnocení účinnosti inhibitorů TNF při Wegenersově granulomatóze, psoriatické artritidě, městnavém srdečním selhání a dalších onemocněních.

Potenciální příspěvek interleukinu-1, nezávislého na TNF-a, u chronických zánětlivých stavů zbývá vyjasnit, ale je pravděpodobné, že kombinovaný přístup k inhibici obou monokinů bude ještě účinnější než jakýkoli solitérní přístup. A konečně, oživení aktivity onemocnění, ke kterému dojde po ukončení léčby anti-TNF, je střízlivou připomínkou, že zánětlivá kaskáda byla přerušena neutralizací TNF, ale že nebyla vyřešena základní příčina (příčiny) samotné nemoci.

1. Moreland LW, Heck Jr. LW a Koopman WJ. Biologická činidla pro léčbu revmatoidní artritidy. Arthritis Rheum40: 397409, 1997.
2. Le J a Vilcek, J. 1 Faktor nekrózy nádoru a interleukin-1: Cytokiny s více překrývajícími se biologickými aktivitami. Lab Invest56: 234248, 1987.
3. Wallach Varfolomeev EE, Malinin NL, Goltsev YV, Kovalenko AV a Boldin MP. Receptor faktoru nekrózy nádorů a signální mechanismy Fas. Annu Rev Immunol17: 331367, 1999.
4. Bazzoni F a Beutler, B. Rodiny ligandů a receptorových faktorů nekrotizujících nádory. New Engl J Med334: 17171725, 1996.
5. Elliott MJ, Maini RN, Feldmann M, Long-Fox A, Charles P, Katsikis P, Brennan FM, Walker J, Bijl H, Ghrayeb J a Woody JN. Léčba revmatoidní artritidy chimérickými monoklonálními protilátkami proti faktoru nekrózy nádorů a. Arthritis Rheum12: 16811690, 1993.
6. Mori L, Iselin S, De Libero G a Lesslauer W. Útlum artritidy vyvolané kolagenem u 55-kDa TNF receptoru typu 1 (TNFR1) -IgG1 ošetřeného a TNFR1 deficit myší. J Immunol157: 3178-3182, 1996.
7. Keffer J, Probert, L., Cazlaris, H., Georgopoulos, S., Kasalaris, E., Kioussis, D. a Kollias, G. Transgenic myši exprimující faktor lidské nekrózy nádorů: prediktivní genetický model artritidy. EMBO10: 4025-4031, 1991.
8. Maini RN, Breedveld FC, Kalden J.R., et al. Terapeutická účinnost opakovaných intravenózních infuzí protinádorového nekrotického faktoru a monoklonální protilátky v kombinaci s nízkými dávkami methotrexátu jednou týdně u revmatoidní artritidy. Arthritis Rheum41: 1552-1563, 1998.
9. Maini R, St. Clair EW, Breedveld F, Furst D a kol. Infliximab (chimérický protinádorový nekrotický faktor a monoklonální protilátka) oproti placebu u pacientů s revmatoidní artritidou, kteří současně užívali methotrexát: randomizovaná studie fáze III. Lancet354: 1932-1939, 1999.
10. Lipsky, P, van der Heijde DM, St. Clair EW, Furst DE a kol.Infliximab a methotrexát v léčbě revmatoidní artritidy. New Engl J Med 343: 1594-1602, 2000.
11. Moreland, C., Smith, M.F., Eidlen, D., Arend, W.P. Antagonista receptoru pro interleukin 1 (IL1RA) iL.W., Baumgartner, SW, Schiff, MH, Tindall, EA, Fleischmann, RM, Weaver, AL, Ettlinger, RE, Cohen, S., Koopman, WJ, Mohler, K., Widmer, MB a Blosch, CM 1997. Léčba revmatoidní artritidy fúzním proteinem rekombinantní receptor lidského nekrotického faktoru receptoru (p75) -Fc. New Engl J Med337: 141-147, 1997.
12. Bathon J, Martin RW, Fleischmann a kol. Srovnání etanerceptu a methotrexátu u pacientů s časnou revmatoidní artritidou. New Engl J Med343: 1586-1593, 2000.
13. Rothe J, Lesslauer W, Lotscher H, Lang Y, Koebel P, Kontgen F a Althage A. Myši postrádající receptor 1 faktoru nekrotizující nádor jsou rezistentní na toxicitu zprostředkovanou TNF, ale vysoce náchylné k infekci Listeria monocytogenes. Nature364: 798-802, 1993.
14. Fisher CJ, Agosti JM, Opal SM, Lowry SF, Balk RA, Sadoff JC, Abraham E, Schein RM a Benjamin E. Léčba septického šoku nádorem receptor faktoru nekrózy: Fc fúzní protein. N Engl J Med334: 1697-1702, 1996.