Erstes Management

Die jüngsten Fortschritte bei der Behandlung und der Einführung neuer Medikamente haben die ursprünglichen Behandlungsziele bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht verändert. Diese Ziele sind die hämodynamische Stabilisierung, die Kontrolle der ventrikulären Frequenz und die Verhinderung von Emboliekomplikationen.4,6–8 Wenn das Vorhofflimmern nicht spontan endet, sollte die ventrikuläre Frequenz so behandelt werden, dass die ventrikuläre Reaktion verlangsamt wird, und gegebenenfalls sollten Anstrengungen unternommen werden, um zu beenden Vorhofflimmern und Wiederherstellung des Sinusrhythmus4,7,9 (Abbildung 3) .8

VENTRICULAR RATE CONTROL

Die Kontrolle der ventrikulären Frequenz zur Erzielung einer Frequenz von weniger als 100 Schlägen pro Minute ist im Allgemeinen der erste Schritt bei der Behandlung von Vorhofflimmern. Betablocker, Kalziumkanalblocker und Digoxin (Lanoxin) sind die am häufigsten zur Ratenkontrolle verwendeten Medikamente3,4,7 (Tabelle 1) .3 Diese Wirkstoffe haben keine nachgewiesene Wirksamkeit bei der Umwandlung von Vorhofflimmern in Sinusrhythmus und sollten nicht verwendet werden zu diesem Zweck.4,7,10,11

Betablocker und Kalziumkanalblocker sind die Medikamente der Wahl, da sie eine schnelle Frequenzkontrolle ermöglichen.4,7,12 Diese Medikamente senken wirksam die Herzfrequenz in Ruhe und während des Trainings bei Patienten mit Vorhofflimmern.4,7,12 Zu den Faktoren, die die Arzneimittelauswahl leiten sollten, gehören der Gesundheitszustand des Patienten, das Vorhandensein einer begleitenden Herzinsuffizienz, die Eigenschaften des Arzneimittels und die Erfahrung des Arztes mit bestimmten Arzneimitteln.

Im Vergleich zu Betablockern und Kalzium Kanalblocker, Digoxin ist weniger wirksam für die ventrikuläre Frequenzkontrolle, insbesondere während des Trainings. Digoxin wird aufgrund seines langsameren Wirkungseintritts (normalerweise 60 Minuten oder länger) und seiner schwachen Wirksamkeit als Mittel zur Blockierung des atrioventrikulären Knotens am häufigsten als Zusatztherapie eingesetzt.3,13 Es kann angewendet werden, wenn die Frequenzkontrolle während des Trainings weniger wichtig ist .4,7,12 Digoxin ist ein positives Inotropikum, das es besonders bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz nützlich macht.7

Die Kalziumkanalblocker Diltiazem (Cardizem) und Verapamil (Calan, Isoptin) sind wirksam zur anfänglichen Kontrolle der ventrikulären Frequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern. Diese Mittel werden intravenös in Bolusdosen verabreicht, bis die ventrikuläre Frequenz langsamer wird.7 Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (z. B. Nifedipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Nisoldipin) sind für die Kontrolle der ventrikulären Frequenz nicht wirksam.

Ärzte kann die „Regel von 15“ bei der Verabreichung von Diltiazem an Patienten mit einem Gewicht von 70 kg anwenden: Geben Sie zuerst 15 mg intravenös über zwei Minuten, wiederholen Sie die Dosis gegebenenfalls in 15 Minuten und beginnen Sie dann eine intravenöse Infusion von 15 mg pro Stunde; titrieren Sie die Dosis zur Kontrolle der ventrikulären Frequenz (5 bis 15 mg pro Stunde). Verapamil kann in einer Dosis von 5 bis 10 mg, die über zwei Minuten intravenös verabreicht und bei Bedarf in 30 Minuten wiederholt wird, auch zur anfänglichen Frequenzkontrolle verwendet werden Obwohl alle Kalziumkanalblocker eine Hypotonie verursachen können, sollte Verapamil wegen der Möglichkeit einer verlängerten Hypotonie aufgrund der relativ langen Wirkdauer des Arzneimittels mit besonderer Vorsicht angewendet werden.

Betablocker wie Propranolol (Inderal) und Esmolol (Brevibloc) sind bei Patienten mit Myokardinfarkt oder Angina möglicherweise Kalziumkanalblockern vorzuziehen, sollten jedoch nicht bei Patienten mit Asthma angewendet werden. Als Erstbehandlung wird 1 mg Propranolol über zwei Minuten intravenös verabreicht; Diese Dosis kann alle fünf Minuten bis zu maximal 5 mg wiederholt werden. Die Erhaltungsdosis von Propranolol beträgt 1 bis 3 mg, die alle vier Stunden intravenös verabreicht werden. Esmolol hat eine extrem kurze Halbwertszeit und kann als kontinuierliche intravenöse Infusion verabreicht werden, um die Geschwindigkeitskontrolle aufrechtzuerhalten (Tabelle 1) .3

Trotz depressiver Auswirkungen auf die Kontraktilität (es sei denn, die Ejektionsfraktion liegt unter 0,20), Calcium Kanalblocker und Betablocker können zur anfänglichen Kontrolle der ventrikulären Frequenz bei Patienten mit Herzinsuffizienz verwendet werden. Die Sauerstoffzufuhr zum Herzen wird normalerweise stark verbessert, sobald die ventrikuläre Frequenz kontrolliert wird (weniger als 100 Schläge pro Minute). Eine langsamere ventrikuläre Ansprechrate ermöglicht auch eine längere Füllzeit für das Herz und damit ein verbessertes Herzzeitvolumen.14 Die Vorteile einer Langzeitbehandlung mit Kalziumkanalblockern oder Betablockern sollten jedoch sorgfältig gegen die negativen inotropen Effekte abgewogen werden. Medikamente zur Ratenkontrolle können im Allgemeinen abgesetzt werden, sobald der Sinusrhythmus wiederhergestellt ist.3

Begrenzte Daten legen nahe, dass Kombinationsschemata eine bessere Ratenkontrolle bieten als jedes Mittel allein.15

WIEDERHERSTELLUNG DES SINUSRHYTHMUS

Medizinische (pharmakologische) Kardioversion

Nachdem Patienten mit Vorhofflimmern stabilisiert und die ventrikuläre Frequenz kontrolliert wurden, ist die Umstellung auf Sinusrhythmus die nächste Überlegung. Die Entscheidung zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus sollte individuell getroffen werden.

Die vielen Gründe, warum ein Versuch einer pharmakologischen Kardioversion nicht unternommen wurde, sind die Dauer des Vorhofflimmerns von mehr als 48 Stunden, das Wiederauftreten des Vorhofflimmerns trotz mehrfacher Behandlungsversuche und die schlechte Verträglichkeit von Antiarrhythmika , fortgeschrittenes Patientenalter und begleitende strukturelle Erkrankung, große Größe des linken Vorhofs (größer als 6 cm) und das Vorhandensein eines Sick-Sinus-Syndroms.2 Ein anhaltendes Vorhofflimmern ist jedoch mit langfristigen Komplikationen verbunden, die am besten durch eine sofortige Rückkehr vermieden werden können zu einem anhaltenden normalen Sinusrhythmus und zur Korrektur der zugrunde liegenden ischämischen oder strukturellen Abnormalität. Eine frühzeitige erfolgreiche Kardioversion kann auch das Auftreten von wiederkehrendem Vorhofflimmern verringern.3 In bestimmten Situationen kann eine medizinische Kardioversion angebracht sein, insbesondere wenn keine ausreichenden Einrichtungen und Unterstützung für die elektrische Kardioversion verfügbar sind oder wenn Patienten noch nie Vorhofflimmern hatten Flimmern vor. Pharmakologische Wirkstoffe sind bei der Umwandlung von Vorhofflimmern in Sinusrhythmus bei etwa 40 Prozent der behandelten Patienten wirksam.2,3

Ärzte sollten eine medizinische Kardioversion nur nach sorgfältiger Abwägung der Möglichkeit proarrhythmischer Komplikationen anwenden, insbesondere bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen oder Herzinsuffizienz.7 Da Kardioversion zu systemischen Embolien führen kann, sollte Heparin verabreicht werden, bevor eine medizinische Kardioversion versucht wird7 (weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie in Teil II). Die Antikoagulation mit Warfarin (Coumadin) sollte nach Beginn der Kardioversion vier Wochen lang fortgesetzt werden.

Nach Beginn der Antikoagulation können Chinidinsulfat (Quinidex), Flecainid (Tambocor) oder Propafenon (Rythmol) verwendet werden, um eine pharmakologische Umwandlung zu versuchen . Die folgenden intravenös verabreichten Arzneimittel können ebenfalls verwendet werden: Dofetilid (Tikosyn), Ibutilid (Corvert), Procainamid oder Amiodaron (Cordaron) .8,16

Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung4 und eine Metaanalyse17 kamen zu dem Schluss, dass Flecainid, Ibutilid und Dofetilid waren die wirksamsten Mittel zur medizinischen Umwandlung von Vorhofflimmern, aber auch Propafenon und Chinidin waren wirksam. In Gegenwart des Wolff-Parkinson-White-Syndroms ist Procainamid das Medikament der Wahl zur Umwandlung von Vorhofflimmern.7 Weniger Hinweise sprechen für die Verwendung von Disopyramid (Norpace) und Amiodaron, und Hinweise sprechen für eine negative Wirkung von Sotalol (Betapace) .4, 17 Einige Forscher betrachten Amiodaron jedoch als das wirksamste Mittel zur Umwandlung in den Sinusrhythmus bei Patienten, die nicht auf andere Mittel ansprechen.7 Chinidin, Disopyramid, Propafenon und Sotalol haben sich als wirksam erwiesen bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus. Eine Studie, in der Amiodaron und Disopyramid verglichen wurden, ergab mäßige Hinweise auf die Wirksamkeit von Amiodaron bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus.17

Insgesamt sollte die Auswahl von Antiarrhythmika auf der Grundlage der Nieren- und Leberfunktion des Patienten, der Begleiterkrankungen, individualisiert werden. Verwendung interagierender Medikamente und zugrunde liegende Herz-Kreislauf-Funktion Aufgrund der Verfügbarkeit und Wirksamkeit von intravenösen Formulierungen kann ein Medikament zur Umwandlung und ein anderes zur Erhaltungstherapie verwendet werden. Amiodaron ist das empfohlene Mittel bei Patienten mit einer niedrigen Ejektionsfraktion (unter 0,35) oder strukturell Herzkrankheit.Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, da Chinidin, Propafenon und Amiodaron das International Normalized Ratio erhöhen können, wenn sie mit Warfarin angewendet werden. Dieselben Medikamente und Verapamil erhöhen den Digoxinspiegel, was eine Verringerung der Digoxin-Dosierung erforderlich machen kann.7

Die Frage, ob Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle Vorrang haben sollten, wird derzeit in einer randomisierten Studie (Vorhofflimmern) untersucht Follow-up-Untersuchung des Rhythmusmanagements) .18 In einer kürzlich durchgeführten kleinen Studie19 wurde die Frequenzkontrolle (unter Verwendung von Diltiazem) im Vergleich zur Rhythmuskontrolle (unter Verwendung von Amiodaron) plus Antikoagulation untersucht. Insgesamt war die Ratenkontrolle genauso gut wie die Rhythmuskontrolle bei der Reduzierung oder Beseitigung von Symptomen und bei der Reduzierung der Krankenhausaufenthaltsraten, aber der vergleichende Effekt auf das Schlaganfallrisiko wurde nicht untersucht.

Elektrische Kardioversion

Bei Patienten Wenn Vorhofflimmern hämodynamisch instabil ist (z. B. Angina pectoris, Hypotonie) und nicht auf Wiederbelebungsmaßnahmen anspricht, ist eine elektrische Notfallkardioversion angezeigt. Bei stabilen Patienten wird nach dreiwöchiger Warfarin-Therapie eine elektive Kardioversion durchgeführt.7,8 Um eine Thrombusbildung zu verhindern, wird Warfarin nach der Kardioversion vier Wochen lang fortgesetzt. Obwohl die Erfolgsrate für die elektrische Kardioversion hoch ist (90 Prozent), sind für eine sichere Leistung geeignete Ausrüstung und Fachkenntnisse erforderlich.3

Wenn Zeit bleibt und die Patienten bei Bewusstsein sind, sollte eine Sedierung erreicht werden, bevor eine Kardioversion versucht wird. Eine synchronisierte externe Gleichstromkardioversion wird durchgeführt, wobei die Pads anterior und posterior (über dem Brustbein und zwischen den Schulterblättern) bei 100 Joule (J) platziert werden. Wenn keine Antwort erfolgt, wird der Strom erneut bei 200 J angelegt; Wenn immer noch keine Reaktion erfolgt, wird der Strom auf 300 J und dann auf maximal 360 J erhöht. Wenn die Patienten nicht bewegt werden können, können die Pads über der rechten Brustkorbgrenze und der linken seitlichen Brustwand angelegt werden.3

Patienten mit Vorhofflimmern mit einer ventrikulären Frequenz von weniger als 150 Schlägen pro Minute, die hämodynamisch stabil sind, können zunächst mit Medikamenten zur Kontrolle der ventrikulären Frequenz und intravenös verabreichtem Heparin zur Antikoagulation behandelt werden (weitere Informationen siehe Teil II). Eine medizinische Kardioversion oder eine elektive elektrische Kardioversion kann dann als angemessen angesehen werden. Die Patienten werden normalerweise im Krankenhaus überwacht, während eine Kardioversion versucht wird. Eine Studie20 dokumentierte jedoch positive Ergebnisse für die Leistung der Kardioversion in der Notaufnahme, gefolgt von der direkten Entlassung hämodynamisch stabiler Patienten ohne Herzinsuffizienz.

Ein alternativer Ansatz zur Erzielung einer früheren Rückkehr zum Sinusrhythmus ist die frühe elektrische Kardioversion und die Verwendung der transösophagealen Echokardiographie gemäß den Richtlinien der American Heart Association.7 Die transösophageale Echokardiographie wird zur Erkennung von Thromben im rechten Atrium verwendet. Wenn keine Thromben vorhanden sind, kann sofort eine elektrische Kardioversion durchgeführt werden. Wenn Thromben festgestellt werden, kann die Kardioversion verzögert werden, bis die Patienten drei Wochen lang eine orale Antikoagulation mit Warfarin erhalten haben.21 Eine kürzlich durchgeführte Vergleichsstudie22 ergab keine Unterschiede bei den thromboembolischen Komplikationen zwischen konventioneller Behandlung und früher Kardioversion nach transösophagealer Echokardiographie.

Weil Angesichts des Risikos von Komplikationen wie Herzinsuffizienz und Embolie wird die Wiederherstellung des Sinusrhythmus der Fortsetzung des Vorhofflimmerns vorgezogen. Eine Wiederherstellung des Sinusrhythmus ist jedoch nicht immer möglich. Bei älteren Patienten mit lang anhaltendem Vorhofflimmern können wiederholte Kardioversionsversuche kontraproduktiv sein. Die Wahrscheinlichkeit, zum Sinusrhythmus zurückzukehren und diesen aufrechtzuerhalten, ist bei längerer Dauer des Vorhofflimmerns geringer und sinkt auf besonders niedrige Werte, wenn Vorhofflimmern seit mehr als einem Jahr vorliegt. Wenn eine Kardioversion unangemessen oder erfolglos ist, sollten Medikamente zur Kontrolle der ventrikulären Frequenz verwendet und eine Antikoagulationstherapie in Betracht gezogen werden.

Allgemeine Empfehlungen für die anfängliche Behandlung von Vorhofflimmern sind in Tabelle 2.2,3,7,8 zusammengefasst , 22