Serien ”Saker vi gör utan anledning” granskar metoder som har blivit vanliga delar av sjukhusvård men som kan ge lite värde för våra patienter. Övningar som granskats i TWDFNR-serien representerar inte ”svartvita” slutsatser eller kliniska praxisstandarder utan är avsedda som en utgångspunkt för forskning och aktiva diskussioner mellan sjukhusvårdare och patienter. Vi inbjuder dig att vara en del av den diskussionen. https://www.choosingwisely.org/

FALLPRESENTATION

En 34-årig man tas emot för en komplicerad urinvägsinfektion relaterad till en kronisk Foley-kateter. Patienten fick en ryggmärgsskada på C4 / C5-nivå till följd av en bilolycka för 10 år sedan och är begränsad till en motoriserad rullstol. Han är ingenjör och bor självständigt men har vårdgivare. Hans kroppsmassindex (BMI) är 18,5 kg / m2 och han rapporterar att hans vikt har varit stabil. Han har lätt muskelatrofi i biceps, triceps, interosseösa muskler och quadriceps. Patienten rapporterar att han äter bra, inte har några kroniska tillstånd och inte har haft några gastrointestinala symtom (t.ex. anorexi, illamående, diarré) under de senaste sex månaderna. Du överväger om du ska beställa ett serum prealbumintest för att bedöma eventuell undernäring.

BAKGRUND

Förekomsten av undernäring hos sjukhuspatienter erkänns allmänt som en oberoende prediktor för sjukdödlighet.1 Enligt till American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) definieras undernäring som ”ett akut, subakut eller kroniskt tillstånd av näring, i vilken varierande grader av övernäring eller undernäring med eller utan inflammatorisk aktivitet har lett till en förändring i kroppssammansättning och minskad funktion. ”2 I en stor europeisk studie hade patienter som undersöktes positivt för risk för undernäring en tolvfaldig ökning av sjukhusdödligheten.

Undernäring på sjukhus var anmärkningsvärt underdokumenterad. en förekomst av undernäring hos sjukhuspatienter på mellan 20% och 50%, och endast 3% av sjukhusutskrivningarna är associerade med en diagnostisk kod för undernäring.3–5 Lämplig diagnos och dokumentation av undernäring är viktigt med tanke på de djupa prognostiska och hanteringsmässiga konsekvenserna av en undernäringsdiagnos. Lämplig dokumentation gynnar hälso- och sjukvårdssystemen eftersom dokumentation av undernäring ökar förväntad dödlighet, vilket förbättrar det observerade till förväntade dödligheten.

Serum prealbumintestning finns allmänt tillgängligt och beställs ofta i slutenvården. I en förfrågan som vi utförde av den stora sammanställda Cerner Electronic Health Record-databasen HealthFacts, som innehåller data från slutenmottagningar för cirka 700 sjukhus i USA, beställdes prealbumintester 129 152 gånger 2015. Denna aktivitet motsvarar uppskattade totala avgifter på 2 562 375 USD baserat på avgiftsschemat för kliniska laboratorier för 2015.6

VARFÖR DU KAN TÄNKA PREALBUMIN-DIAGNOSER MALNUTRITION

Prealbumin syntetiseras i levern och släpps ut i cirkulation före utsöndring via njurarna och mag-tarmkanalen. Prealbumin transporterar tyroxin, triiodotyronin och holo-retinolbindande protein och som ett resultat kallas det också transthyretin.7 Det föreslogs först som en näringsmarkör 1972 med publiceringen av en studie som visade låga nivåer av prealbumin hos 40 barn med kwashiorkor som förbättrades med intensiv kosttillskott.8 Den kortare halveringstiden för prealbumin (2,5 dagar) jämfört med andra identifierade näringsmarkörer, såsom albumin, indikerar att det skulle vara lämpligt för att upptäcka snabba förändringar i näringsstatus.

VARFÖR PREALBUMIN INTE HJÄLPFÖR ATT DIAGNOSERA MALNUTRITION

En ideal näringsmarkör bör vara tillräckligt specifik för att förändringar i denna markör återspeglar förändringar i näringsstatus.9 Även om det finns många systemfaktorer som påverkar näringsmarkörer, såsom prealbumin (tabell 1) är det akuta fassvaret som utlöses av inflammation den mest betydande förvirraren hos den akut sjuka sjukhuspatienten.9 Detta svar på infektion n, stress och malignitet leder till en ökning av proinflammatoriska cytokiner, ökad leversyntes av inflammatoriska proteiner, såsom C-reaktivt protein (CRP), och ökad vaskulär permeabilitet. Prealbumin är en negativ akut fasreaktant som minskar i koncentration under stressrespons på grund av långsam syntes och extravasation.9 I en studie av 24 patienter med svår sepsis och trauma korrelerade nivåerna av prealbumin omvänt med CRP, en reflektion av stressresponsen, och återgick till det normala när CRP-nivåerna normaliserades. Varken prealbumin eller CRP korrelerade dock med totala kroppsproteinförändringar.10 Tyvärr behandlar många studier som stöder användningen av prealbumin som näringsmarkör inte det akuta fasresponsens roll i deras resultat. Dessa studier inkluderar den ursprungliga rapporten om prealbumin i kwashiorkor, ett tillstånd som är känt förknippat med en hög frekvens av infektionssjukdomar som kan utlösa det akuta fassvaret.9 Ett samförståndsuttalande från Academy of Nutrition and Dietetics (AND) och ASPEN noterade att prealbumin är en indikator på inflammation och saknar specificitet för att diagnostisera undernäring.11

Prealbumin är inte känsligt

Ett känsligt laboratorietest för undernäring bör möjliggöra detektion av undernäring i ett tidigt skede.9 Patienter som uppvisar svår undernäring utan ett samexisterande inflammatoriskt tillstånd visar dock inte konsekvent låga nivåer av prealbumin. I en systematisk genomgång av 20 studier på icke-sjuka undernärda patienter hade endast två studier, som båda bedömde patienter med anorexia nervosa, ett genomsnittligt prealbumin under det normala (< 20 mg / dL), och detta resultat motsvarade patientpopulationer med genomsnittliga BMI mindre än 12 kg / m2. Ännu viktigare sågs normala prealbuminnivåer i grupper av patienter med ett genomsnittligt BMI så lågt som 12,9 kg / m2. 12 Analys av OCH fann otillräcklig evidens för att stödja en korrelation mellan prealbumin och viktminskning i anorexia nervosa, kaloribegränsade dieter eller svält .13 Data tyder på att prealbumin saknar tillräcklig känslighet för att konsekvent upptäcka fall av undernäring som lätt kan diagnostiseras genom historia och / eller fysisk undersökning.

Prealbumin svarar inte konsekvent på näringsinterventioner

En korrekt markör för undernäring bör förbättras när näringsintervention leder till adekvat näringsintag.9 Även om vissa studier har visat förbättringar av prealbumin när det gäller näringsinterventioner, är många av dessa arbeten föremål för samma begränsningar relaterade till specificitet och brist på kontroll för samtidig inflammatoriska processer. I en retrospektiv studie ökade prealbumin signifikant hos 102 patienter som fick TPN i en vecka. Tyvärr exkluderades patienter med njur- eller leversjukdom, och inflammationsrollen utvärderades inte.14 Institutionaliserade patienter med Alzheimers sjukdom och normala CRP-nivåer visade en statistiskt signifikant ökning av viktökning, armmuskelmått och triceps hudvikttjocklek efter ett näringsprogram utan en märkbar förändring av prealbumin.15 I en studie som utvärderade förhållandet mellan prealbumin, CRP och näringsintag visade kritiskt sjuka populationer som fick mindre än eller mer än 60% av sina beräknade kaloribehov ingen signifikant skillnad i prealbumin. I själva verket var prealbuminnivåerna bara korrelerade med CRP-nivåer.16 Detta resultat argumenterar mot rutinmässig användning av prealbumin för näringskontroll hos den akut sjuka sjukhuspatienten.

Prealbumin är inte konsekvent korrelerat med hälsoutfall

Även om prealbumin ökade konsekvent som svar på näringsintervention, har huruvida denna förändring motsvarar en förbättring av kliniska resultat ännu inte visats.9 År 2005 granskade Koretz 99 kliniska prövningar och drog slutsatsen att även när förändringar i näringsmarkörer är sett med näringsstöd förutsäger ”förändringar i näringsmarkörer inte kliniska resultat.” 17

VAD DU BÖR INTE GÖRA I STADEN: ANVÄND NONBIOLOGISKA METODER FÖR SKÄRMNING OCH DIAGNOSERING AV MALNUTRITION

Med tanke på bristen av en lämplig biologisk analys för att identifiera undernäring, måste dietister och kliniker förlita sig på andra sätt för att bedöma undernäring. Professionella samhällen, inklusive ASPEN och European Society for Clinical Nu trition och metabolism, har föreslagit olika riktlinjer för screening och bedömning av undernäring (tabell 2). Society of Asia, bildade det globala ledarskapsinitiativet om undernäring (GLIM). Under 2017 enades GLIM-arbetsgruppen om kliniskt relevanta diagnostiska variabler för screening och bedömning av undernäring, inklusive minskat matintag (anorexi), icke-villig viktminskning, (minskad) mager massa, status för sjukdomsbördan och inflammation och lågt kroppsmassindex eller underviktstatus.19

REKOMMENDATIONER

• Använd inte prealbumin för att screena för eller diagnostisera undernäring.
• Rådfråga lokala dietister för att se till att din institutionella inställning överensstämmer med konsensusrekommendationer.

SLUTSATS

Vid en omprövning av fallet ovan har patienten inte tydliga bevis på undernäring baserat på sin historia (stabil vikt och bra rapporterat näringsintag), även om han har en låg BMI på 18,5 kg / m2. I stället för prealbumintestning, som sannolikt skulle vara lågt sekundärt till det akuta fassvaret, skulle han bättre dra nytta av en näringsfokuserad historia och fysisk undersökning.

De osäkerhetsfaktorer som läkare står inför när det gäller att diagnostisera undernäring kan inte lätt lösas genom att förlita sig på en ensam laboratoriemarkör (t.ex. prealbumin) eller ett fristående bedömningsprotokoll. De erhållna uppgifterna återspeglar behovet av tvärvetenskapliga team av dietister och kliniker för att kontextualisera varje patients medicinska historia och se till att de valda mätvärdena används på rätt sätt för att hjälpa till med diagnos och dokumentation. Vi förespråkar att kliniker inte rutinmässigt använder prealbumin för att undersöka, bekräfta diagnosen eller bedöma svårighetsgraden av undernäring hos den sjukhuspatienten.

Tror du att detta är ett lågt värde? Är detta verkligen en ”sak vi gör utan anledning?” Dela vad du gör i din praktik och gå med i konversationen online genom att retweeta det på Twitter (#TWDFNR) och gilla det på Facebook. Vi inbjuder dig att föreslå idéer för andra ”Saker vi gör utan anledning” ämnen genom att skicka e-post.

Upplysningar

Författarna har inget att avslöja.