Sammanfattning
Inledning. Allvarlig sepsis och septisk chock är förknippad med betydande dödlighet. Men få studier har bedömt risken för septisk chock bland patienter som drabbats av urinvägsinfektion (UTI). Material och metoder. Denna retrospektiva studie rekryterade UTI-fall från ett akutsjukhus mellan januari 2006 och oktober 2012 med potentiell datainsamling. Resultat. Av de 710 deltagare som tagits in för UTI hade 80 patienter (11,3%) septisk chock. Graden av bakteriemi är 27,9%; akut njurskada är 12,7% och dödligheten 0,28%. Multivariabla logistiska regressionsanalyser indikerade att kranskärlssjukdom (CAD) (OR: 2,521, 95% KI: 1,129–5,628,), hjärtsvikt (CHF) (OR: 4,638, 95% KI: 1,908–11,273,) och akut njurskada (AKI) (OR: 2.992, 95% KI: 1.610–5.561,) var oberoende associerad med septisk chock hos patienter som fick in UTI. Dessutom har kongestiv hjärtsvikt (kvinna, OR: 4,076, 95% KI: 1,355-12,262,; man, ELLER: 5,676, 95% KI: 1,103-29,220, resp.) Och AKI (kvinna, OR: 2,995, 95 % KI: 1,355-6,621,; man, ELLER: 3,359, 95% KI: 1,158-9,747,, resp.) Var signifikant associerad med risken för septisk chock i båda könsgrupperna. Slutsats. Denna studie visade att patienter med medicinsk historia av CAD eller CHF har högre risk för chock när de tas in för UTI-behandling. AKI, en komplikation av UTI, var också förknippad med septisk chock. Därför rekommenderas snabb och aggressiv hantering för personer med högre risker för att förhindra efterföljande behandlingssvikt hos UTI-patienter.
1. Inledning
Urinvägsinfektion (UTI) är en av de ledande bakterieinfektionerna bland vuxna. Det har uppskattats att 20-30% av kvinnorna upplever en eller flera dysuripisoder per år, och de flesta av dessa episoder representerade UTI. Den årliga förekomsten av UTI bland vuxna var dessutom 3% för män och 12,6% för kvinnor. Vidare hade infektionsfokus bland 20-30% av alla septiska patienter identifierats att de härstammar från deras urogenitala kanal. till konsumtionen av betydande mängder hälso- och sjukvårdsresurser. UTI kännetecknas av en mängd olika symptom som sträcker sig från helt asymptomatisk till sepsis, svår sepsis och till och med septisk chock. Även om patienter med urosepsis har den lägsta dödligheten bland patienter som drabbats av alla orsaker till septisk chock, kan urosepsis ändå resultera i en dödlighet så hög som 25% till 60% i specifika patientgrupper. Således kan erkännande av riskfaktorer för komplikationer och behandlingssvikt med tidigt ingripande av korrekt bredspektrum antimikrobiell administration avsevärt förbättra resultatet.
Det finns dock mycket få studier där man undersöker riskfaktorerna för septisk chock. bland patienter med UTI. Därför genomförde vi denna studie för att identifiera patientgrupper med högre risk för urosepsis, vilket kan leda till betydande dödlighet.
2. Material och metoder
2.1. Klinisk inställning och ämnen
Denna retrospektiva studie genomfördes på Chiayi Christian Hospital, ett tertiärt remisscenter som ligger i den sydvästra delen av Taiwan med en befolkning på 547 000. Sjukhuset är utrustat med 1 000 akutvårdsbäddar med en öppenvårdsavdelning som serverar cirka 3 800 patienter per dag och en akutavdelning som tjänar 260 patienter dagligen. Denna retrospektiva observationsstudie följde riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen och godkändes av Medicinsk etikkommitté. Alla data skyddades säkert (genom att länka identifieringsinformation från huvuddatauppsättningarna). Dessutom samlades alla primära data i enlighet med procedurer som beskrivs i STROBE-riktlinjer som stärker rapporteringen av observationsstudier.
2.2. Definitioner och ämnesbedömning
Från januari 2006 till oktober 2012 studerade vi successivt sjukhuspatienter med diagnosen UTI på Chiayi Christian Hospital. Kriterierna för UTI i denna studie baseras på kliniska symtom och laboratoriediagnos, inklusive smärta vid urinering (dysuri), lumbago eller feber med bakteriell isolering av mer än 104 kolonibildande enheter (CFU) / ml. Septisk chock definierades som sepsis med hypotension (systoliskt blodtryck (SBP) < 90 mmHg eller medelartärtryck (MAP) < 70 mmHg eller SBP minskar > 40 mmHg eller mindre än två standardavvikelser under normal för ålder i avsaknad av andra orsaker till hypotoni) över en timme, trots adekvat vätskeåterupplivning vid tidpunkten för intag eller under sjukhusvistelse.Asymptomatiska fall, UTI samtidigt med annan infektion, patienter i dialysterapi och andra chocker än septisk chock uteslöts, vilket visas i figur 1. Alla data samlades framåt med en standardform.
2.3. Sjukhuskurs
Mätning av vitala tecken, blodprovtagning och två eller flera uppsättningar blodkulturer var standardarbetet för sjukhuspatienter med misstänkt UTI. Omfattande laboratoriedata, patientkaraktärer och underliggande medicinska tillstånd, inklusive ålder, kön, diabetes mellitus (DM), högt blodtryck, kranskärlssjukdom (CAD), hjärtsvikt (CHF), kronisk njursjukdom (CKD), gammal cerebrovaskulär sjukdom ( CVA), levercirros och cancer bedömdes efter intag. Empiriska antibiotika administrerades under den första timmen i alla fall som misstänks med UTI. För hemodynamiska stabila patienter föreskrevs intravenös första generationens cefalosporin plus aminoglykosid (om ingen nedsatt njurfunktion) eller andra generationens cefalosporin ensamt som empiriskt antibiotikum. För patienter med instabilt hemodynamiskt tillstånd gavs å andra sidan bredspektrumantibiotika med aggressiv intravaskulär volymersättning. Antibiotisk justering enligt odlingsresultaten och antimikrobiell känslighet ordnades vidare under sjukhusvistelse. Dagliga vitala tecken inklusive blodtryck, temperatur, puls och andningsfrekvenser registrerades var 8: e timme av sjuksköterskan för patienter som var hemodynamiskt stabila. För patienter som var hemodynamiskt instabila registrerades vitala tecken varannan till sjätte timme om dagen.
2.4. Viktiga resultat och slutpunkter
Det primära resultatet var dikotom. Patienterna delades in i två grupper: (1) fall med septisk chock vid tidpunkten för inläggning eller under sjukhusvistelse och (2) fall utan septisk chock. Vi undersökte patientens underliggande medicinska tillstånd med potential att bidra till UTI-medierad chock. Dessa inkluderar (1) underliggande allmäntillstånd (ålder och kön) och komorbiditeter (DM, högt blodtryck, CHF, CAD, CKD, levercirros, gammal CVA och malignitet), (2) njurfunktion vid baslinjen, (3) kvarvarande urinvägskateter före UTI, (4) AKI under sjukhusvistelse och (5) urosepsis. CAD diagnostiserades av kardiolog enligt vilo- och träningselektrokardiogram, ekokardiografi, radionuklidavsökningar och koronar angiografi. CHF diagnostiserades enligt New York Heart Association Functional Classification. AKI diagnostiserades med glomerulär filtreringshastighet (GFR) minskning med mer än 50% eller fördubbling av serumkreatinin under sjukhusvistelse jämfört med baslinje njurfunktion enligt RIFLE-kriterierna, föreslagna av gruppen Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). GFR uppskattades baserat på serumkreatinin och modifiering av diet vid njursjukdom (MDRD) -ekvationen. Enligt KDOQI CKD-klassificeringen tilldelades CKD-stadiet baserat på nivån på baslinjens njurfunktion och oavsett diagnos. Bakteremi är en invasion av blodomloppet av bakterier som bekräftas av blododling. Komorbiditeter erhölls genom granskning av medicinska diagram och patientintervju.
2.5. Statistisk analys
Beskrivande statistik uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse för kontinuerliga variabler och procent för kategoriska variabler. Skillnaderna mellan kategoriska variabler mellan grupper analyserades med chi-kvadrat-test, och kontinuerliga variabler analyserades med envägs ANOVA-test. Multivariata logistiska regressionsanalyser användes för att identifiera riskfaktorer associerade med chock under intag. Passformen för den logistiska regressionsmodellen bedömdes av Hosmer och Lemeshow-testet, och förklaringsförmågan rapporterades med Nagelkerkes pseudo-kvadrat. Ett dubbelsidigt sannolikhetsvärde mindre än eller lika med 0,05 ansågs statistiskt signifikant. Statistiska analyser utfördes med användning av SPSS 15.0 för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultat
4. Diskussion
Urinvägsinfektion och septisk chock är båda bland de äldsta och mest pressande problemen inom medicin. Med ökad medvetenhet och avancerad modern medicin har kliniker tagit stora steg för att minska risken för överhängande död i samband med urosepsis. Enligt tidigare studier kan frekvensen av septisk chock för UTI-patienter variera från 20,8% till 32,9% baserat på olika underliggande tillstånd. I den aktuella studien var förekomsten av septisk chock hos UTI-patienter som krävde intag 11,3%, med en bakteriemiivå på 27,9%, AKI 12,7% och dödlighet 0,28%. Flera faktorer som tillskriver septisk chock har tidigare rapporterats bland UTI-patienter, inklusive sjukvårdsrelaterad infektion, levercirros och användning av urinkateter.I vår studie har vi identifierat att en historia av CAD eller CHF och AKI är oberoende associerade med septisk chock för patienter med UTI. Vi föreslår att UTI-patienter med underliggande CAD och CHF har ökad risk att utveckla septisk chock.
En ökning av hjärtbördan noteras hos patienter som lider av sepsis, särskilt svår sepsis. På grund av minskningen av den totala perifera motståndet måste ansträngningen att upprätthålla tillräckligt blodtryck och medelartärtryck inkludera en ökning av hjärtutgången (CO). Dessutom kan kvarhållande av ett stort antal leukocyter i koronär mikrocirkulation, autonom dysfunktion, inflammationsinducerad inneboende hjärtinfarkt, mitokondriell dysfunktion och apoptos alla bidra till utvecklingen av sepsisinducerad hjärtinfarkt och leda till deprimerad hjärtkontraktilitet hos sepsispatienter. . Med transesofageal ekokardiografi, Vileillard-Baron et al. fann att 60% av intuberade patienter med septisk chock upplevde global vänster ventrikulär (LV) hypokines under de första 3 dagarna av sepsis. Tre viktiga kardiovaskulära händelser har identifierats när sepsis utvecklas från svår sepsis till septisk chock. Detta inkluderar en minskning av den intravaskulära volymen på grund av kapillärläckage, en minskning av vaskulär ton och en undertryckt hjärtkontraktilitet. UTI-patienter med svår sepsis kan uppvisa både LV-ejektionsfraktion (EF) depression och svår strokevolymminskning. När CO inte kan öka på lämpligt sätt för kompensation leder minskningen av medelartärtrycket till septisk chock. Patienter med hjärtinfarkt har signifikant högre dödlighet jämfört med septiska patienter utan kardiovaskulär funktionsnedsättning. Såvitt vi vet finns det dock ingen tidigare studie som undersökte risken för hjärtinfarkt hos UTI-patienter. I vår studie var procentandelen CAD och CHF bland individerna med septisk chock 13,8% och 12,5%, medan de var 5,7% och 2,5% bland individerna utan septisk chock. Oddsförhållandena för septisk chock bland patienter med CAD och CHF var 3,78 respektive 4,64. Patienter med CAD eller CHF är mer benägna att ha nedsatt hjärtkontraktilitet och hjärtinfarkt. Septisk chock kan dessutom leda till ytterligare försämring av hjärtkontraktiliteten hos de som inte kan öka hjärtproduktionen på lämpligt sätt. Därför är det mer sannolikt att patienter med CAD eller CHF tillsammans med svår UTI utvecklas till septisk chock än de utan. För att förhindra överhängande dödlighet hos UTI-patienter med underliggande CAD och CHF, kan vaksamhetsvätskeåterupplivning och tidig bredspektrumantimikrobiell behandling rekommenderas.
Äldre ålder är också associerad med högre risk för septisk chock hos UTI-patienter (kontra år gamla,) med ett oddsförhållande på 1.021 ökat varje år i envarierad logistisk regressionsmodell. Förekomsten av UTI hos äldre är mycket högre än hos yngre individer. Som rapporterats har minst 20% av kvinnorna och 10% män 65 år eller äldre bakteriuri. I vår studie är 59,8% (423/710) av alla fall över 65 år. Olika patogenförsvarande mekanismer har varit kända för att förändras i takt med åldern. Dessa inkluderar recession av cellförmedlad immunitet, obstruktiv uropati och neurogen dysfunktionsrelaterad förändring av urinblåsans försvar, förstärkning av bakteriereseptiviteten hos uroepitelceller, fekal och urininkontinensrelaterad kontaminering, urinrörsinstrumentation och kateterisering och hormonrelaterad antibakteriell faktorreduktion i prostata och vagina. Ändå är ålder en sedan länge känd traditionell riskfaktor för högt blodtryck, dyslipidemi, nedsatt glukostolerans och fetma. Eftersom dessa förblir de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för utvecklingen av kranskärlssjukdom som drabbar äldre, är det rimligt att anta att CAD, förutom värdimmunförändring, också kan bidra till att urosepsis utvecklas till septisk chock bland äldre. I vår studie hade äldre patienter (65 år eller äldre) en högre andel CAD (9,69% (41/423) jämfört med 2,09% (6/287)) och CHF (5,44% (23/423) jämfört med 1,05% ( 3/287)) jämfört med yngre patienter. Dessutom var alla patienter (11/11) med CAD- och UTI-relaterad septisk chock och 90% (9/10) av patienterna med CHF och septisk chock i åldern 65 år eller mer. Äldre riskerar definitivt UTI-relaterad septisk chock i vår analys. Vi antog att detta kan bero på modifiering av försvarsmekanismen eller utvecklingen av hjärtsjukdomar som CHF och CAD.
Sepsis och septisk chock är de vanligaste utlösarna för AKI. Ändå är patofysiologin av AKI i sepsis komplex och multifaktoriell. Detta inkluderar intrarenala hemodynamiska förändringar, endotel dysfunktion, infiltration av inflammatoriska celler i njurparenkymet, intraglomerulär trombos och obstruktion av tubuli med nekrotiska celler och skräp.Eftersom septisk chock ytterligare kan aktivera det sympatiska nervsystemet och renin-angiotensin-aldosteronaxeln är det mer sannolikt att patienter med septisk chock har AKI. Tidigare studier har föreslagit att septisk chock kan bidra till utvecklingen av AKI upp till 45 till 60%, och patienter med svår AKI har ökad risk för njursjukdom i slutstadiet och till och med dödsfall. I vår studie fann vi att patienter med septisk chock hade högre risk för AKI jämfört med dem utan. Specifikt utvecklade 26,3% av UTI-patienter med septisk chock AKI-episod. Eftersom sepsisrelaterad AKI leder till dåliga resultat, är tidig och lämplig antibiotikabehandling, aggressiv återupplivning och noggrann övervakning av förändringar i njurfunktionen nödvändig för att tidigt upptäcka och förhindra utveckling av AKI hos patienter med urosepsis.
På grund av anatomiska skillnader är UTI-komplexiteten bland män och kvinnor betydligt annorlunda. Det är dock lite känt om risken för septisk chock mellan de två. Häri visade vi att båda könen delade liknande riskfaktorer. CHF är signifikant en riskfaktor för septisk chock och AKI är associerad med septisk chock i båda könen. Även om förekomsten av UTI kan variera mellan könen, är risken för comorbiditet för UTI-patienter likartad mellan de två.
Det finns flera begränsningar i vår studie. För det första kan datainsamlingen i retrospektiva studier vara partisk och påverkas av saknade uppgifter. Men i ett försök att undvika partiskhet samlade vi framåt informationen med ett standardformulär. Dessutom övervakades processen av en senior nefrolog genom veckomöten. För det andra gjordes valet av empiriska antimikrobiella medel av behandlande läkare utan strikt enande. Receptet på antibiotika övervakades dock av infektionskontrollenheten på sjukhuset med protokoll som specificerar användningen av antibiotika. Som ett resultat var variationerna av antibiotika som användes mellan olika läkare inte djupgående i denna studie. För det tredje gjordes vår studie i ett enda institut och följaktligen kanske resultaten inte generaliseras. Men eftersom vårt sjukhus är ett akutsjukhus var patienterna i denna studie inte särskilt utvalda. Detta minskar den begränsande generaliserbarheten av resultaten.
Sammanfattningsvis tillkännagav vi att patienter med medicinsk historia av CAD eller CHF har högre risk för septisk chock när de lider av UTI trots behandling. Dessutom hade patienter med septisk chock relaterad till UTI en risk att utveckla AKI. Därför rekommenderas tidig och aggressiv hantering för UTI-patienter, särskilt de i högriskgruppen, för att förhindra efterföljande behandlingssvikt hos UTI-patienter.
Utlämnande
Chih-Yen Hsiao och Huang -Yu Yang betraktas båda som första författare.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna uppsats.
Författarnas bidrag
Chih-Yen Hsiao och Huang-Yu Yang bidrog lika mycket till detta arbete.
