DIAGNOS OCH BEHANDLING
Klinisk undersökning av en patient med kolestatisk klåda kan vara helt normal. Gulsot saknas hos majoriteten av patienterna och dess närvaro antyder vanligtvis ett avancerat stadium av underliggande leversjukdom eller svår gallstopp. Figur 1 visar en föreslagen metod för bedömning och hantering av kolestatisk klåda av allmänläkare.
En föreslagen metod för hantering av kolestatisk klåda i primärvården.
Kolestatisk biokemi (förhöjt serum ALP), särskilt hos kvinnliga patienter, bör omedelbart kontrollera leverimmunimmunprofilen (särskilt AMA) och serumimmunglobuliner. I alla fall av misstänkt kolestatisk klåda är det viktigt att utföra en transabdominal ultraljudsundersökning för att bedöma lever- och gallstrukturen för att utesluta gallstopp (obstruktiv kolestas). Förekomst av intrahepatisk kanalutvidgning vid ultraljud antyder vanligtvis gallstopp och som sådan bör patienten hänvisas till sekundärvård (gastroenterologi, hepatologi eller kirurgi) för vidare undersökningar (beräknad tomografi, magnetisk resonanstomografi eller magnetisk resonans kolangiopankreatografi). som behandling (hantering involverar vanligtvis endoskopi och / eller interventionell radiologi och / eller kirurgi beroende på etiologi och nivå av gallstopp). Om malignitet misstänks (till exempel oförklarlig viktminskning) som orsak till gallstopp ska patienter hänvisas till en akut 2-veckors vänteläge (2WW).
Empirisk behandling med riktlinje rekommenderad antipruritic läkemedel bör startas tidigt medan lämpliga utredningar och remisser ordnas. Detta beror främst på att kolestatisk klåda sällan förbättras spontant och om den lämnas obehandlad kan den bli ihållande och svår och kan påverka sömn och humör, vilket kan bidra till ångest, depression, trötthet och nedsatt livskvalitet. I motsats till vanlig praxis bland läkare har antihistaminer (såsom klorfenirmin, cetirizin, loratadin, fexofenadin och hydroxizin) inte visats vara effektiva vid kolestatisk klåda.5 Antihistaminer förvärrar trötthet och sicca-symtom (muntorrhet och torra ögon) av PBC. Men på grund av deras lugnande egenskaper kan vissa antihistaminer tillfälligt lindra klåda genom att inducera sömn. Användningen av fuktighetsgivande medel, mjukgörande medel och andra aktuella preparat har inte överlämnats till studier på patienter med kolestasklåda; deras användning bör dock uppmuntras för att hålla huden frisk.3 Vår standardpraxis är att uppmuntra alla patienter med klåda att använda topisk applicering av vattenhaltig kräm med 1% mentol (för dess kylvätskeeffekt). Denna behandling kan vara tillräcklig hos patienter med mild och lokal klåda.
För måttlig till svår eller generaliserad klådriktlinje rekommenderas förstagångsbehandling med oral kolestyramin (kolestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb). Det är ett icke-absorberbart anjonbytarharts som tros verka genom att avlägsna potentiella pruritogener (gallsalter) från den enterohepatiska cirkulationen genom att binda till dem och förstärka fekal utsöndring. Det är licensierat för användning vid kolestatisk klåda. Även om det i allmänhet tolereras väl påverkar dess obehagliga smak vidhäftningen (vilket kan förbättras genom att blanda med fruktjuice). Biverkningar kan inkludera anorexi, förstoppning, diarré, obehag i buken eller uppblåsthet. Colesevelam, ett nytt harts, tolereras i allmänhet bättre och även om bevis på dess effekt vid kolestatisk klåda är otvetydig, bör det erbjudas dem som drar nytta av kolestyramin men är intoleranta mot dess smak eller biverkningar. Användning av både colestyramin och colesevelam i primärvården är säker och behöver inte övervakas. I en retrospektiv granskning av 92 patienter med PBC och klåda som behandlades mellan 2007 och 2011 i vårt centrum i Newcastle hade 61% av patienterna som behandlades med kolestyramin (medeldos 8 g / dag, mediantid 24 veckor) fullständig eller partiell upplösning av sin klåda. . Det finns inga data om användning av topikala behandlingar eller colesevelam i centrum.
Rifampicin (150–600 mg / dag) och naltrexon (upp till 50 mg / dag), ges oralt är den riktlinje som rekommenderas andra – och tredje linjemedicin för dem som inte svarar på colestyramin / colesevelam. Enligt vår erfarenhet kan fullständig eller partiell upplösning av klåda uppnås med rifampicin hos upp till 80% av patienterna och med naltrexon hos upp till 50% av patienterna. Dessa resultat överensstämmer med publicerade studier och metaanalyser av rifampicin och opiatantagonister i kolestatisk klåda.6 På grund av deras biverkningsprofil behöver rifampicin och naltrexon övervakas regelbundet och bör helst initieras i sekundärvård. Allvarliga biverkningar associerade med rifampicin inkluderar hepatit, hemolytisk anemi, trombocytopeni och nedsatt njurfunktion.Rifampicininducerad levertoxicitet är allvarligt oroande och det är troligt att det inträffar under de första två månaderna av behandlingen. Därför rekommenderas noggrann övervakning av LFT var fjortonde vecka under de första två månaderna av behandlingen, och minst en gång i månaden därefter. Även om det är ovanligt kan hepatit också associeras med naltrexon, därför rekommenderas regelbunden övervakning av LFT. Långvarig användning av både rifampicin och naltrexon är säker och effektiv vid behandling av kolestatisk klåda och övervakning av blodprov kan göras i primärvården. Hos patienter som utvecklar onormal LFT ska behandlingen omedelbart avbrytas och hänvisas till sekundärvård.
