Diskussion

Förekomsten av ekogena foci i vår totala befolkning var 2,4%. Detta är i den nedre delen av intervallet av tidigare rapporterade prevalenser på 2,3–9,6% 2, 4-10 men är mycket likt den förekomst som rapporterats i lågriskpopulationer. Det finns en trend för den rapporterade förekomsten av ekogena foci att vara högre i populationer med högre risk för aneuploidi (tabell 1). Förekomsten av isolerat ekogent fokus i vår befolkning var lägre, 1,8%. Vi bekräftar andras resultat att förekomsten av isolerad ekogen fokusering är likadant över olika moderåldersband8, 10. Om isolerad ekogen fokus var associerad med trisomi 21 skulle man förvänta sig att prevalensen av isolerad ekogen fokus skulle öka med ökande moderns ålder.

I vår studie hittades övervägande ekogena foci i vänster kammare (85%) liknande 61–88% rapporterat av andra2, 4, 10.

Smith ‐ Bindman et al.13 uppskattade känsligheten för ett isolerat ekogent fokus för att detektera trisomi 21 till 11% (95% KI, 6–18) baserat på en metaanalys av tre publikationer4, 6, 7. Winter et al.8 fann att ett isolerat ekogent fokus var 8% känsligt för att detektera trisomi 21 hos kvinnor < 35 år. Om vi inkluderar den 17-åriga mamman som först skannades vid 26 veckors graviditet, var vår känslighet för isolerat ekogent fokus för att detektera trisomi 21 4%.Nya publikationer har tagit upp sannolikheten för att ett foster med ett isolerat ekogent fokus har trisomi 21. I sin metaanalys uppskattade Smith ‐ Bindman et al.13 sannolikhetsförhållandet till 2,8 (95% KI, 1,5–55) baserat på tre publikationer. De som argumenterar för isolerad ekogen fokus är associerad med trisomi 21 baserar sina slutsatser på sannolikhetsförhållanden. Sannolikhetsförhållandet är direkt relaterat till känslighet och omvänt relaterat till specificitet. För vilken befolkning som helst, ju högre känslighet desto högre är sannolikhetsförhållandet om specificiteten förblir densamma. Det är oklart varför känsligheten för ekogen fokus för trisomi 21 är lägre i lågriskpopulationer än i högriskpopulationer (tabell 1). Därför bör direkt översättning av sannolikhetsförhållanden från en högriskpopulation till en lågriskpopulation göras med försiktighet. Vår studie har inte tillräcklig kraft för att avgöra om sannolikhetsförhållandet i vår lågriskpopulation skiljer sig från siffror som härrör från högre riskpopulationer. Mer nyligen har Winter et al.8 fastställt att den relativa risken är 1,6 (95% KI, 0,2-12,4), vilket är statistiskt icke-signifikant. Bromley et al.15 har uppskattat den relativa risken till att vara 1.

Isolerad ekogen fokus har associerats med trisomi 21 i 33 publicerade fall (tabell 1). Av dessa 33 var 10 hos kvinnor > 34 år och 18 år uppgav inte moderns ålder, men alla var från högriskpopulationer4, 6, 7. Endast fem var kvinnor < 35 år. Av dessa fem var tre från en högriskpopulation som hänvisades till fostrets ekokardiografi10 och graviditetsåldern angavs inte. Den ena var i en kvinna i åldern 34,7 år, men trippeltestet hade bedömt hennes risk som 1: 1408. Den andra var vår 17-åring som först skannades vid 26 veckors graviditet. Vår tolkning från tidigare studier och vår egen är att det finns inga övertygande bevis för förhöjd risk om ett isolerat ekogent fokus ses hos ett foster vars mor är < 35 år.

Har avsaknaden av en ekogen fokus minskar risken för trisomi 21? Studierna av Smith ‐ Bindman et al.13 och uppskattningen från Bromley et al.15 indikerar att risken för trisomi 21 inte sänks; andra menar dock att risken sänks (sannolikhetsförhållande , 0,4–0,6) 5, 10, 16.

Om endast övervägas är studier där befolkningen tydligt definieras som < 35 år och ekogent fokus är ett isolerat fynd vid ett obstetriskt sonogram vid graviditet 16–24 veckor, då har endast ett fall av trisomi 21 rapporterats. Detta belyser litteraturens otillräcklighet hittills när det gäller att ta itu med den viktiga kliniska frågan om sambandet mellan ett sonografiskt isolerat ekogent intrakardiellt fokus och trisomi 21 i en lågriskpopulation. Vi tror att vår studie specifikt har tagit upp denna fråga och vår slutsats är att, eftersom ingen association har visats, förrän fler studier om lågriskpopulationer rapporterats, sågs ett ekogent fokus vid ultraljudundersökning under andra trimestern hos kvinnor i åldrarna 18– 34 år bör betraktas som varken att öka eller minska risken för aneuploidi. Vi accepterar att en upptäckt av noll inte ger ökat förtroende för resultatet17.

Vår studie har ett antal styrkor. Vi har utfört en omfattande samhällsbaserad studie i en icke-utvald population som inte har genomgått förscreening genom trippeltest eller utvärdering av genomsläpplighetens tjocklek. Vi utesluter kvinnor < 18 år på grund av den ökade risken för dåligt perinatal utfall18. Amniocentes kommer sannolikt inte att erbjudas kvinnor < 18 år om inte en strukturell fostrets abnormitet ses. Vi utesluter också kvinnor i åldern ≥ 35 år på grund av deras ökade risk för trisomi 21 och andra dåliga obstetriska resultat. Våra kriterier för urval av moderns ålder liknar dem i andra studier9, 15, 19. Vi utesluter ekogena foci sett när det ursprungliga sonogrammet var efter 24 veckors graviditet, eftersom alternativen för graviditetshantering är mycket olika i sådana fall. Andra har använt samma uteslutningskriterium7-9, 11, 12. Vi tog upp betydelsen av närvaron av ett isolerat ekogent fokus som ses under andra trimestern hos kvinnor i åldrarna 18–34 år, vilket är representativt för tids- och åldersgruppen för rutinmässiga fostermorfologisökningar i de flesta institutioner i världen. Vi behandlade specifikt sambandet med ekogen fokus med trisomi 21, exklusive andra aneuploidier, och vi identifierade vad vi tror är alla spädbarn eller foster med trisomi 21 under studietiden.

A svagheten i vår studie var att karyotypning utfördes i endast ett fåtal fall; vi antog att kliniskt normala spädbarn inte hade trisomi 21.Vi har emellertid ett enda remisscenter för alla trisomi 21-spädbarn och ett patologilaboratorium, så det är osannolikt att vi underskattar antalet levande födda trisomi 21 spädbarn. Dessutom fastställde vi inte specifika kriterier för diagnos av ett ekogent fokus. Eftersom gemenskapen av sonografer i regionen deltar i samma fortlöpande yrkesutvecklingsaktiviteter, är kriterierna sannolikt lika, även om vi accepterar att enskilda sonografer såväl som enskilda radiologer utsätts för personlig fördom i antingen under- eller överrapportering ekogena foci. Vi granskade endast de verifierade rapporterna om obstetriska sonogram och granskade inte bilderna. Detta kan faktiskt ses som en styrka snarare än en svaghet. Prenatal sonogram utfördes hos endast 25 av de 38 trisomi 21 spädbarn. De återstående 13 spädbarn föddes till äldre mammor. Det verkar finnas en trend i vårt samhälle för vissa mödrar med ökad risk för Downs syndrom för att undvika prenatal testning, kanske för att de inte tänker agera på resultatet. Vi kan inte ange hur många trisomi 21 spädbarn som kunde upptäcka abnormiteter vid retrospektiv granskning av obstetrisk sonogram, även om det är vår vanliga praxis att granska alla sådana sonogram, eftersom journalföring inte är tillräcklig för retrospektiv granskning.

Sammanfattningsvis upptäcktes inga fall av trisomi 21 vid ultraljudundersökning under andra trimestern bland foster med ett ekogent intrakardiskt fokus i vår lågriskpopulation, vilket indikerar frånvaro av en association.