Sammanfattning

Kolperforering är en ovanlig men allvarlig komplikation av koloskopi. Det kan förekomma antingen som intraperitoneal eller extraperitoneal perforering eller i kombination. Majoriteten av kolonperforationer är intraperitonealt och orsakar luft och intrakoloniskt innehåll att läcka in i peritonealt utrymme. I sällsynta fall kan kolonperforering vara extraperitonealt, vilket leder till att luft passerar in i retroperitonealt utrymme och orsakar pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax och subkutant emfysem. En litteraturöversikt visade att 31 fall av perperation extraperitoneal existerar, varav 20 fall också rapporterade samtidig intraperitoneal perforering. Vi rapporterar fallet med en ung kvinna med en historia av ulcerös kolit som utvecklade kombinerad intraperitoneal och extraperitoneal perforering efter koloskopi. Vi rapporterar också hur länge symtom uppträder, kliniska egenskaper, avbildningsresultat, läckage och behandling som administrerats i tidigare rapporterade fall av extraperitoneal kolonperforering.

© 2017 The Author (s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

Inledning

Koloskopi är ett vanligt utfört förfarande för diagnos och behandling av ett brett spektrum av tillstånd och symtom och för screening och övervakning av kolorektal neoplasi. Kolonperforering förekommer i 0,03–0,8% av koloskopierna och är den mest fruktade komplikationen med en dödlighet så hög som 25%. Det kan bero på mekaniska krafter mot tarmväggen, barotrauma eller som ett direkt resultat av terapeutiska ingrepp. Kolperforering kan förekomma antingen som intraperitoneal eller extraperitoneal perforering eller i kombination. Majoriteten av kolonperforationer är intraperitonealt och orsakar luft och intrakoloniskt innehåll att läcka in i peritonealt utrymme. Detta manifesteras som ihållande buksmärta och buksmärta, som senare utvecklas till peritonit. En vanlig röntgen kan visa fri luft under membranet.

I sällsynta fall kan kolonperforering vara extraperitonealt, vilket leder till att luft passerar in i retroperitonealt utrymme, som sedan diffunderar längs fascialplanen och stora kärl som orsakar pneumoretroperitoneum pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax och subkutan emfysem. Sådana patienter kan ha en atypisk presentation, inklusive subkutan crepitus, svullnad i nacken, bröstsmärtor och andfåddhet efter koloskopi. Kombinationen av intraperitoneal och extraperitoneal perforering har också rapporterats. En litteraturöversikt avslöjade att 31 fall av perperation extraperitoneal existerar, varav 20 fall också rapporterade samtidig intraperitoneal perforering. Vi rapporterar fallet med en ung kvinna med en historia av ulcerös kolit (UC) som utvecklat kombinerad intraperitoneal och extraperitoneal perforering efter koloskopi. Vi rapporterar också hur länge symtom uppträder, kliniska egenskaper, avbildningsresultat, läckage och behandling som administrerats i tidigare rapporterade fall av perperation av extraperitoneal kolon.

Fallpresentation

A 41 -årig kaukasisk kvinna med en historia av UC på vedolizumab presenterades med klagomål om 7-10 dagliga episoder av vattnig diarré i 2 dagar i samband med krampiga, intermittenta buksmärtor och subjektiv feber utan frossa. Hon förnekade all ny sjukhusvistelse, exponering av antibiotika, resor eller sjukkontakt. Hon verkade kakektisk med ett kroppsmassindex på 18,7 och rapporterade en viktminskning på 15 pund under de senaste två månaderna. Vid undersökningen hade hon en temperatur på 100,4 ° F, ett blodtryck på 110/78 mm Hg och en hjärtfrekvens på 105 / min, och bukundersökning avslöjade hyperaktiva tarmljud, diffus ömhet utan skydd, stelhet eller återhämtning ömhet. Anmärkningsvärda laboratorieabnormaliteter inkluderade erytrocytsedimenteringshastighet på 43 mm / h, antal vita blodkroppar på 12,6 × 109 / L, hemoglobin på 10,8 g / dL och albumin på 2,6 g / dL. Pall Clostridium difficile PCR och ägg / parasiter var negativa. Dator tomografi (CT) skanning av buken visade diffus kolit med en tvärgående kolon diameter på 2,4 cm och högersidig pyelonefrit. Med tanke på hennes kliniska egenskaper och bevis på kolit vid avbildning ansågs hon ha en förvärring av UC och startades med intravenös (IV) normal saltlösning, IV metylprednisolon och IV ciprofloxacin / metronidazol för pyelonefrit. Hon rapporterade avsevärd förbättring av sina symtom med upplösningen av diarré och buksmärta under de närmaste dagarna. Hennes livskvalitet var dålig på grund av flera förvärringar av UC från att läkemedlet inte följde; därför planerades kirurgiskt ingripande.Koloskopi utfördes dag 7 på sjukhusvistelsen. Koloskopet passerade genom anusen under direkt visualisering och fördes lätt fram till den tvärgående kolon. Omfattningen drogs tillbaka och slemhinnan undersöktes noggrant, vilket avslöjade mild kolit i den distala tvärgående tjocktarmen, medan den nedåtgående tjocktarmen och sigmoidtarmen uppvisade allvarlig koloninflammation. Slemhinnan verkade kullerstenad, ödematös, erytematös och sårad. Biopsier erhölls från sigmoidtarmen och fallande kolon. Beredningens kvalitet var bra och patienten tolererade proceduren väl. Histologi överensstämde med UC.

Dagen därpå noterades hon att hon hade subkutan emfysem i bröstväggen. CT i bröstet, buken och bäckenet avslöjade stora pneumoperitoneum, pneumomediastinum och pneumopericardium med luftspårning hela vägen upp i nacken (Fig. 1, Fig. 2). Patienten förblev asymptomatisk. Hon hade en utforskande laparotomi, befanns ha tvärgående kolonperforering och genomgick subtotal kolektomi med ileostomi i slutet. Patienten hade en okomplicerad postoperativ förlopp och blev utskriven hem i stabilt tillstånd.

Diskussion

Perforeringsgraden i diagnostisk koloskopi sträcker sig från 0,03 till 0,8%, och i terapeutisk koloskopi sträcker sig den från 0,15 till 3 %. I de flesta fall är perforeringen efter en koloskopi intraperitoneal, och endast ett fåtal fall som rapporterar extraperitoneal perforering finns i litteraturen (Tabell 1).

Mekanism för extraperitoneal luftläckage

Vid extraperitoneal perforering kan extraluminal luft nå de olika kroppsfacken i nacke och bröst. Maunder et al. beskrev vägen för extraperitoneal gas. Mjukvävnadsfacket i nacke, bröstkorg och buk innehåller 4 regioner: (1) den subkutana vävnaden, (2) prevertebral vävnad, (3) visceralt utrymme och (4) previsceralt utrymme. Dessa utrymmen är anslutna längs nacken, bröstet och buken. Luft som läckt in i ett av dessa utrymmen kan passera in i andra längs fascialplan och stora kärl och så småningom nå nacken och perikardialt, mediastinalt och pleuralt utrymme.

Proceduregenskaper

Iatrogena koloskopiska perforeringar kan bero på diagnostiska och terapeutiska procedurer. Diagnostisk perforering är resultatet av mekanisk störning av kolonväggen som induceras direkt av endoskopets spets eller genom avsevärd töjning av tarmen, speciellt när öglor bildas eller endoskopet förflyttas genom glid-teknik. Terapeutiska perforeringar kan induceras genom varje ingripande som involverar dilatation eller elektrokoagulation, inklusive behandling av arteriovenösa missbildningar och, oftast, polypektomi. Av 32 fall av perperation extraperitoneal (tabell 1) inträffade 19 perforeringar (59%) efter diagnostisk koloskopi, och biopsier erhölls i 7 av dem. Tretton perforeringar (40%) var resultatet av koloskopi som involverade någon form av intervention, inklusive polypektomi (tabell 2).

Symptomets början

Perforeringar kan detekteras omedelbart under proceduren genom att visualisera perforeringsstället, annars kan patienten bli symptomatisk efter några timmar till dagar. Vid granskning av 32 fall av perperationer extraperitonealt (tabell 1), fick vi reda på att i 16 fall (52%) upptäcktes perforeringen inom 1 timme, i 9 fall (29%) inom 1-24 timmar och i 6 fall ( 19%) > 24 timmar efter proceduren. Utveckling av subkutant emfysem uppträder med svullnad i nacken eller ansiktet (som är lätt synlig); detta kan vara orsaken till tidigare upptäckt av perperationer av extraperitonealtyp (tabell 2).

Symtom på extraperitoneal perforering

Efter en regelbunden koloskopi upplever många patienter en viss krampig buksmärta på grund av kvarhållen luft i tarmen. Intraperitoneal perforering kan orsaka peritoneal irritation med rebound ömhet, stelhet i buken, åtföljd av feber, leukocytos och takykardi.Det vanligaste kliniska särdraget med perperation av extraperitoneal kolon var subkutan emfysem i nacke, ansikte eller övre bröstkorgen hos 21 patienter (65%), följt av buksmärta hos 11 patienter (34%) och dyspné hos 8 patienter (25 %). Nästan 10% av patienterna förblev asymptomatiska (tabell 2). I fall av isolerad extraperitoneal perforering fick endast 1 patient (8%) buksmärta.

Imaging

Av de 32 fall som presenterades i tabell 1 hade 29 patienter (90%) pneumomediastinum, 13 patienter (40%) hade pneumothorax och 5 patienter (15%) hade pneumoperikardium vid röntgen- eller CT-skanning. Vanliga röntgenbilder är vanligtvis diagnostiska för perforeringar, men CT-skanning rekommenderas om resultaten inte är definitiva eller om närvaron av fri luft inte kan uteslutas av enbart röntgenbilder.

Perforeringsplats

Den vanligaste platsen för perperation extraperitonealt var rectosigmoid hos 18 patienter (56%) följt av cecum i 3 fall (9%). Panteris et al. rapporterade också att den vanligaste platsen för alla typer av perforering är sigmoid följt av blindtarmen. Sigmoidtarmen är det vanligaste perforeringsstället (1) eftersom skjuvkrafter som appliceras under endoskopinsättning orsakar trauma på sigmoidtarmen och (2) eftersom det är en vanlig plats för divertikula och polyper, vilka båda gör mekanisk eller termisk skada mer sannolikt i denna region. Cecum är välkänt för att ha ett tunnare muskelskikt och en större diameter än resten av tarmen, som båda gör det mottagligt för barotraumas. Vår patient hade UC med sprött kolonslemhinna som predisponerar för perforering.

Behandling och prognos

Beslutet om kirurgi eller icke-operativ behandling ska användas beror på vilken typ av skada, kvaliteten av tarmberedning, den underliggande kolonpatologin och patientens kliniska stabilitet. Ett utvalt antal patienter kan behandlas konservativt med tarmstöd, IV-antibiotika och noggrann observation. Kirurgiska alternativ inkluderar primär reparation av det perforerade tarmsegmentet eller segmentresektion. Kirurgiskt ingripande är mer sannolikt att lyckas om perforeringen diagnostiseras tidigare än 24 timmar efter perforering; därför är tidigt erkännande och behandling avgörande. Vid extraperitoneal perforering behandlades 17 patienter (53%) konservativt, medan 15 patienter (47%) behövde operativ behandling. Tolv patienter (60%) med kombinerad intraperitoneal och extraperitoneal perforering behövde kirurgiskt ingrepp (Tabell 2), medan endast 3 patienter (25%) med isolerad extraperitoneal perforering behövde operation. Alla patienter återhämtade sig bra utan rapporterad mortalitet.

Sammanfattningsvis beskrev vi ett fall av kombinerad intraperitoneal och extraperitoneal perforering efter diagnostisk koloskopi hos en patient med UC. En litteraturöversikt av fall som rapporterade extraperitoneal perforering avslöjade att majoriteten av sådana perforeringar upptäcktes omedelbart efter proceduren. De flesta patienter fick subkutant emfysem i nacken, ansiktet eller övre bröstet följt av buksmärtor. Vid avbildning var pneumomediastinum det vanligaste fyndet, och det vanligaste stället för perperation av extraperitonealt var det rektosigmoida området. Konservativ behandling var framgångsrik i de flesta fall.

Därför bör läkare vara medvetna om möjligheten till perperation extraperitoneal när en patient får subkutant emfysem, bröstsmärta och / eller andfåddhet efter koloskopi. Buksmärta ses inte hos en majoritet av patienterna; därför bör en frånvaro av buksmärta och ömhet i buken inte vara en anledning att utesluta perforering av kolon.

Etikförklaring

Författarna har inga etiska konflikter att avslöja.

Meddelande om avslöjande

Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.

Författarkontakter

Artikel / publikation Detaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och utgivaren har ansträngt sig för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med gällande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information som rör läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för ytterligare varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och / eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är endast de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagen och redaktören. Annonser eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller för deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Förläggaren och redaktören avstår från ansvaret för skador på personer eller egendom som härrör från idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonserna.