LÄGG TEMA TILL E-POSTVARNINGAR

Ta emot ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få en e-post när nya artiklar publiceras på.

Prenumerera

LÄGGT TILL E-POSTVARNINGAR

Du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har lyckats lägga till dina varningar. Du kommer att få ett mejl när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Vänligen försök igen senare. Om du fortsätter att ha det här problemet, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

Nyckeln till behandlingen är att fastställa etiologin för bröstsmärtor hos denna kvinna. Den differentiella diagnosen av bröstsmärtor hos den gravida kvinnan inkluderar gastrointestinala, muskuloskeletala, kardiovaskulära och lungetiologier. Noggrann och snabb behandling beror på en grundlig historik och fysisk undersökning med lämplig diagnostisk testning. Särskild uppmärksamhet bör ägnas fynd vid den fysiska undersökningen. Till exempel bör varje murmur som föreslår närvaro av klaffsjukdom eller hypertrof kardiomyopati uppmana till ytterligare utvärdering med ett ekokardiogram. Vi kommer att börja med att granska några orsaker till bröstsmärtor i denna speciella population.

Gastroesofageal reflux Disease

Halsbränna är vanligt och förekommer i två tredjedelar av graviditeterna. Under graviditeten minskar den nedre esofagusfinktertonen på grund av ökat tryck från den expanderande livmodern, samt ökade nivåer av progesteron och östrogen.1 En tillförlitlig historia och symtom på halsbränna kan undvika onödig ytterligare testning och låta läkaren fortsätta med lämplig behandling av gastroesofageal refluxsjukdom. Bröstsmärtor associerade med dyspné, presynkope, illamående, diafores, ansträngning eller inte svarar mot antirefluxbehandling är dock oroande och indikerar behovet av ytterligare utvärdering.

Muskuloskeletal

Kostokondrit och fibromyalgi är exempel på icke-kardiella orsaker till smärta. Kostokondrit kännetecknas av ömhet i reproducerbar bröstvägg. Det förvärras av rörelse och djup inspiration. Diagnosen ställs av kliniska skäl. Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller högdosaspirin rekommenderas inte under tredje trimestern på grund av risken för för tidig tillslutning av ductus arteriosus.

Hjärtinfarkt

Hjärtinfarkt (MI) under graviditet är sällsynt med en incidens på 6 per 100 000,2. Risken för hjärthår ökar 3 till 4 gånger under graviditet jämfört med icke-gravida kvinnor. Sjuttiotre procent av fallen av akut hjärtinfarkt inträffade under graviditeten, medan 27 procent inträffade under postpartumperioden. Spontan kranskärlsdissektion är vanligare under den tidiga postpartumperioden. Det har postulerats att ökade nivåer av progesteron leder till försvagning av intima- och medielager och spelar en roll i patofysiologin för dissektion.3 Elektrokardiogrammet (EKG) och hjärtbiomarkörer hjälper till med diagnosen MI. Ekokardiografi identifierar avvikelser i väggrörelser, som hjälper till att styra vidare hantering.

Behandlingen av MI hos den gravida patienten liknar den för den icke-gravida kvinnan med specifika ytterligare överväganden. På grund av sin stora molekylstorlek är heparin säkert att använda under MI under graviditet, eftersom det inte passerar moderkakan. Om koronar angiografi är tillgänglig rekommenderas inte trombolytisk terapi som förstahandsbehandling. Även om det kan vara livräddande, särskilt när PCI inte är tillgängligt, inkluderar komplikationer moderblödning, för tidig förlossning och abruptio placentae. Dessutom är graviditet en relativ kontraindikation för användning av fibrinolytisk terapi och kan förlänga dissektionsfliken i en koronär dissektion.2 PCI är att föredra för ST-elevation MI (STEMI) eftersom koronar angiografi också kan diagnostisera koronar dissektion. Medicinsk behandling med användning av betablockerare, lågdosaspirin och nitrater är lämplig för en MI.4 Användningen av statiner, ACE-hämmare (ACE) och angiotensinreceptorblockerare är dock kontraindicerade under graviditet (Tabell 1). En konservativ strategi bestående av medicinsk terapi rekommenderas för stabil icke-ST-elevation MI (NSTEMI) snarare än en tidig invasiv strategi.Fosterövervakning indikeras under den akuta sjukdomen.5

Framgångsrik koronarrevaskularisering har rapporterats under graviditeten. Under koronarangiografi minskar bukskärmning med radiell tillvägagångssätt och kortare fluoroskopitider strålningsexponering för fostret. Bare metallstentar föredras, eftersom säkerheten för läkemedelseluerande stentar är okänd. Dessutom ökar dubbel antiblodplättbehandling risken för blödning under peripartumperioden. För närvarande förblir data om koronar bypasstransplantation begränsade.

FDA Graviditet Riskklassificering
A — Kontrollerade studier på gravida kvinnor visar inte en risk för fostret under första trimestern utan tecken på risk i senare trimestrar
B — Inga tecken på risk hos människor
C — Djurstudier har visat negativa effekter på fostret, men inga kontrollerade studier på gravida kvinnor; eller inga djur- eller välkontrollerade studier är tillgängliga
D — Studier har visat en risk för fostret. Fördelarna kan dock uppväga de potentiella riskerna
X — Kontraindicerad vid graviditet eller kvinnor som kan bli gravida

Lungemboli

Lungemboli (PE) måste övervägas hos den gravida patienten. med bröstsmärta och dyspné. Graviditet är ett protrombotiskt tillstånd med alla funktioner i Virchows triad (venös stas, endotelskada och hyperkoagulerbarhet). Det är associerat med ökade nivåer av koagulationsfaktorer I, II, VII, VIII, IX, X och en minskning av protein S. Hos kvinnor med hög klinisk misstanke om PE (dvs bröstsmärta och ödem eller ömhet i nedre extremiteterna) , är det rimligt att börja med Doppler-ultraljud i nedre extremiteten. Om det är positivt kan antikoagulation initieras. Om både röntgen- och dopplerstudier på bröstet är negativa är ventilations- / perfusionssökning (V / Q) lämplig. Om V / Q-skanningen är obestämd eller CXR är onormal bör en CT-angiogram (med bukskydd) utföras för att utesluta en PE. Patienter ska behandlas med lågmolekylärt eller opraktionerat heparin när en PE har diagnostiserats. Warfarin ska inte användas under första trimestern på grund av dess teratogenicitet. Antikoagulation under en period av 3 månader rekommenderas eftersom graviditet anses vara en reversibel riskfaktor. En förlängd period eller obegränsad behandling kan dock rekommenderas beroende på andra tromboemboliska riskfaktorer.4

Pulmonell hypertoni

Allvarlig pulmonell hypertoni (PHTN) kan också orsaka bröstsmärtor och uppträder vanligtvis i associering med dyspné. De normala fysiologiska förändringarna av graviditeten tolereras inte väl i denna patientpopulation och symtomen förvärras ofta under andra och tredje trimestern. Allvarlig PHTN är associerad med 30% till 50% mödradödlighet och ökad fosterrisk. Som ett resultat anses det vara en kontraindikation för graviditet. Det finns inget samförstånd för behandling av pulmonell högt blodtryck under graviditeten. De specifika hanteringsalternativen överskrider omfattningen av denna kliniska sammanfattning och kräver samverkan från en pulmonolog, kardiolog och förlossningsläkare.

Aortadissektion

Under graviditeten bidrar flera hemodynamiska och hormonella förändringar till histologiska förändringar i aorta, vilket kan öka risken för aortadissektion. Dissektion förekommer oftast under tredje trimestern eller tidigt efter förlossningen och bör därför övervägas i lämplig klinisk miljö. Riskfaktorer för aortadissektion inkluderar högt blodtryck, bindvävssjukdom (inklusive Marfans syndrom), graviditet, trauma, medfödd aorta anomalier (bicuspid aortaklaff eller koarktation) och aortit. Ett transesofagusekokardiogram eller CT-skanning, med bukskydd, är lämpligt för diagnos av aortadissektion. Detta är viktigt eftersom behandling med heparin är indicerat med akut MI men kan vara katastrofalt hos kvinnan med aortadissektion. Aortadissektion är en medicinsk nödsituation och kräver omedelbar behandling och samråd med en kardiolog och kardiotorakkirurg.

Diagnostiska verktyg vid bedömning av gravida patienter med bröstsmärtor9

Hos de flesta gravida kvinnor är 12-elektroder (EKG) är normalt. Det kan emellertid finnas variationer i ST-segmentet och T-vågen under graviditet och under induktion av anestesi. 6,7 EKG kan härma vänster ventrikulär hypertrofi eller vänsteraxelavvikelse. Därför måste EKG tolkas med tanke på kliniska symtom.

Det transthorakiska ekokardiogrammet (TTE) är viktigt för utvärderingen av en gravid patient med bröstsmärtor. TTE utgör ingen strålningsexponering för modern eller fostret. Det ger värdefull icke-invasiv information om hemodynamik, hjärtstruktur och funktion. Valvulär stenos eller uppstötning, medfödda hjärtfel (förmaks- eller ventrikulära septaldefekter) och aortarotsjukdom kan diagnostiseras med hjälp av ekokardiografi.

Träningstestning är lämplig för utvärdering av ischemi hos gravida kvinnor. Stressekokardiografi med cykelergometri eller löpbandsvandring är det bästa valet. Ett submaximalt stresstest för att nå 70% av den åldersberäknade maximala hjärtfrekvensen med fosterövervakning rekommenderas. Maximal träning bör undvikas eftersom fostrets bradykardi har rapporterats.8

Strålningsexponering är ett problem hos gravida kvinnor som behöver ytterligare diagnostisk testning. Ansträngningar bör göras för att minimera fostrets exponering med hjälp av bukskydd. När dyspné, ödem och ortopné är närvarande, är en röntgenundersökning av bröstkorgen indikerad om man misstänker hjärtsvikt. CT kan vara nödvändigt med hög klinisk misstanke om lungemboli, en förhöjd D-dimer, men normal nedre extremitetsduplex. Radionuklidstresstestning bör undvikas, särskilt under organogenes, på grund av strålningsrisker för det utvecklande fostret.

Sammanfattning

Den differentiella diagnosen av bröstsmärta hos den gravida kvinnan är bred, och nyckeln till korrekt diagnos och behandling börjar med en fokuserad historia och fysisk undersökning. Detta styr lämplig testning, minimerar onödig strålning och undviker saknade livshotande kliniska syndrom. Den gravida patienten kan ha en rad godartade till allvarliga kliniska tillstånd, och lämpliga diagnostiska tester är en del av utvärderingen.

1. Richter JE. Gastroesofageal refluxsjukdom under graviditeten. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Akut hjärtinfarkt i samband med graviditet. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venös tromboembolism, trombofili, antitrombotisk terapi och graviditet: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Bröst. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Pediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC-riktlinjer för hantering av hjärt-kärlsjukdomar under graviditeten. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Elektrokardiografiska förändringar under graviditeten. Jag är kardiologi. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. Effekten av graviditet på frontplanets axel. J Elektrokardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Fostrets hjärtfrekvensrespons på moderns ansträngning. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.