Definition / beskrivning

Calcific tendinopathy, or ” kalciumhydroxiapatitkristallavsättningssjukdom ”, avser avsättning av kalcium – huvudsakligen hydroxiapatit – i en sena, oftast i rotatorns manschett. Det kan vara sekundärt till en lokal minskning av syrespänningen vilket resulterar i fibroartilaginös metaplasi och resulterande förkalkning.

Epidemiologi / etiologi

Etiologi är fortfarande oklart.

Möjliga orsaker:

• Hypovaskularisering, men har tagits bort från både dåligt och väl vaskulariserade vävnader.
• Kompression
• Metaboliska faktorer
• Mesodermala defekter
• Lokala degenerativa och proliferativa förändringar

Osannolika orsaker:

• Infektion och trauma
• Blod- eller urinkemi

Beräknad tendinopati förekommer hos 2,5% –7,5% av friska axlar hos vuxna och 39-62% av dem som ses i medicinska centra för axelsmärta. Det ses oftare hos kvinnor (70% av fallen) och oftast under det femte decenniet av livet, men har sett hos en 3-åring och en 72-åring. Höger axel drabbas oftare men där är inget bevis för att stödja predisponerande faktorer.

Vanliga platser:

Konsistensen av kalciumavsättningen (sett via avbildning) verkar vara korrelerad med smärtans svårighetsgrad, inte storleken.

Egenskaper / Klinisk presentation

Klinisk presentation varierar.

Kalcifik tendinopati är ett självbegränsande tillstånd. Symtomen kan pågå flera dagar eller bli kroniska; det finns ingen tydlig förutsägelse av sjukdomsförloppet. Det tar vanligtvis för lång tid för symtomen att försvinna patientens QoL.

Den typiska kliniska manifestationen är en subakut, låggradig axelsmärta som ökar på natten (50% av patienterna), med begränsat rörelseomfång.

Scener
Scenamn	Presentation
Kronisk (tyst) fas	Närvaron av kalkavsättningen är asymptomatisk och kan vara så i flera år.
Akut smärtsam fas	Allvarlig smärta, funktionshinder och ofta nattligt obehag.
Mekanisk fas	Senpåverkan är en framträdande upptäckt Smärta av mindre allvarlig natur än den akuta fasen

Differentiell diagnos

Patologier som liknar axelns kalcifika tendinopati:

• Subdeltoid bursit
• Subakromial impingement
• Rotator manschett tårar
• Självhäftande kapsulit
• Gikt

Resultatmått

Resultatmått för att spåra behandlingseffektivitet:

• VAS Smärtskala
• UCLA Shoulder Betygsskala
• DASH Resultatmått
• Radiologi / MR-förändringar

Bilder:

Undersökning

Eftersom Calcific tendinopati är en mjukdelsskada som bara kan definitivt diagnostiseras via avbildning, är det viktigt att utesluta andra axelpatologier. Det rekommenderas att de ursprungliga bilderna inkluderar vyn anteroposterior i neutral, intern och extern rotation. Imaging kommer att ge ett definitivt bevis på kalkbildande uppbyggnad genom vad som verkar vara ”bensporer”. En ultraljudsbild av området rekommenderas också, eftersom detta kommer att utesluta eller utesluta vid någon differentiell diagnos av mjukvävnadsskador, såsom en rotator manschett. 20-46,4% av alla fall är bilaterala till sin natur, så alla bilder och undersökningar bör utföras på ett bilateralt sätt. Endast 35% av fallen är symtomatiska, så bilateral avbildning och undersökning kan upptäcka förkalkade avlagringar i en asymptomatisk axel, om en sida redan upplever kalcifik tendinit. Detta kan hjälpa till att vägleda behandlingen och minska möjliga patientkostnader och framtida besök.

Eftersom bildåtergivning är det enda sättet att diagnostisera kalcifik tendinopati, kommer fysiska undersökningar att försöka utesluta en tillståndsrat än att regera i ett tillstånd. Flera systemiska sjukdomar är förknippade med en ökad risk för förkalkning, såsom gikt, hyperkalcemi av någon orsak och olika reumatiska sjukdomar.

• Observationskontroll bilateralt med avseende på svullnad, atrofi eller skulderrörelse som indikerar kompensation för minskad humoral rörelse.

• Palpation – uppmärksamhet på svullnad, temperaturskillnad, punkt ömhet. Mest specifikt är supraspinatus senan, eftersom den är den mest drabbade. Infraspinatus, teres minor, subscapularis och biceps senor är också involverade och följer i förekomst i ovannämnda ordning.

• Neuro- och livmoderhalsskärmen kan anges som N & T, eller utstrålande smärta kan förekomma.

• AROM- och PROM-smärta och minskade intervall kan förekomma i alla eller alla plan (beroende på inblandade senor). Observera slutkänslan, kan vara tom 2˚ för smärta.

• MMT-kan visa minskning från kontralateral sida eller begränsas av smärta.

Medicinsk hantering

De flesta aktuella metoder för medicinsk behandling för förkalkning av tendinopati involverar avlägsnande eller minskning av kalciumavlagring (ar). Detta uppnås vanligtvis genom excision eller kirurgi eller genom att försöka aktivera kroppens naturliga kalciumresorptionsprocesser. Första linjens behandlingar, särskilt på primärvårdskontoren, är oftast icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller möjligen lokala steroidinjektioner. Dessa behandlingar görs med målet att minska smärta och inflammation, men det finns få bevis för att de främjar resorption av kalciumavlagringar. Faktum är att vissa forskare tror att steroidläkemedel faktiskt kan hämma resorptionsprocessen.

Nålsugning av medel till stor (> 1,5 cm) kalciumavlagringar administreras enkelt i öppenvården och har bevis som visar positiva resultat upp till två år efter behandling. Förfarandet görs under lokalbedövning, med ultraljudvägledning. Två nålar genomborrar avlagringen; en för att evakuera tandkrämliknande kalcium och en för att spola skalet med saltlösning. Bevis visar att denna process är mest effektiv när sjukdomen är i den akuta fasen och kalciumet i avsättningen är tillräckligt visköst för att sugas upp av en stor nål. När det väl kommit fram till det kroniska stadiet är kalciumet i avsättningen för fast i sin konsistens för att aspireras, vilket begränsar effektiviteten av behandlingen.

Artroskopisk excision av deponeringen argumenterar av vissa för att vara det bästa behandlingsalternativet för patienter i det kroniska stadiet av kalcifik tendinopati. Denna procedur har en fördel i förhållande till nålaspiration genom att den kan ta bort härdade avlagringar som inte kan dras genom en nålborrning. Genom att utföra alla kirurgiska ingrepp lokalt för den drabbade senan, liksom alla akuta skador, kommer det att stimulera kroppens kalciumresorptionssystem, vilket hjälper till att befria senan från eventuella ytterligare avlagringar efter operationen. Det diskuteras för närvarande bland kirurger om akromioplastik under procedurer för deponering excision. Vissa tror att symtom orsakade av kalcifik tendinopati är oberoende av rotator manschettpåverkan, och därför behöver proceduren inte utföras om en typ III akromion inte observeras. Andra har visat att smärta inte lindras från excision ensam med små diffusa avlagringar, och lättnad kommer först efter efterföljande akromioplastik.

Sjukgymnastikhantering

Det finns bevis som stöder användningen av extrakorporeal chockvågsterapi (ESWT) som en potentiellt effektiv behandling av kalkhaltig tendinopati. Modaliteten administrerar högfrekventa ljudvågor till det drabbade området med avsikt att bryta förkalkningen. Forskare hävdar att detta kommer att få kroppen att aktivera eller öka kroppens kalciumresorptionssystem, vilket avlägsnar avlagringen. Beroende på frekvensen som används kan behandlingen vara smärtsam, men forskning visar att modaliteten är mest effektiv vid den högsta frekvensen som patienten tål. ESWT är ett potentiellt alternativ till operation med god effektivitet på medellång sikt och minimala biverkningar. Men ECSW är inte fritt från komplikationer, som inkluderade övergående benmärgsödem och till och med rapporterade fall av humoral huvudnekros.

De flesta författare rapporterar kortvarig symptomatisk förbättring, men långsiktiga positiva resultat (senaste året) har inte har visats definitivt i forskning.

Radiell chockvågsterapi (RSWT) är en annan metod som har använts vid behandling av kalkhaltig tendinopati. RSWT liknar ESWT genom att det inte kräver punktering av huden för behandlingstillämpning. Även om RSWT har visat sig minska smärtan och visat åtminstone partiell depositionsresorption hos alla försökspersoner, har långsiktiga positiva resultat (de senaste 6 månaderna) inte visats.

Chockvågsterapi ökar axelfunktionen, minskar smärta och är effektiv vid upplösning av förkalkningar. Dessa resultat bibehölls under de följande sex månaderna.

Både ultraljud och pulserande elektromagnetiska fältterapi resulterade i förbättring jämfört med placebo vid smärta vid kalcit tendinit.

Patienter som har tidigare diagnostiserad kalsific tendinopati kan ha fått medicinsk behandling före PT.Det finns begränsad forskning som visar bra korta och långsiktiga resultat med hjälp av en funktionsnedsättningsbaserad metod efter medicinsk behandling (aspiration eller excision). Dessa PT-behandlingar liknade behandlingen för vidhäftande kapselit eller rotator manschettpåverkan, inklusive PROM / AAROM / AROM, kapselsträckning och isometrisk aktivering av den drabbade rotator manschetten. Grad II-IV glenohumeral anterior-posterior och caudal glides bör också användas när tillämpliga begränsningar finns.

Nyckelforskning

Lam et al 2006 är en kortfattad bevisöversikt som omfattar de flesta av forskning kring diagnos och medicinsk hantering av kalkhaltig tendinopati. Artikeln beskriver indikationer och kontraindikationer för populära behandlingsmetoder och ger en grundlig förklaring av varje procedur. Det finns också användbara röntgenbilder av olika typer och skeden av patologin.

Servitör & Hasz 1998 är en fallstudie som ger en kortfattad förklaring av patologi som det gäller för sjukgymnastik. Den beskriver klassificeringen av stadier av kalcifik tendinopati baserat på smärta och fysiska undersökningsresultat, och belyser också hur kombinationen av ortopedisk och sjukgymnastikhantering kan påskynda läkningsprocessen.

Klinisk bottenlinje

Calcific tendinopati är en jämförelsevis vanlig sjukdom med en förekomst mellan 2,7 och 7,5% och minoritet av fallen är symtomatiska3. Dess okända etiologi och inverkan på livskvalitet och funktion är bara två skäl till att det kräver ytterligare forskning. En grundlig fysisk undersökning och patienthistorikgranskning kan bara hjälpa till att skilja den från andra patologier med en liknande presentation eftersom avbildning är den enda definitiva diagnosen. Eftersom tillståndet ofta kommer att förekomma som ett antal andra patologier, kan behandling av kalks tendinopati med traditionell terapi, baserat på en felaktigt hypotiserad patologi, resultera i liten eller ingen förbättring av symtomen. Om denna situation uppträder i kliniken måste avbildning beställas för att utesluta kalkande tendinopati. Nuvarande bästa bevis tyder på att shockwave-terapi har fördelar för återabsorption av kalkavlagringen. Nedskrivningsbaserad terapi antas fortfarande vara till största nytta genom att öka blodflödet så att kroppens naturliga återabsorberande processer fungerar.