de Joan Bathon, MD (Fondator și director al Johns Hopkins Arthritis Center și Johns Hopkins Arthritis Center Website, 1999-2010; afilierea actuală, Universitatea Columbia)

Nota directorului site-ului web: Dr. Bathon a condus unul dintre studiile seminale ale etanerceptului, demonstrând eficacitatea sa în artrita reuamtoidă numită studiul ERA. Contribuțiile sale la domeniul RA se extind de la studii clinice la o mai bună înțelegere a bolilor cardiovasculare în RA. Deși unele informații referitoare la TNF-urile disponibile în acest articol anume pot fi depășite, am păstrat acest articol „clasic” ca parte a arhivei noastre pentru a oferi o perspectivă istorică importantă a acestor agenți care sunt acum o parte standard a tratamentului nostru armamentarium. p>

• Introducere
• Receptoare TNF și TNF
• Dezvoltarea inhibitorilor TNF
• Studii pe animale
• Studii clinice la om
• Efecte secundare potențiale și precauții
• Concluzie

Introducere

Dezvoltarea inhibitorilor factorului de necroză tumorală (TNF) a evoluat dintr-o abordare direcționată de la bancă la pat, în care lecțiile învățate din cercetarea fiziopatologică de bază au fost testate la pacienții cu boli inflamatorii cronice debilitante, în special artrita reumatoidă (RA). Inhibitorii TNF reprezintă primul tratament „bazat rațional”, precum și f primele proteine recombinante („biologice”) aprobate de FDA pentru tratamentul RA.

În timp ce procesul mediat de celulele T, antigen-specific este, fără îndoială, critic pentru inițierea RA, inflamația susținută este cel puțin la fel de dependentă asupra producției de citokine de către macrofagele sinoviale și fibroblastele care pot acționa reciproc într-o manieră autocrină sau paracrină. Factorul de necroză tumorală-a (TNF-a) și interleukina-1 (IL-1) sunt citokinele majore derivate din macrofage prezente în articulația reumatoidă și ambele induc sinteza și secreția din fibroblastele sinoviale a proteazei care degradează matricea, prostanoizii, interleukina -6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8) și factor de stimulare a coloniei de granulocite-macrofage (GM-CSF). În consecință, atenția sa concentrat asupra inhibării TNF-aas ca o modalitate de a trata RA.

Receptorii TNF și TNF

Factorul de necroză tumorală a fost numit inițial pentru capacitatea sa de a declanșa necroza transplantului celule tumorale la șoareci. Purificarea și clonarea unei molecule numite „cachectină”, care provoacă irosirea în boli cronice, s-a dovedit ulterior identică cu TNF-a. TNF este produs în principal de macrofage și, într-o măsură mai mică, de limfocite. Este unul dintre 17 membri cunoscuți ai unei familii de polipeptide care se leagă de o familie corespunzătoare de receptori. Liganzii polipeptidici sunt caracterizați printr-o secvență de miez comună prevăzută să conțină 10 secvențe de formare a foilor B și includ TNF-a, limfotoxină-a și -b, Fas ligand, ligand CD40 și altele (Tabelul I de mai jos). TNF-ais este sintetizat inițial și exprimat ca o moleculă transmembranară, a cărei porțiune extracelulară este ulterior clivată de enzima de conversie TNF (TACE) pentru a elibera molecula solubilă de 17 kDa. TNF solubil -circulează ca homotrimer și își angajează receptorii înrudiți pe suprafețele celulare.

Tabelul I Membri selectați ai superfamiliei de ligand / receptor TNF *.
Ligands	Receptoare
Limfotoxina-a TNF-a Lymphotoxin-b OX40L CD40L FasL CD27L CD30L 4-1BB	TNF-R1 și -RII TNF- RI și -RII LT-bR OX40 CD40 Fas CD27 CD30 4-1BB
* Aceasta nu este o listă completă. Pentru lista completă a liganzilor și receptorilor TNF și a nomenclaturii actualizate, consultați referința 4.

Spre deosebire de sinteza relativ limitată a macrofagelor TNF-aby și a celulelor T, receptorii TNF (TNF-R) sunt exprimați de aproape fiecare celulă de mamifer. Această expresie omniprezentă, împreună cu moleculele efectoare specifice celulei care sunt declanșate de TNF-R, poate explica varietatea efectelor TNF care includ apoptoza, sinteza moleculelor inflamatorii de proteine și lipide și factorii de transcripție. Spre deosebire de alți liganzi din familia TNF-R care se leagă de un singur receptor, TNF și limfotoxina-a sunt capabile să se lege de fiecare dintre cele două TNF-R desemnate ca TNF-RI (sau p55) și TNF-RII (sau p75) . Interacțiunea TNF cu receptorul său declanșează o schimbare conformațională și dimerizarea sau gruparea receptorilor care, la rândul său, declanșează răspunsul celular. TNF-R, ca și ligandul lor, poate fi scindat de pe suprafața celulei prin TACE, dar se crede că TNF-R solubil este prezent doar în cantități mici în raport cu TNF-R legat de membrană.

Dezvoltarea inhibitorilor TNF

Cele două strategii de inhibare a TNF care au fost studiate cel mai mult până în prezent constau în anticorpi monoclonali anti-TNF și receptori solubili de TNF (sTNF-R) (Tabel II). Ambele construcții se vor lega teoretic de TNF-a circulant, limitându-i astfel capacitatea de a angaja receptorii TNF legați de membrană celulară și de a activa căile inflamatorii. TNF-R solubil, dar nu anticorpii anti-TNF, ar fi, de asemenea, de așteptat să lege limfotoxina.

Cel mai bine studiat dintre anticorpii monoclonali anti-TNF este infliximab (Remicade®), denumit inițial ca cA2. Infliximab este un anticorp monoclonal himeric uman / șoarece monoclonal anti-TNFaant compus din regiunile constante ale IgG1κ umane (Hu), cuplate cu regiunea Fv a unui anticorp anti-HuTNFaantin murin neutralizant de înaltă afinitate. Anticorpul prezintă o afinitate ridicată (Ka 1010 / mol) pentru huTNFa recombinant și natural și neutralizează citotoxicitatea mediată de TNF și alte funcții in vitro. Datorită potențialului unei reacții imune la componentele proteinei de șoarece ale unui anticorp himeric, o strategie alternativă a fost dezvoltarea unui anticorp monoclonal anti-TNF complet uman. Un astfel de anticorp, cunoscut sub numele de D2E7, cunoscut și sub numele de adalumimab, a fost generat de tehnologia de afișare a fagilor. Un anticorp monoclonal anti-TNF murin cu afinitate ridicată a fost folosit ca șablon pentru selecția ghidată, care implică înlocuirea completă a lanțurilor grele și ușoare murine cu omologii umani și optimizarea ulterioară a afinității de legare a antigenului. D2E7 (HumiraTM) a primit aprobarea FDA în decembrie 2002.

În a doua abordare a inhibării TNF, TNF-R solubil a fost conceput ca proteine de fuziune în care porțiunea extracelulară de legare a ligandului huTNF- RI sau huTNF-RII este cuplat la o moleculă asemănătoare imunoglobulinei umane. Deși se crede că TNF-RI mediază majoritatea efectelor biologice ale TNF in vivo, constructele sTNF-RI și sTNF-RII proiectate ambele par a fi inhibitori in vivo eficienți ai TNF. Etanercept (sTNF-RII: Fc; Enbrel®) este cel mai bine studiat al sTNF-R și este aprobat pentru tratamentul artritei reumatoide la adulți și la copii. Este o construcție dimerică în care două sTNF-RII (p75) sunt legate de porțiunea Fc a IgG1 umană. Receptorul dimeric are o afinitate semnificativ mai mare pentru TNF-a decât receptorul monomeric (50-1000 de ori mai mare), iar legătura cu structura Fc prelungește semnificativ timpul de înjumătățire al constructului in vivo. Deși are și un sit de legătură nefiresc, anticorpii anti-etanercept au fost rare. Un alt mecanism pentru prelungirea perioadei de înjumătățire a receptorilor monomerici este prin conjugare cu polietilen glicol. Un astfel de construct, PEG-sTNF-RI (p55), a demonstrat eficacitatea în mai multe modele animale de artrită și se află acum în studiile clinice timpurii (vezi mai jos).

Studii pe animale

Există mai multe linii de dovezi în modelele animale care susțin importanța TNF-ain patogeneza RA umană. Deși nu se crede că niciun model animal de artrită inflamatorie imită complet RA umană, studiile la animale au furnizat informații importante despre mediatorii inflamatori și potențialul lor ca ținte terapeutice în bolile umane. Cele mai convingătoare sunt următoarele constatări:

• Niveluri ridicate de TNF-a în articulațiile șoarecilor cu artrită indusă de colagen (CIA)
• Ameliorarea sau prevenirea CIA cu anti -Anticorpi care blochează TNF
• Dezvoltarea spontană a artritei inflamatorii la șoarecii transgenici care supraexprimă TNF-a

Studii la șoareci cu CIA.

Indus de colagen artrita (CIA) la șoarece este indusă de imunizarea tulpinilor de șoareci sensibili cu colagen nativ de tip II. Artrita macroscopic evidentă apare între ziua 28-35 după imunizare și persistă câteva luni până la articulațiile anchilozate.CIA împărtășește mai multe caracteristici histopatologice cu RA, inclusiv infiltrarea celulelor mononucleare și hiperplazia celulelor sinoviale, rezultând formarea de panus cu distrugerea oaselor și a cartilajului. Atât în RA, cât și în CIA, susceptibilitatea bolii este restricționată de alelele MHC clasa II, iar celulele T autoreactive sunt proeminente în articulație, cu restricție în utilizarea receptorilor de celule VbT. Datorită acestor similitudini, CIA este un model experimental utilizat pe scară largă pentru RA.

Similar cu RA, mai multe studii cu șoareci CIA au demonstrat niveluri crescute de TNF în articulațiile artritice. Recent, pentru a evalua nivelul de exprimare a citokinelor în cursul CIA, șoarecii CIA au fost sacrificați săptămânal începând cu ziua 21, înainte de apariția artritei clinice. Nivelurile de ARNm de citokine în țesuturile articulare au fost măsurate prin teste de protecție ARN foarte cantitative. Nivelurile de TNF-a au fost crescute devreme în cursul bolii CIA și au persistat la niveluri ridicate în etapele ulterioare. Niveluri crescute de TNF-amARN au fost de asemenea găsite în articulațiile neimplicate macroscopic și microscopic. Tratamentul săptămânal al șoarecilor CIA cu un anticorp monoclonal de hamster neutralizant la TNF-a înainte de apariția artritei, a ameliorat severitatea bolii atât histologic cât și clinic, deși incidența artritei nu s-a modificat. Tratamentul cu anticorpi care a început imediat după apariția artritei a avut un efect similar, dar mai puțin pronunțat, asupra scăderii severității artritei. Terapia anti-TNF a fost ineficientă dacă a fost administrată la 7 zile de la debutul artritei. De interes, utilizarea unui anticorp policlonal împotriva IL-1a și IL-1b a fost eficientă în CIA atât în boala precoce, cât și în cea tardivă. Eficacitatea terapiei anti-TNF numai în boala timpurie în CIA murină este în contrast semnificativ cu eficacitatea inhibitorilor TNF la om cu RA atât timpurie, cât și de lungă durată (vezi Studiile clinice de mai jos).

Rezultate similare au fost, de asemenea, obținut utilizând un construct de proteină de fuziune sTNF-R1- IgG1. Administrarea sTNF-R1-IgG1 începând înainte de apariția artritei a scăzut severitatea artritei, dar s-a diferit de studiile de anticorpi monoclonali și prin scăderea incidenței artritei. Șoarecii deficienți în TNF-R1 prin direcționarea genelor au fost rezistenți la dezvoltarea CIA confirmând importanța TNF-R1, posibil prin medierea expresiei moleculei de adeziune indusă de TNF și infiltrarea celulelor mononucleare în spațiul articular.

Șoarecii transgenici supraexprimând TNF-a uman.

Șoarecii transgenici care exprimă un TNF-atransgen uman modificat dezvoltă spontan o poliartrită cronică oferind dovezi suplimentare pentru implicarea directă a TNF în patogeneza RA umană. Șoarecii care transportă o transgenă TNF umană cu o regiune 3’ modificată dintr-o genă globină umană prezintă o expresie dereglată a TNF uman rezultând o expresie la nivel scăzut a TNF în articulații și o varietate de alte organe. În contrast, șoarecii care transportă o transgenă TNF umană de tip sălbatic au prezentat expresia TNF reglementată corespunzător. Șoarecii cu expresie dereglată a TNF au dezvoltat o poliartrită cronică simetrică cu caracteristici histologice similare cu RA umană. Acest proces nu a necesitat un fundal genetic specific la șoarecii țintă.

În ciuda diferențelor cu RA umană, aceste modele animale sprijină puternic TNF ca o țintă importantă pentru intervenția terapeutică.

Human Studii clinice

Deoarece siguranța inhibitorilor TNF la om a fost necunoscută, studiile timpurii la RA au vizat pacienții cu boală severă de lungă durată care nu au reușit să răspundă în mod adecvat la tratamentele convenționale precum metotrexatul, sărurile de aur, alții. Mai recent, pe măsură ce s-a desfășurat siguranța acestor agenți, au fost vizați pacienții cu RA juvenilă și adulții cu RA precoce. O evoluție a selecției rezultatelor studiului a avut loc, de asemenea, prin faptul că studiile anterioare s-au concentrat pe parametrii clinici ca puncte finale, în timp ce studiile mai recente s-au concentrat pe punctele finale structurale (radiografice).

va fi prezentată aprobarea de către FDA a două terapii anti-TNF pentru tratamentul RA. Agenții care vor fi discutați sunt:

• infliximab – anticorp TNF anti-uman himeric șoarece-uman
• etanercept – receptor TNF p75 solubil cuplat la porțiunea Fc a IgG

Rezultatele relevante care sunt evaluate în studiile clinice de terapii potențiale pentru RA includ parametri clinici individuali, scoruri compozite care integrează parametri clinici multipli și scoruri radiografice.

Exemple de parametri clinici individuali includ:

• număr de articulații fragede
• număr de articulații umflate
• viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau proteină C-reactivă (CRP)
• scale analogice vizuale pentru durere, funcție, evaluare globală

Un exemplu de scor compozit este scorul ACR20.

Cu toate acestea, „standardul de aur” pentru evaluarea eficacității unui tratament în artrita reumatoidă este capacitatea sa de a încetini sau de a opri progresia radiografică a bolii – adică tratamentul trebuie să încetinească sau să oprească dezvoltarea de noi sau extinderea eroziunilor și încetinirea dezvoltării îngustării spațiului articular nou sau progresiv. Au fost dezvoltate mai multe sisteme de notare pentru cuantificarea acestor manifestări radiologice ale RA.

Atât infliximab cât și etanerceptul au fost studiate pe larg la subiecți umani sunt aprobate de FDA pentru tratamentul RA. Inițial, datorită naturii experimentale a acestor tratamente, au fost evaluați doar pacienții cu RA severă de lungă durată, iar rezultatul identificat a fost îmbunătățirea clinică (dar nu radiologică). Deși mulți dintre acești pacienți au eșuat mai multe tratamente convenționale pentru RA (cum ar fi metotrexat, aur, etc.), răspunsurile clinice la inhibitorii TNF au fost satisfăcător de robuste și rapide. Mai recent, pacienții cu e boala arly a fost vizată pentru studiu și răspunsurile lor au fost la fel de robuste. Chiar și mai convingătoare sunt datele radiografice atât la pacienții cu boală timpurie, cât și la cei tardivi, care demonstrează capacitatea agenților anti-TNF de a încetini sau opri daunele radiografice la majoritatea pacienților.

Aceste date oferă „dovada conceptului” în oamenilor că TNF este într-adevăr un important mediator patogen al leziunilor articulare în RA. Poate cel mai interesant în aceste studii este că vizarea (inhibarea) unei singure citokine poate modifica profund istoria naturală a acestei boli.

Efecte secundare potențiale și Precauții

TNF joacă un rol important în apărarea gazdei, în special în uciderea microorganismelor intracelulare, cum ar fi Listeria și micobacteriile, și în inducerea apoptozei unor celule tumorale. inhibarea pe termen lung a TNF ar putea duce la o incidență crescută a infecției și a malignității. În plus, deoarece acești agenți sunt proteine modificate genetic care vor fi administrate în mod repetat pe perioade lungi pentru tratamentul c bolile cronice, problemele de imunogenitate și reacțiile la injecție necesită control.

• reacții la locul injectării
• infecții
• malignitate
• imunogenecitate

Reacții la locul injectării

Atât cu etanercept, cât și cu infliximab, reacțiile de injecție reprezintă cel mai frecvent și consecvent efect secundar, deși limitează rar administrarea medicamentelor. Reacțiile apar devreme după inițierea tratamentului, sunt în general ușoare și autolimitate, scad și apoi se rezolvă complet cu doze repetate.

Infecții

Studii multiple la oameni și animale demonstrează importanța TNF – este o apărare împotriva infecției cu organisme intracelulare, cum ar fi Listeria și micobactaeria, ridicând îngrijorări cu privire la potențialul infecțiilor crescute cu inhibiție cronică a TNF. TNF este crescut în circulația sistemică după administrarea de endotoxină sau bacterii, iar TNF împreună cu IL-1 sunt responsabili de modificările fiziologice observate în șocul septic. Șoarecii deficienți în TNF-a > prin direcționarea genelor nu au foliculi de celule B primari și demonstrează răspunsuri imune umorale afectate atât de antigeni T dependenți, cât și de T independenți. Șoarecii cu deficit de TNF-a, TNFR1 (p55) sau TNFR2 (p75) sunt foarte sensibili la infecția cu Listeria monocytogenes. Într-un studiu clinic la om, tratamentul șocului septic cu etanercept a dus la creșterea mortalității la pacienții cu organisme gram pozitive.

În ciuda acestor preocupări, studiile clinice controlate cu etanercept singur sau în asociere cu metotrexat nu au prezentat o creștere fie în frecvența, tipul sau severitatea infecțiilor. Cu toate acestea, într-un studiu cu infliximab, anchetatorii au raportat câte un deces din cauza tuberculozei și coccidiomicozei. Deoarece infliximab și etanercept au fost aprobate de FDA și disponibile comercial, a fost raportat un număr mai mare decât așteptat de cae de TBC și infecții fungice. Acestea par a fi mai frecvente în cazul infliximabului, probabil din cauza diferențelor de stoichiometrie și a „ratei reduse” mai lente a infliximabului în comparație cu etanercept. Este, de asemenea, indicată monitorizarea atentă a infecției la pacienții tratați cu inhibitori de TNF.

Malignitate

Sistemul imunitar are un rol important în supravegherea malignității și rolul TNF, în special , în declanșarea apoptozei unor tipuri de celule tumorale a fost deja remarcat. Astfel, un risc crescut de malignitate este de interes teoretic cu inhibarea cronică a TNF pe termen lung. Din păcate, studiile clinice pe termen scurt nu pot aborda în mod adecvat această întrebare. La 3 ani urmăriri ale pacienților tratați cu inhibitori de TNF în studiile clinice, cu toate acestea, nu a apărut încă o creștere aparentă a ratei sau tipului de tumori maligne.Cu toate acestea, răspunsurile definitive la riscul de malignitate așteaptă datele de tratament pe termen lung la o populație mai largă. S-au stabilit registre pentru a colecta aceste date.

Imunogenecitate

Infliximab este un anticorp monoclonal himeric conținând 25% secvență de șoarece la locul de legare pentru TNF. Preocuparea este potențialul secvenței de șoarece de a provoca un răspuns anti-infliximab sau anticorp anti-himeric uman care ar limita eficacitatea terapeutică. Astfel de anticorpi au fost într-adevăr găsiți, dar pot fi suprimați prin utilizarea metotrexatului concomitent. Efectul acestor anticorpi asupra eficacității terapeutice rămâne neclar.

Deși etanerceptul este compus în întregime din secvență umană, neoepitopii ar putea fi generați la regiunile de îmbinare ale receptorului TNF și regiunea Fc a imunoglobulinei care ar putea provoca un anti- răspunsul anticorpului etanercept. Acest lucru nu pare a fi relevant. În cele două studii publicate, anticorpii anti-etanercept non-blocanți au fost găsiți la doar 2 pacienți și nu au avut un efect notabil asupra eficacității.

De etiologie neclară și semnificația clinică este dezvoltarea titrurilor scăzute de anti -anticorpi ADN dublu catenar (anti-ds-ADN) la pacienții tratați cu infliximab și etanercept. Anticorpii anti-ds-ADN sunt considerați specifici pentru lupusul eritematos sistemic. Cu toate acestea, în general, pacienții tratați cu infliximab sau etanercept care au dezvoltat acești anticorpi nu prezintă boli asemănătoare lupusului.

Concluzie

Studiile in vitro au sugerat că TNF este un mediator critic și proximal al calea inflamatorie în articulația reumatoidă. Dovada conceptului pentru această ipoteză a fost oferită acum prin studii pe animale și studii clinice. Nu numai că inhibarea TNF reduce dramatic markerii inflamației, dar încetinește sau oprește daunele structurale, iar aceste efecte par a fi la fel de puternice în boala timpurie, ca și în boala târzie. Din punct de vedere uman, aceste eficacități ar trebui să se traducă într-o dizabilitate funcțională mai redusă și o calitate a vieții mai ridicată. Orice boală inflamatorie cronică (neinfecțioasă) care este în principal determinată de macrofage ar putea fi o țintă potențială pentru terapia anti-TNF. De exemplu, sunt acum în curs studii pilot pentru a evalua eficacitatea inhibitorilor TNF în granulomatoza Wegeners, artrita psoriazică, insuficiența cardiacă congestivă și alte boli.

Contribuția potențială a interleukinei-1, independent de TNF-a, în stările inflamatorii cronice rămâne de clarificat, dar este probabil ca o abordare combinată pentru a inhiba ambele monokine va fi chiar mai puternică decât oricare dintre abordările solitare. În cele din urmă, revenirea activității bolii care are loc după încetarea terapiei anti-TNF este un memento sobru că cascada inflamatorie a fost întreruptă prin neutralizarea TNF, dar că cauza (cauzele) de bază a bolii în sine nu a fost abordată. / p>

1. Moreland LW, Heck Jr. LW și Koopman WJ. Agenți biologici pentru tratarea artritei reumatoide. Arthritis Rheum40: 397409, 1997.
2. Le J și Vilcek, J. 1 Factor de necroză tumorală și interleukină-1: Citokine cu activități biologice multiple suprapuse. Lab Invest56: 234248, 1987.
3. Wallach Varfolomeev EE, Malinin NL, Goltsev YV, Kovalenko AV și Boldin MP. Receptorul factorului de necroză tumorală și mecanismele de semnalizare Fas. Annu Rev Immunol17: 331367, 1999.
4. Bazzoni F și Beutler, B. Ligandul factorului de necroză tumorală și familiile de receptori. New Engl J Med334: 17171725, 1996.
5. Elliott MJ, Maini RN, Feldmann M, Long-Fox A, Charles P, Katsikis P, Brennan FM, Walker J, Bijl H, Ghrayeb J și Woody JN. Tratamentul artritei reumatoide cu anticorpi monoclonali himerici la factorul de necroză tumorală a. Arthritis Rheum12: 16811690, 1993.
6. Mori L, Iselin S, De Libero G și Lesslauer W. Atenuarea artritei induse de colagen în receptorul TNF de 55 kDa tip 1 (TNFR1) -IgG1 tratat și TNFR1 șoareci deficienți. J Immunol157: 3178-3182, 1996.
7. Keffer J, Probert, L., Cazlaris, H., Georgopoulos, S., Kasalaris, E., Kioussis, D. și Kollias, G. Transgenic șoareci care exprimă factorul de necroză tumorală umană: un model genetic predictiv al artritei. EMBO10: 4025-4031, 1991.
8. Maini RN, Breedveld FC, Kalden J.R., și colab. Eficacitatea terapeutică a perfuziilor intravenoase multiple de necroză anti-tumorală factorul anticorp monoclonal combinat cu doză mică de metotrexat săptămânal în artrita reumatoidă. Arthritis Rheum41: 1552-1563, 1998.
9. Maini R, St. Clair EW, Breedveld F, Furst D, și colab. Infliximab (factor de necroză anti-tumorală himeric un anticorp monoclonal) versus placebo la pacienții cu poliartrită reumatoidă care au primit metotrexat concomitent: un studiu randomizat de fază III. Lancet354: 1932-1939, 1999.
10. Lipsky, P, van der Heijde DM, St. Clair EW, Furst DE, și colab.Infliximab și metotrexat în tratamentul artritei reumatoide. New Engl J Med 343: 1594-1602, 2000.
11. Moreland, C., Smith, M.F., Eidlen, D., Arend, W.P. Antagonistul receptorului interleukinei 1 (IL1RA) iL.W., Baumgartner, SW, Schiff, MH, Tindall, EA, Fleischmann, RM, Weaver, AL, Ettlinger, RE, Cohen, S., Koopman, WJ, Mohler, K., Widmer, MB și Blosch, CM 1997. Tratamentul artritei reumatoide cu un receptor de factor de necroză tumorală umană recombinant (p75) -Fc proteină de fuziune. New Engl J Med337: 141-147, 1997.
12. Bathon J, Martin RW, Fleischmann și colab. O comparație între etanercept și metotrexat la pacienții cu poliartrită reumatoidă timpurie. New Engl J Med343: 1586-1593, 2000.
13. Rothe J, Lesslauer W, Lotscher H, Lang Y, Koebel P, Kontgen F și Althage A. Șoarecii lipsiți de factorul de necroză tumorală receptor 1 sunt rezistenți la toxicitatea mediată de TNF, dar foarte susceptibilă la infecția cu Listeria monocytogenes. Nature364: 798-802, 1993.
14. Fisher CJ, Agosti JM, Opal SM, Lowry SF, Balk RA, Sadoff JC, Abraham E, Schein RM și Benjamin E. Tratamentul șocului septic cu tumoarea receptorul factorului de necroză: proteina de fuziune Fc. N Engl J Med334: 1697-1702, 1996.