Rezumat

Perforarea colonului este o complicație neobișnuită, dar gravă a colonoscopiei. Poate apărea ca perforație intraperitoneală sau extraperitoneală sau în combinație. Majoritatea perforațiilor colonice sunt intraperitoneale, determinând scurgerea conținutului de aer și intracolonic în spațiul peritoneal. Rareori, perforația colonică poate fi extraperitoneală, ducând la trecerea aerului în spațiul retroperitoneal cauzând pneumoretroperitoneu, pneumomediastin, pneumopericardiu, pneumotorax și emfizem subcutanat. O revizuire a literaturii a arătat că există 31 de cazuri de perforație extraperitoneală, dintre care 20 de cazuri au raportat și perforații intraperitoneale concomitente. Raportăm cazul unei femei tinere cu antecedente de colită ulcerativă care a dezvoltat perforație combinată intraperitoneală și extraperitoneală după colonoscopie. De asemenea, raportăm durata de apariție a simptomelor, caracteristicile clinice, constatările imagistice, locul de scurgere și tratamentul administrat în cazurile raportate anterior de perforație colonică extraperitoneală.

© 2017 Autorul (autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Colonoscopia este o procedură frecvent efectuată pentru diagnosticul și tratamentul unei game largi de afecțiuni și simptome și pentru screeningul și supravegherea colorectalului neoplazie. Perforația colonică apare la 0,03-0,8% din colonoscopii și este cea mai temută complicație cu o rată a mortalității de până la 25%. Poate rezulta din forțe mecanice împotriva peretelui intestinal, barotraumatism sau ca rezultat direct al procedurilor terapeutice. Perforarea colonului poate apărea fie ca perforație intraperitoneală sau extraperitoneală sau în combinație. Majoritatea perforațiilor colonice sunt intraperitoneale, determinând scurgerea conținutului de aer și intracolonic în spațiul peritoneal. Aceasta se manifestă ca durere abdominală persistentă și distensie abdominală, progresând ulterior către peritonită. O radiografie simplă poate demonstra aer liber sub diafragmă. Rareori, perforația colonică poate fi extraperitoneală, ducând la trecerea aerului în spațiul retroperitoneal, care apoi se difuzează de-a lungul planurilor fasciale și a vaselor mari care cauzează pneumoretroperitoneu, pneumomediastin, pneumopericard, pneumotorax și emfizem subcutanat. Astfel de pacienți pot avea o prezentare atipică, inclusiv crepitus subcutanat, umflarea gâtului, dureri în piept și dificultăți de respirație după colonoscopie. De asemenea, a fost raportată combinația perforației intraperitoneale și extraperitoneale. O revizuire a literaturii a arătat că există 31 de cazuri de perforație extraperitoneală, dintre care 20 de cazuri au raportat și perforații intraperitoneale concomitente. Raportăm cazul unei femei tinere cu antecedente de colită ulcerativă (UC) care a dezvoltat perforații combinate intraperitoneale și extraperitoneale după colonoscopie. De asemenea, raportăm durata apariției simptomelor, caracteristicile clinice, constatările imagistice, locul scurgerii și tratamentul administrat în cazurile raportate anterior de perforație colonică extraperitoneală.

Prezentarea cazului

A 41 -femeie caucaziană de un an cu antecedente de UC pe vedolizumab prezentată cu plângeri de 7-10 episoade zilnice de diaree apoasă timp de 2 zile asociate cu dureri abdominale inferioare crampoase, intermitente și febră subiectivă fără frisoane. Ea a negat orice spitalizare recentă, expunere la antibiotice, călătorie sau contact bolnav. A apărut cahectică cu un indice de masă corporală de 18,7 și a raportat o pierdere în greutate de 15 kilograme în ultimele 2 luni. La examinare, ea a avut o temperatură de 100,4 ° F, o tensiune arterială de 110/78 mm Hg și o frecvență cardiacă de 105 / min, iar examenul abdominal a dezvăluit sunete hiperactive ale intestinului, sensibilitate difuză fără protecție, rigiditate sau sensibilitate de revenire. Anomalii notabile de laborator au inclus o rată de sedimentare a eritrocitelor de 43 mm / h, număr de globule albe de 12,6 × 109 / L, hemoglobină de 10,8 g / dl și albumină de 2,6 g / dL. Scaunul PCR Clostridium difficile și ecranul ovulelor / paraziților au fost negative. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului a demonstrat colită difuză cu un diametru transversal al colonului de 2,4 cm și pielonefrita dreaptă. Având în vedere trăsăturile sale clinice și dovezile colitei pe imagistică, se credea că are o exacerbare a UC și a început cu soluție salină normală intravenoasă (IV), metilprednisolon IV și ciprofloxacină / metronidazol IV pentru pielonefrită. Ea a raportat o îmbunătățire considerabilă a simptomelor sale, cu rezolvarea diareei și a durerilor abdominale în următoarele câteva zile. Calitatea vieții sale a fost slabă din cauza exacerbărilor multiple ale UC din nerespectarea medicației; prin urmare, intervenția chirurgicală a fost planificată.Colonoscopia a fost efectuată în ziua 7 de spitalizare. Colonoscopul a fost trecut prin anus sub vizualizare directă și a fost avansat cu ușurință la colonul transvers. Domeniul de aplicare a fost retras și mucoasa a fost examinată cu atenție, ceea ce a relevat colită ușoară în colonul transvers distal, în timp ce colonul descendent și colonul sigmoid au prezentat inflamații severe ale colonului. Mucoasa a apărut pietruită, edematoasă, eritematoasă și ulcerată. Biopsiile au fost obținute din colonul sigmoid și colonul descendent. Calitatea preparatului a fost bună, iar pacientul a tolerat bine procedura. Histologia a fost în concordanță cu UC.

A doua zi, s-a observat că are emfizem subcutanat al peretelui toracic. CT de piept, abdomen și pelvis a dezvăluit pneumoperitoneu mare, pneumomediastin și pneumopericardiu cu urmărirea aerului până la nivelul gâtului (Fig. 1, Fig. 2). Pacientul a rămas asimptomatic. A suferit o laparotomie exploratorie, s-a constatat că are perforare transversală a colonului și a suferit colectomie subtotală cu ileostomie finală. Pacientul a prezentat un curs postoperator necomplicat și a fost externat la domiciliu în stare stabilă.

Discuție

Rata de perforație în colonoscopia de diagnostic variază de la 0,03 la 0,8%, iar în colonoscopia terapeutică variază de la 0,15 la 3 %. În majoritatea cazurilor, perforația după colonoscopie este intraperitoneală și există doar câteva cazuri care raportează perforații extraperitoneale în literatura de specialitate (Tabelul 1).

Mecanismul scurgerilor de aer extraperitoneale

În perforația extraperitoneală, aerul extraluminal poate ajunge în diferite compartimente ale corpului din gât și piept. Maunder și colab. a descris traseul gazului extraperitoneal. Compartimentul țesuturilor moi al gâtului, toracelui și abdomenului conține 4 regiuni: (1) țesutul subcutanat, (2) țesutul prevertebral, (3) spațiul visceral și (4) spațiul previsceral. Aceste spații sunt conectate de-a lungul gâtului, pieptului și abdomenului. Aerul scurs într-unul dintre aceste spații poate trece în altele de-a lungul planurilor fasciale și a vaselor mari, ajungând în cele din urmă la gât și la spațiul pericardic, mediastinal și pleural. poate rezulta din proceduri diagnostice și terapeutice. Perforarea diagnosticului este rezultatul întreruperii mecanice a peretelui colonic indusă direct de vârful endoscopului sau de întinderea considerabilă a intestinului, mai ales atunci când se formează bucle sau endoscopul este avansat prin tehnica slide-by. Perforațiile terapeutice pot fi induse de orice intervenție care implică dilatarea sau electrocoagularea, inclusiv tratamentul malformațiilor arteriovenoase și, cel mai frecvent, polipectomia. Din 32 de cazuri de perforație extraperitoneală (Tabelul 1), 19 perforații (59%) au apărut după colonoscopie diagnostic, iar biopsii au fost obținute în 7 dintre ele. Treisprezece perforații (40%) au fost rezultatul colonoscopiei care implică o formă de intervenție, inclusiv polipectomia (Tabelul 2).

Debutul simptomelor

Perforările pot fi detectate imediat în timpul procedurii prin vizualizarea locului de perforație sau pacientul poate deveni simptomatic după câteva ore până la câteva zile. La examinarea a 32 de cazuri de perforații extraperitoneale (Tabelul 1), am aflat că în 16 cazuri (52%), perforația a fost detectată în decurs de 1 oră, în 9 cazuri (29%) în decurs de 1-24 ore și în 6 cazuri ( 19%) > 24 de ore după procedură. Dezvoltarea emfizemului subcutanat prezintă umflarea gâtului sau a feței (care este ușor vizibilă); acesta poate fi motivul pentru detectarea mai timpurie a perforațiilor extraperitoneale (Tabelul 2).

Simptomele perforării extraperitoneale

După o colonoscopie regulată, mulți pacienți au unele dureri abdominale crampe din cauza aerului reținut în intestin. Perforația intraperitoneală poate provoca iritații peritoneale cu sensibilitate de revenire, rigiditate a abdomenului, însoțită de febră, leucocitoză și tahicardie.Cea mai frecventă caracteristică clinică prezentă a perforației colonice extraperitoneale a fost emfizemul subcutanat al gâtului, feței sau pieptului superior observat la 21 de pacienți (65%), urmat de dureri abdominale observate la 11 pacienți (34%) și dispnee la 8 pacienți (25 %). Aproape 10% dintre pacienți au rămas asimptomatici (Tabelul 2). În cazurile de perforație extraperitoneală izolată, doar 1 pacient (8%) a prezentat dureri abdominale.

Imagistica

Din cele 32 de cazuri prezentate în Tabelul 1, 29 de pacienți (90%) au prezentat pneumomediastin, 13 pacienți (40%) au avut pneumotorax, iar 5 pacienți (15%) au avut pneumopericardiu la radiografie toracică sau tomografie computerizată. Radiografiile simple sunt, de obicei, diagnostice ale perforațiilor, dar scanarea CT este recomandată dacă constatările nu sunt definitive sau dacă prezența aerului liber nu poate fi exclusă doar prin radiografii.

Locul perforării

Cel mai frecvent loc de perforație extraperitoneală a fost rectosigmoidul la 18 pacienți (56%), urmat de cecum în 3 cazuri (9%). Panteris și colab. a raportat, de asemenea, că cel mai frecvent loc al tuturor tipurilor de perforație este sigmoidul urmat de cecum. Colonul sigmoid este cel mai frecvent loc de perforație (1), deoarece forțele de forfecare aplicate în timpul inserării endoscopului provoacă traume la nivelul colonului sigmoid și (2), deoarece este o locație obișnuită a diverticulilor și a polipilor, ambii făcând leziunile mecanice sau termice mai mari probabil în această regiune. Cecul este bine cunoscut pentru a avea un strat muscular mai subțire și un diametru mai mare decât restul intestinului, ambele făcându-l susceptibil la barotraumatisme. Pacientul nostru a avut UC cu mucoasă colonică friabilă care predispune la perforație.

Tratament și prognoză

Decizia dacă ar trebui să se utilizeze o intervenție chirurgicală sau un tratament neoperator va depinde de tipul de leziune, de calitatea a pregătirii intestinului, a patologiei colonice subiacente și a stabilității clinice a pacientului. Un număr selectat de pacienți poate fi tratat conservator cu repaus intestinal, antibiotice IV și observare atentă. Opțiunile chirurgicale includ repararea primară a segmentului de intestin perforat sau rezecția segmentară. Intervenția chirurgicală este mai probabil să aibă succes dacă perforația este diagnosticată mai devreme de 24 de ore după perforație; prin urmare, recunoașterea timpurie și tratamentul sunt imperative. În cazurile de perforație extraperitoneală, 17 pacienți (53%) au fost tratați conservator, în timp ce 15 pacienți (47%) au avut nevoie de tratament operator. Doisprezece pacienți (60%) cu perforație intraperitoneală și extraperitoneală combinată au necesitat intervenție chirurgicală (Tabelul 2), în timp ce doar 3 pacienți (25%) cu perforație extraperitoneală izolată au necesitat intervenție chirurgicală. Toți pacienții s-au recuperat bine fără mortalitate raportată.

În rezumat, am descris un caz de perforație combinată intraperitoneală și extraperitoneală după colonoscopie diagnostic la un pacient cu UC. O revizuire din literatură a cazurilor care raportează perforații extraperitoneale a arătat că majoritatea acestor perforații au fost detectate imediat după procedură. Majoritatea pacienților au prezentat emfizem subcutanat al gâtului, feței sau pieptului superior, urmat de dureri abdominale. În imagistică, pneumomediastinul a fost cea mai frecventă constatare, iar cel mai frecvent loc de perforație extraperitoneală a fost zona rectosigmoidă. Tratamentul conservator a avut succes în majoritatea cazurilor.

Prin urmare, medicii trebuie să fie conștienți de posibilitatea perforării extraperitoneale ori de câte ori un pacient prezintă emfizem subcutanat, dureri toracice și / sau dificultăți de respirație după colonoscopie. Durerea abdominală nu este observată la majoritatea pacienților; prin urmare, absența durerii abdominale și a sensibilității abdominale nu ar trebui să fie un motiv pentru a exclude perforarea colonului.

Declarație de etică

Autorii nu au conflicte etice de dezvăluit.

Declarație de divulgare

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Contactul autorului

Articol / publicație Detalii

Licență de acces deschis / dozare / renunțare la droguri

Acest articol este licențiat în baza licenței Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuția în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Dozarea medicamentelor: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozarea medicamentelor prevăzute în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale în momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozajului și pentru avertismente adăugate. și precauții. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și / sau utilizat rar. Declinare de responsabilitate: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt doar cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și ale editorilor. Apariția de reclame sau / și referințe de produs în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor publicitate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul își declină responsabilitatea pentru orice prejudiciu adus persoanelor sau bunurilor rezultat din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele menționate în conținut sau în reclame.