ADĂUGAȚI SUBIECT LA ALERTE E-MAIL

Primiți un e-mail când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa de e-mail pentru a primi un e-mail când sunt postate articole noi.

Abonați-vă

ADĂUGAT LA ALERTE E-MAIL

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail când va fi publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

Nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Cheia tratamentului este de a constata etiologia durerii toracice la această femeie. Diagnosticul diferențial al durerii toracice la femeia gravidă include etiologii gastro-intestinale, musculo-scheletice, cardiovasculare și pulmonare. Tratamentul precis și în timp util depinde de un istoric amănunțit și de o examinare fizică cu teste de diagnostic adecvate. O atenție specială trebuie acordată constatărilor examinării fizice. De exemplu, orice murmur care sugerează prezența bolii valvulare sau a cardiomiopatiei hipertrofice ar trebui să determine o evaluare suplimentară cu o ecocardiogramă. Vom începe prin a analiza unele cauze ale durerii toracice la această populație specială.

Boala de reflux gastroesofagian

Arsurile la stomac sunt frecvente, apărând la două treimi din sarcini. În timpul sarcinii, tonusul sfincterului esofagian inferior este scăzut datorită presiunii crescute de la nivelul uterului în expansiune, precum și a nivelurilor crescute de progesteron și estrogen. tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. Cu toate acestea, durerea toracică asociată cu dispnee, presincopă, greață, diaforeză, efort sau care nu răspunde la tratamentul antireflux este îngrijorătoare și indică necesitatea unei evaluări ulterioare.

Musculoschelet

Costocondrita și fibromialgia sunt exemple de cauze non-cardiace ale durerii. Costocondrita se caracterizează prin sensibilitate reproductibilă a peretelui toracic. Este exacerbat de mișcare și inspirație profundă. Diagnosticul se face din motive clinice. Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene sau a aspirinei cu doze mari nu este recomandată în timpul celui de-al treilea trimestru, din cauza riscului de închidere prematură a canalului arterial.

Infarctul miocardic

Infarctul miocardic (IM) în timpul sarcinii este rar, cu o incidență de 6 la 100.000.2 Riscul de IM crește de 3 până la 4 ori în timpul sarcinii, comparativ cu femeile care nu sunt gravide. Șaptezeci și trei la sută din cazurile de IM acut au apărut în timpul sarcinii, în timp ce 27% au apărut în perioada postpartum.2 Alte cauze posibile ale IM acut includ disecția arterelor coronare, tromboza și vasospasmul coronarian. Disecția spontană a arterei coronare este mai frecventă în perioada postpartum timpurie. S-a postulat că nivelurile crescute de progesteron duc la slăbirea straturilor intimei și media și joacă un rol în fiziopatologia disecției.3 Electrocardiograma (ECG) și biomarkerii cardiaci ajută la diagnosticul IM. Ecocardiografia identifică anomalii ale mișcării peretelui, care ajută la gestionarea ulterioară.

Tratamentul IM la pacientul gravid este similar cu cel al femeii care nu este gravidă, având în vedere considerații suplimentare specifice. Datorită dimensiunii sale moleculare mari, heparina este sigură pentru utilizare în timpul IM în timpul sarcinii, deoarece nu traversează placenta. Dacă este disponibilă angiografie coronariană, terapia trombolitică nu este recomandată ca terapie de primă linie. Deși poate salva viața, mai ales atunci când PCI nu este disponibil, complicațiile includ hemoragia maternă, nașterea prematură și abruptio placentae. În plus, sarcina este o contraindicație relativă pentru utilizarea terapiei fibrinolitice și poate extinde lamboul de disecție într-o disecție coronariană.2 PCI este de preferat pentru MI cu creștere ST (STEMI), deoarece angiografia coronariană poate diagnostica și disecția coronariană. Tratamentul medical cu utilizarea beta-blocantelor, a aspirinei cu doze mici și a nitraților este adecvat pentru un MI. 1). O strategie conservatoare care constă în terapie medicală este recomandată pentru MI stabil, fără creștere ST (NSTEMI), mai degrabă decât o strategie invazivă timpurie.Monitorizarea fetală este indicată în timpul bolii acute.5

Revascularizarea coronariană cu succes a fost raportată în timpul sarcinii. În timpul angiografiei coronariene, ecranarea abdominală, folosind o abordare radială și timpii mai scurți de fluoroscopie reduc expunerea la radiații la făt. Sunt preferate stenturile metalice goale, deoarece siguranța stenturilor care eluează medicamente este necunoscută. În plus, terapia antiplachetară dublă crește riscul de sângerare în perioada peripartum. În prezent, datele privind altoirea bypass-ului coronarian rămân limitate.

Clasificarea riscului de sarcină FDA
A – Studiile controlate la femeile gravide nu reușesc să demonstreze un risc pentru făt în primul trimestru, fără nicio dovadă de risc în trimestre ulterioare
B – Nu există dovezi ale riscului la om
C – Studiile la animale au demonstrat efecte adverse asupra fătului, dar nu au fost efectuate studii controlate la femeile însărcinate; sau nu sunt disponibile animale sau studii bine controlate
D – Studiile au demonstrat un risc pentru făt. Cu toate acestea, beneficiile pot depăși riscurile potențiale
X — Contraindicat în timpul sarcinii sau la femeile care pot rămâne gravide

Embolie pulmonară

Trebuie luată în considerare embolismul pulmonar (PE) la pacientul gravid cu dureri toracice și dispnee. Sarcina este o stare protrombotică cu toate caracteristicile triadei lui Virchow (stază venoasă, leziuni endoteliale și hipercoagulabilitate). Este asociat cu niveluri crescute de factori de coagulare I, II, VII, VIII, IX, X și o scădere a proteinei S. La femeile cu suspiciune clinică ridicată pentru o EP (de exemplu, durere toracică și edem sau sensibilitate la nivelul membrelor inferioare) , este rezonabil să începeți cu ecografia Doppler a extremității inferioare. Dacă este pozitivă, se poate iniția anticoagulare. Dacă atât radiografia toracică, cât și studiile Doppler sunt negative, scanarea de ventilație / perfuzie (V / Q) este adecvată. Dacă scanarea V / Q este nedeterminată sau CXR este anormală, ar trebui efectuată o angiogramă cu tomografie computerizată (CT) (cu ecranare abdominală) pentru a exclude un PE. Pacienții trebuie tratați cu greutate moleculară mică sau heparină nefracționată, odată ce diagnosticul de PE are loc. Warfarina nu trebuie utilizată în primul trimestru din cauza teratogenității sale. Se recomandă anticoagulare pentru o perioadă de 3 luni, deoarece sarcina este considerată un factor de risc reversibil. Cu toate acestea, poate fi recomandată o perioadă prelungită sau o terapie nedeterminată, în funcție de alți factori de risc tromboembolici.4 asociere cu dispnee. Modificările fiziologice normale ale sarcinii nu sunt bine tolerate la această populație de pacienți și simptomele se agravează adesea în al doilea și al treilea trimestru. PHTN sever este asociat cu o mortalitate maternă de 30% până la 50% și un risc fetal crescut. Ca urmare, este considerată o contraindicație a sarcinii. Nu există un consens pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare în timpul sarcinii. Opțiunile specifice de management depășesc domeniul de aplicare al acestui rezumat clinic și necesită aportul colaborativ al unui pneumolog, cardiolog și obstetrician.

Disecția aortică

În timpul sarcinii, mai multe modificări hemodinamice și hormonale contribuie la modificările histologice ale aortei, care pot crește riscul de disecție aortică. Disecția apare cel mai frecvent în al treilea trimestru sau postpartum devreme, prin urmare ar trebui luată în considerare în cadrul clinic adecvat. Factorii de risc pentru disecția aortică includ hipertensiunea arterială, boala țesutului conjunctiv (inclusiv sindromul Marfan), sarcina, trauma, anomaliile congenitale ale aortei (valva aortică bicuspidă sau coarctație) și aortita. O ecocardiogramă transesofagiană sau o scanare CT, cu ecranare abdominală, este adecvată pentru diagnosticarea disecției aortice. Acest lucru este important, deoarece tratamentul cu heparină este indicat cu IM acut, dar poate fi catastrofal la femeia cu disecție aortică. Disecția aortică este o urgență medicală și necesită tratament imediat și consultare cu un cardiolog și chirurg cardiotoracic.

Instrumente de diagnostic în evaluarea pacientelor gravide cu durere toracică9

La majoritatea femeilor gravide, Electrocardiograma cu 12 plumburi (ECG) este normală. Cu toate acestea, poate exista variabilitate a segmentului ST și a undei T în timpul sarcinii și în timpul inducerii anesteziei.6,7 ECG pot imita hipertrofia ventriculară stângă sau deviația axei stângi. Prin urmare, ECG trebuie interpretat având în vedere simptomele clinice.

Ecocardiograma transtoracică (TTE) este esențială în evaluarea unei paciente gravide cu dureri toracice. TTE nu prezintă expunere la radiații asupra mamei sau fătului. Oferă informații valoroase neinvazive privind hemodinamica și structura și funcția cardiacă. Stenoza sau regurgitația valvulară, defectele congenitale ale inimii (defecte septale atriale sau ventriculare) și boala rădăcinii aortice pot fi diagnosticate folosind ecocardiografie.

Testarea exercițiului este adecvată pentru evaluarea ischemiei la femeile gravide. Testul de alegere este ecocardiografia de stres, utilizând ergometria ciclului sau mersul pe banda rulantă. Se recomandă un test de stres submaximal pentru a atinge 70% din ritmul cardiac maxim prevăzut de vârstă, cu monitorizare fetală. Exercițiul maxim trebuie evitat deoarece bradicardia fetală a fost raportată.8

Expunerea la radiații este o problemă la femeile gravide care necesită teste de diagnostic suplimentare. Trebuie depuse eforturi pentru a minimiza expunerea fătului folosind ecranarea abdominală. Atunci când sunt prezente dispnee, edem și ortopnee, este indicată o radiografie toracică dacă se suspectează insuficiență cardiacă congestivă. CT poate fi necesară cu o suspiciune clinică ridicată de embolie pulmonară, un dimer D crescut, dar duplex normal la extremitatea inferioară. Testarea stresului radionuclidian ar trebui evitată, în special în timpul organogenezei, din cauza riscurilor de radiație pentru fătul în curs de dezvoltare.

Rezumat

Diagnosticul diferențial al durerii toracice la femeia gravidă este larg, iar cheia diagnosticului și tratamentului precis începe cu un istoric concentrat și un examen fizic. Acest lucru ghidează testarea adecvată, minimizează radiațiile inutile și evită lipsa sindroamelor clinice care pun viața în pericol. Pacienta gravidă poate avea o serie de afecțiuni clinice benigne până la grave, iar testele de diagnostic adecvate fac parte din evaluare.

1. Richter JE. Boala de reflux gastroesofagian în timpul sarcinii. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Infarct miocardic acut asociat cu sarcina. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171-180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; Colegiul american al medicilor toracici. Tromboembolism venos, trombofilie, terapie antitrombotică și sarcină: Colegiul american al medicilor toracici Ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi (ediția a 8-a). Cufăr. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. Societatea Europeană de Ginecologie (ESG); Asociația pentru Cardiologie Europeană Pediatrică (AEPC); Societatea Germană pentru Medicina de Gen (DGesGM) și colab. Orientări ESC privind gestionarea bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Modificări electrocardiografice în timpul sarcinii. Sunt J de Cardiologie. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. Efectul sarcinii pe axa planului frontal. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B și colab. Răspunsul ritmului cardiac fetal la efortul matern. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.