Rezumat
Introducere. Sepsisul sever și șocul septic sunt asociate cu o mortalitate substanțială. Cu toate acestea, puține studii au evaluat riscul de șoc septic în rândul pacienților care sufereau de infecții ale tractului urinar (ITU). Materiale și metode. Acest studiu retrospectiv a recrutat cazuri UTI dintr-un spital de îngrijire acută între ianuarie 2006 și octombrie 2012, cu colectarea prospectivă a datelor. Rezultate. Dintre cei 710 participanți admiși pentru ITU, 80 de pacienți (11,3%) au avut șoc septic. Rata bacteriemiei este de 27,9%; leziunile renale acute sunt de 12,7%, iar rata mortalității este de 0,28%. Analizele de regresie logistică multivariabilă au indicat faptul că boala coronariană (CAD) (OR: 2,521, 95% CI: 1,129-5,628), insuficiența cardiacă congestivă (CHF) (OR: 4,638, 95% CI: 1,908-11,273) și acută leziunile renale (AKI) (OR: 2,992, 95% CI: 1,610-5,561) au fost asociate independent cu șocul septic la pacienții internați cu ITU. În plus, insuficiență cardiacă congestivă (de sex feminin, OR: 4,076, IC 95%: 1,355-12,262;; bărbat, OR: 5,667, IC 95%: 1,103-29,220 ,, resp.) Și AKI (feminin, OR: 2,995, 95 % CI: 1.355-6.621;; masculin, SAU: 3.359; 95% CI: 1.158-9.747, resp.) Au fost semnificativ asociate cu riscul de șoc septic la ambele grupuri de gen. Concluzie. Acest studiu a arătat că pacienții cu antecedente medicale de CAD sau CHF au un risc mai mare de șoc atunci când sunt internați pentru tratamentul ITU. AKI, o complicație a ITU, a fost, de asemenea, asociată cu șocul septic. Prin urmare, se recomandă un management prompt și agresiv pentru cei cu riscuri mai mari pentru a preveni eșecul ulterior al tratamentului la pacienții cu ITU.
1. Introducere
Infecția tractului urinar (ITU) este una dintre cele mai importante infecții bacteriene la adulți. S-a estimat că 20-30% dintre femei suferă unul sau mai multe episoade de disurie pe an, iar majoritatea acestor episoade au reprezentat ITU. În plus, incidența anuală a ITU la adulți a fost de 3% pentru bărbați și 12,6% pentru femei. Mai mult, focalizarea infecției în rândul a 20-30% din toți pacienții septici a fost identificată ca provenind din tractul lor urogenital, respectiv. la consumul unei cantități semnificative de resurse de îngrijire a sănătății. ITU se caracterizează printr-o varietate de simptome care variază de la complet asimptomatic la sepsis, sepsis sever și chiar șoc septic. Deși pacienții cu urosepsis au cea mai scăzută rată a mortalității în rândul pacienților care au suferit din toate cauzele șocului septic, urosepsia poate duce totuși la o rată a mortalității de până la 25% până la 60% în grupuri specifice de pacienți. Astfel, recunoașterea factorilor de risc pentru complicații și eșecul tratamentului cu intervenția timpurie a administrării adecvate a antimicrobienelor cu spectru larg poate îmbunătăți semnificativ rezultatul.
Există însă foarte puține studii care investighează factorii de risc pentru șocul septic. în rândul pacienților cu ITU. Prin urmare, am efectuat acest studiu pentru a identifica grupurile de pacienți cu risc mai mare de urosepsis, ceea ce poate duce la mortalitate substanțială.
2. Materiale și metode
2.1. Situația clinică și subiecții
Acest studiu retrospectiv a fost realizat în Spitalul Creștin Chiayi, un centru de recomandare terțiar situat în partea de sud-vest a Taiwanului cu o populație de 547.000. Spitalul este dotat cu 1.000 de paturi de îngrijire acută, cu o secție ambulatorie care deservește aproximativ 3.800 de pacienți pe zi și o secție de urgență care deservește zilnic 260 de pacienți. Acest studiu observațional retrospectiv a respectat orientările Declarației de la Helsinki și a fost aprobat de Comitetul de etică medicală. Toate datele au fost protejate în siguranță (prin deconectarea informațiilor de identificare din seturile de date principale). Mai mult, toate datele primare au fost colectate în conformitate cu procedurile prezentate în ghidurile STROBE care întăresc raportarea studiilor observaționale.
2.2. Definiții și evaluarea subiectelor
Din ianuarie 2006 până în octombrie 2012, am studiat consecutiv pacienți spitalizați cu diagnostic de ITU în Spitalul Creștin Chiayi. Criteriile ITU din acest studiu se bazează pe simptomele clinice și diagnosticul de laborator, inclusiv durerea la urinare (disurie), lumbago sau febră cu izolare bacteriană a mai mult de 104 unități care formează colonii (CFU) / ml. Șocul septic a fost definit ca sepsis cu hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică (SBP) < 90 mmHg sau presiune arterială medie (MAP) < 70 mmHg sau scăderea SBP > 40 mmHg sau mai puțin de două abateri standard sub normal pentru vârstă în absența altor cauze de hipotensiune arterială) peste o oră, în ciuda resuscitării lichide adecvate la momentul admiterii sau în timpul spitalizare.Cazurile asimptomatice, ITU concomitente cu alte infecții, pacienții tratați cu dializă și șocurile, altele decât șocul septic, au fost excluse, după cum se arată în Figura 1. Toate datele au fost colectate prospectiv cu un formular standard.
2.3. Curs de spital
Măsurarea semnelor vitale, prelevarea de sânge și două sau mai multe seturi de hemoculturi au fost antrenamentele standard pentru pacienții spitalizați cu suspiciune de ITU. Date cuprinzătoare de laborator, caracterele pacienților și afecțiuni medicale subiacente, inclusiv vârsta, sexul, diabetul zaharat (DM), hipertensiunea arterială, boala coronariană (CAD), insuficiența cardiacă congestivă (CHF), boala renală cronică (CKD), boala cerebrovasculară veche ( CVA), ciroză hepatică și cancer, au fost evaluate după internare. Antibioticele empirice au fost administrate în prima oră în toate cazurile suspectate de ITU. Pentru pacienții hemodinamici stabili, cefalosporina intravenoasă de primă generație plus aminoglicozidă (dacă nu există funcție renală afectată) sau cefalosporina de a doua generație singură a fost prescrisă inițial ca antibiotic empiric. Pe de altă parte, pentru pacienții cu afecțiune hemodinamică instabilă, s-au administrat antibiotice cu spectru larg cu înlocuire agresivă a volumului intravascular. Ajustarea antibioticelor în funcție de rezultatele culturii și susceptibilitatea antimicrobiană a fost aranjată în continuare în timpul spitalizării. Semnele vitale zilnice, inclusiv tensiunea arterială, temperatura, pulsul și frecvențele respiratorii, au fost înregistrate la fiecare 8 ore de către asistentă pentru pacienții care au fost stabili hemodinamic. Pentru pacienții care au fost instabili din punct de vedere hemodinamic, semnele vitale au fost înregistrate la fiecare 2 până la 6 ore pe zi.
2.4. Rezultate majore și obiective finale
Rezultatul principal a fost dihotomic. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: (1) cazuri cu șoc septic la momentul internării sau în timpul spitalizării și (2) cazuri fără șoc septic. Am investigat condițiile medicale subiacente ale pacientului cu potențialul de a contribui la șocul mediat de ITU. Acestea includ (1) starea generală de bază (vârstă și sex) și comorbidități (DM, hipertensiune arterială, CHF, CAD, CKD, ciroză hepatică, CVA veche și malignitate), (2) funcția renală inițială, (3) cateter de tract urinar intern înainte de ITU, (4) AKI în timpul spitalizării și (5) urosepsis. CAD a fost diagnosticat de cardiolog conform electrocardiogramei de odihnă și exercițiu, ecocardiografie, scanări cu radionuclizi și angiografie coronariană. CHF a fost diagnosticat în conformitate cu clasificarea funcțională a New York Heart Association. AKI au fost diagnosticați cu o scădere a ratei de filtrare glomerulară (GFR) cu mai mult de 50% sau dublarea creatininei serice în timpul spitalizării, comparativ cu funcția renală inițială, în conformitate cu criteriile RIFLE, propuse de grupul Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). GFR a fost estimat pe baza creatininei serice și a ecuației Modificarea dietei în boala renală (MDRD). Conform clasificării KDOQI CKD, stadiul CKD a fost atribuit pe baza nivelului funcției renale inițiale și indiferent de diagnostic. Bacteremia este o invazie a fluxului sanguin de către bacterii confirmată de hemocultură. Comorbiditățile au fost obținute prin revizuirea graficului medical și interviul cu pacienții.
2.5. Analiza statistică
Statisticile descriptive au fost exprimate ca medie ± deviație standard pentru variabilele continue și procent pentru variabilele categorice. Diferențele variabilelor categorice între grupuri au fost analizate prin testul chi-pătrat, iar variabilele continue au fost analizate prin testul ANOVA unidirecțional. Au fost aplicate analize de regresie logistică multivariată pentru a identifica factorii de risc asociați șocului în timpul internării. Bunătatea potrivirii modelului de regresie logistică a fost evaluată prin testul Hosmer și Lemeshow, iar puterea explicativă a fost raportată cu pseudo-pătratul lui Nagelkerke. O valoare de probabilitate față-verso mai mică sau egală cu 0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Analizele statistice au fost efectuate folosind SPSS 15.0 pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Rezultate
4. Discuție
Infecția tractului urinar și șocul septic sunt ambele printre cele mai vechi și mai urgente probleme din medicină. Cu o conștientizare crescută și o medicină modernă avansată, clinicienii au făcut pași mari pentru a reduce riscul de moarte iminentă asociată cu urosepsis. Conform studiilor anterioare, rata șocului septic la pacienții cu ITU poate varia de la 20,8% la 32,9% pe baza diferitelor condiții de bază. În studiul actual, incidența șocului septic la pacienții cu ITU care necesită internare a fost de 11,3%, cu o rată de bacteremie de 27,9%, AKI de 12,7% și mortalitate de 0,28%. Mai mulți factori care atribuie șocul septic au fost raportați anterior în rândul pacienților cu ITU, inclusiv infecția asociată asistenței medicale, ciroza hepatică și utilizarea cateterului urinar.În studiul nostru, am identificat că antecedentele de CAD sau CHF și AKI sunt asociate independent cu șocul septic la pacienții cu ITU. Propunem că pacienții cu ITU cu CAD și CHF subiacente prezintă un risc crescut de a dezvolta șoc septic.
Se constată o creștere a sarcinii cardiace în rândul pacienților care au suferit de sepsis, în special sepsis sever. Datorită scăderii rezistenței periferice totale, efortul de a menține tensiunea arterială adecvată și presiunea arterială medie trebuie să includă o creștere a debitului cardiac (CO). În plus, reținerea unui număr mare de leucocite în microcirculația coronariană, disfuncția autonomă, depresia miocardică intrinsecă indusă de inflamație, disfuncția mitocondrială și apoptoza pot contribui la dezvoltarea disfuncției miocardice induse de sepsis și pot duce la contractilitatea cardiacă deprimată la pacienții cu sepsis. . Cu ecocardiografie transesofagiană, Vileillard-Baron și colab. a constatat că 60% dintre pacienții intubați cu șoc septic au prezentat hipokinezie ventriculară stângă globală (VS) în primele 3 zile de sepsis. Trei evenimente cardiovasculare importante au fost identificate pe măsură ce sepsisul progresează de la sepsis sever la șoc septic. Aceasta include o reducere a volumului intravascular datorită scurgerii capilare, o scădere a tonusului vascular și o contractilitate cardiacă suprimată. Pacienții UTI cu sepsis sever pot prezenta atât depresie a fracției de ejecție a VS (EF), cât și reducere severă a volumului accident vascular cerebral. Când CO nu poate crește în mod adecvat pentru compensare, scăderea presiunii arteriale medii duce la șoc septic. Pacienții cu disfuncție miocardică au o rată de mortalitate semnificativ mai mare în comparație cu pacienții septici fără insuficiență cardiovasculară. Cu toate acestea, din câte știm, nu există niciun studiu anterior care să investigheze riscul de disfuncție miocardică la pacienții cu ITU. În studiul nostru, procentele de CAD și CHF între subiecții cu șoc septic au fost de 13,8% și 12,5%, în timp ce au fost de 5,7% și 2,5% la subiecții fără șoc septic. Rapoartele de șanse pentru șocul septic în rândul pacienților cu CAD și CHF au fost de 3,78 și respectiv 4,64. Pacienții cu CAD sau CHF sunt mai predispuși să aibă o contractilitate cardiacă afectată și o disfuncție miocardică. Șocul septic, în plus, poate duce la deteriorarea contractilității cardiace la cei care nu pot crește în mod corespunzător debitul cardiac. Prin urmare, pacienții cu CAD sau CHF, împreună cu ITU severă, sunt mai predispuși să evolueze către șoc septic decât cei fără. Pentru a preveni mortalitatea iminentă la pacienții cu ITU cu CAD și CHF subiacente, pot fi recomandate resuscitarea fluidelor de vigilență și terapia antimicrobiană cu spectru larg timpuriu. ani,) cu un raport de cote de 1.021 crescut în fiecare an în modelul de regresie logistică univariat. Prevalența ITU la vârstnici este mult mai mare decât la persoanele mai tinere. După cum sa raportat, cel puțin 20% dintre femei și 10% dintre bărbații cu vârsta de 65 de ani sau peste au bacteriurie. În studiul nostru, 59,8% (423/710) din toate cazurile depășesc vârsta de 65 de ani. S-a cunoscut că diferite mecanisme de apărare a agenților patogeni se schimbă odată cu vârsta. Acestea includ recesiunea imunității mediate de celule, uropatia obstructivă și alterarea apărării vezicii urinare legate de disfuncția neurogenă, intensificarea receptivității bacteriene a celulelor uroepiteliale, contaminarea legată de incontinența fecală și urinară, instrumentarea și cateterizarea uretrală și reducerea factorilor antibacterieni hormonali în prostată și vagin. Cu toate acestea, vârsta este un factor de risc tradițional cunoscut de mult pentru hipertensiune, dislipidemie, toleranță afectată la glucoză și obezitate. Deoarece aceștia rămân principalii factori de risc modificabili pentru dezvoltarea bolilor coronariene care afectează persoanele în vârstă, este rezonabil să presupunem că, în afară de alterarea imună a gazdei, CAD poate contribui, de asemenea, la progresia urosepsisului către șocul septic la vârstnici. În studiul nostru, pacienții mai în vârstă (cu vârsta de 65 de ani sau peste) au avut o rată mai mare de CAD (9,69% (41/423) față de 2,09% (6/287)) și CHF (5,44% (23/423) față de 1,05% ( 3/287)) comparativ cu pacienții mai tineri. Mai mult, toți pacienții (11/11) cu șoc septic asociat cu CAD și ITU și 90% (9/10) dintre pacienții cu CHF și șoc septic aveau vârsta de 65 de ani sau mai mult, respectiv. Vârstnicii sunt cu siguranță în risc de șoc septic legat de ITU în analiza noastră. Am emis ipoteza că acest lucru se poate datora modificării mecanismului de apărare sau dezvoltării bolilor cardiace precum CHF și CAD.
Sepsisul și șocul septic sunt cele mai frecvente declanșatoare ale AKI. Cu toate acestea, fiziopatologia AKI în sepsis este complexă și multifactorială. Aceasta include modificări hemodinamice intrarenale, disfuncții endoteliale, infiltrarea celulelor inflamatorii în parenchimul renal, tromboza intraglomerulară și obstrucția tubulilor cu celule necrotice și resturi.Deoarece șocul septic poate activa în continuare sistemul nervos simpatic și axa renină-angiotensină-aldosteron, pacienții cu șoc septic sunt mai susceptibili de a avea AKI. Studiile anterioare au sugerat că șocul septic poate contribui la dezvoltarea AKI până la 45 până la 60%, iar pacienții cu AKI severă prezintă un risc crescut de boală renală în stadiu final și chiar deces. În studiul nostru, am constatat că pacienții cu șoc septic aveau șanse mai mari de AAK comparativ cu cei fără. Mai exact, 26,3% dintre pacienții cu ITU cu șoc septic au dezvoltat episod AKI. Deoarece AKI legat de sepsis duce la rezultate slabe, este necesară o terapie cu antibiotice timpurie și adecvată, resuscitarea agresivă și o monitorizare atentă a modificărilor funcției renale pentru a detecta precoce și pentru a preveni dezvoltarea AKI la pacienții cu urosepsis.
Datorită diferențelor anatomice, complexitatea ITU la bărbați și femei este considerabil diferită. Cu toate acestea, se știe puțin despre riscul de șoc septic între cei doi. Aici am arătat că ambele sexe au împărțit factori de risc similari. CHF este semnificativ un factor de risc pentru șocul septic, iar AKI este asociat cu șocul septic la ambele sexe. Deși incidența ITU poate varia între sexe, riscul de comorbiditate la pacienții cu ITU rămâne similar între cele două.
Există mai multe limitări în studiul nostru. În primul rând, colectarea datelor în studiile retrospective poate fi influențată și afectată de lipsa datelor. Cu toate acestea, în încercarea de a evita părtinirea, am colectat prospectiv datele cu un formular standard. În plus, procesul a fost supravegheat de un nefrolog senior prin întâlniri săptămânale. În al doilea rând, alegerile agenților antimicrobieni empirici au fost făcute de către medicii curenți fără o unificare strictă. Cu toate acestea, prescripția antibioticelor a fost supravegheată de unitatea de control al infecțiilor din spital cu protocoale care specifică utilizarea antibioticelor. Ca urmare, variațiile antibioticelor utilizate între diferiți medici nu au fost profunde în acest studiu. În al treilea rând, studiul nostru a fost realizat într-un singur institut și, prin urmare, este posibil ca rezultatele să nu fie generalizate. Cu toate acestea, deoarece spitalul nostru este un spital de îngrijire acută, pacienții din acest studiu nu au fost foarte selectați. Acest lucru reduce generalizabilitatea limitativă a rezultatelor.
În concluzie, am proclamat că pacienții cu antecedente medicale de CAD sau CHF au un risc mai mare de șoc septic atunci când suferă de ITU în ciuda tratamentului. În plus, pacienții cu șoc septic legat de ITU au avut riscul de a dezvolta AKI. Prin urmare, se recomandă un management precoce și agresiv pentru pacienții cu ITU, în special pentru cei din grupul cu risc ridicat, pentru a preveni eșecul ulterior al tratamentului la pacienții cu ITU.
Divulgare
Chih-Yen Hsiao și Huang -Yu Yang sunt considerați în egală măsură ca fiind primul autor.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Contribuția autorilor
Chih-Yen Hsiao și Huang-Yu Yang au contribuit în mod egal la această lucrare.
