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A chave do tratamento é determinar a etiologia da dor no peito nesta mulher. O diagnóstico diferencial da dor torácica na gestante inclui as etiologias gastrointestinal, musculoesquelética, cardiovascular e pulmonar. O tratamento preciso e oportuno depende de uma história completa e exame físico com testes diagnósticos apropriados. Atenção especial deve ser dada aos achados do exame físico. Por exemplo, qualquer sopro que sugira a presença de doença valvar ou cardiomiopatia hipertrófica deve exigir avaliação adicional com um ecocardiograma. Começaremos revisando algumas causas de dor torácica nessa população especial.

Doença do refluxo gastroesofágico

A azia é comum, ocorrendo em dois terços das gestações. Durante a gravidez, o tônus do esfíncter esofágico inferior diminui devido ao aumento da pressão do útero em expansão, bem como ao aumento dos níveis de progesterona e estrogênio.1 Uma história confiável e sintomas de azia podem evitar testes adicionais desnecessários e permitir que o clínico prossiga com os procedimentos adequados tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. No entanto, a dor torácica associada a dispneia, pré-síncope, náusea, diaforese, esforço ou não responsiva ao tratamento anti-refluxo é preocupante e indica a necessidade de avaliação adicional.

Musculoesquelética

Costocondrite e fibromialgia são exemplos de causas não cardíacas de dor. Costocondrite é caracterizada por sensibilidade reprodutível da parede torácica. É exacerbado pelo movimento e inspiração profunda. O diagnóstico é feito com base clínica. O uso de antiinflamatórios não esteroidais ou aspirina em altas doses não é recomendado durante o terceiro trimestre, devido ao risco de fechamento prematuro do canal arterial.

Infarto do miocárdio

O infarto do miocárdio (MI) durante a gravidez é raro, com uma incidência de 6 por 100.000.2 O risco de MI aumenta 3 a 4 vezes durante a gravidez em comparação com mulheres não grávidas. Setenta e três por cento dos casos de IM agudo ocorreram durante a gravidez, enquanto 27% ocorreram durante o período pós-parto.2 Outras possíveis causas de IM agudo incluem dissecção da artéria coronária, trombose e vasoespasmo coronário. A dissecção espontânea da artéria coronária é mais comum durante o período pós-parto inicial. Postulou-se que o aumento dos níveis de progesterona leva ao enfraquecimento das camadas íntima e média e desempenha um papel na fisiopatologia da dissecção.3 O eletrocardiograma (ECG) e os biomarcadores cardíacos auxiliam no diagnóstico de IM. A ecocardiografia identifica anormalidades de movimento da parede, que ajudam a orientar o manejo futuro.

O tratamento do IAM na paciente grávida é semelhante ao da mulher não grávida, com considerações adicionais específicas. Devido ao seu grande tamanho molecular, a heparina é segura para uso durante o IAM na gravidez, pois não atravessa a placenta. Se a angiografia coronária estiver disponível, a terapia trombolítica não é recomendada como terapia de primeira linha. Embora possa salvar vidas, especialmente quando a ICP não está disponível, as complicações incluem hemorragia materna, parto prematuro e descolamento prematuro da placenta. Além disso, a gravidez é uma contra-indicação relativa para o uso de terapia fibrinolítica e pode estender o retalho de dissecção em uma dissecção coronária.2 A ICP é preferível para IAM com elevação do segmento ST (STEMI), pois a angiografia coronária também pode diagnosticar dissecção coronária. O tratamento médico com o uso de beta-bloqueadores, aspirina em baixa dosagem e nitratos é apropriado para um MI.4 O uso de estatinas, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina, entretanto, são contra-indicados durante a gravidez (Tabela 1). Uma estratégia conservadora que consiste em terapia médica é recomendada para IM estável sem elevação do segmento ST (IAMSSST), em vez de uma estratégia invasiva precoce.O monitoramento fetal é indicado durante a doença aguda.5

Foi relatada revascularização coronária com sucesso durante a gravidez. Durante a angiografia coronária, a proteção abdominal, usando uma abordagem radial, e tempos de fluoroscopia mais curtos reduzem a exposição à radiação para o feto. Os stents de metal puro são preferidos, pois a segurança dos stents farmacológicos é desconhecida. Além disso, a terapia antiplaquetária dupla aumenta o risco de sangramento durante o período periparto. Atualmente, os dados sobre a cirurgia de revascularização do miocárdio permanecem limitados.

Classificação de risco de gravidez da FDA
A — Estudos controlados em mulheres grávidas não demonstram risco para o feto no primeiro trimestre, sem evidência de risco em trimestres posteriores
B — Nenhuma evidência de risco em humanos
C — Estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto, mas nenhum estudo controlado em mulheres grávidas; ou nenhum animal ou estudos bem controlados estão disponíveis
D — Os estudos demonstraram um risco para o feto. No entanto, os benefícios podem superar os riscos potenciais
X — Contra-indicado na gravidez ou mulheres que podem engravidar

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar (EP) deve ser considerada na paciente grávida com dor no peito e dispneia. A gravidez é um estado pró-trombótico com todas as características da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade). Está associada a níveis aumentados de fatores de coagulação I, II, VII, VIII, IX, X e uma diminuição da proteína S. Em mulheres com alta suspeita clínica de EP (isto é, dor no peito e edema ou sensibilidade dos membros inferiores) , é razoável começar com ultrassonografia Doppler da extremidade inferior. Se positivo, a anticoagulação pode ser iniciada. Se os estudos de radiografia de tórax e Doppler forem negativos, a varredura de ventilação / perfusão (V / Q) é apropriada. Se a varredura V / Q for indeterminada ou a radiografia torácica estiver anormal, uma angiografia por tomografia computadorizada (TC) (com proteção abdominal) deve ser realizada para excluir uma EP. Os pacientes devem ser tratados com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada assim que for diagnosticada uma EP. A varfarina não deve ser usada durante o primeiro trimestre devido à sua teratogenicidade. Recomenda-se a anticoagulação por um período de 3 meses, pois a gravidez é considerada um fator de risco reversível. No entanto, um período prolongado ou terapia indefinida pode ser recomendada dependendo de outros fatores de risco tromboembólicos.4

Hipertensão pulmonar

Hipertensão pulmonar grave (NPH) também pode causar dor no peito e geralmente ocorre em associação com dispneia. As mudanças fisiológicas normais da gravidez não são bem toleradas nesta população de pacientes e os sintomas costumam piorar durante o segundo e terceiro trimestres. A NPH grave está associada a 30% a 50% de mortalidade materna e aumento do risco fetal. Por isso, é considerada uma contra-indicação à gravidez. Não há consenso para o tratamento da hipertensão pulmonar na gravidez. As opções de tratamento específicas excedem o escopo deste resumo clínico e requerem a colaboração de um pneumologista, cardiologista e obstetra.

Dissecção da aorta

Durante a gravidez, várias alterações hemodinâmicas e hormonais contribuem a alterações histológicas na aorta, que podem aumentar o risco de dissecção aórtica. A dissecção ocorre mais comumente no terceiro trimestre ou no início do pós-parto, portanto, deve ser considerada no ambiente clínico apropriado. Os fatores de risco para dissecção aórtica incluem hipertensão, doença do tecido conjuntivo (incluindo síndrome de Marfan), gravidez, trauma, anomalias aórticas congênitas (válvula aórtica bicúspide ou coarctação) e aortite. Um ecocardiograma transesofágico ou tomografia computadorizada, com proteção abdominal, é apropriado para o diagnóstico de dissecção aórtica. Isso é importante, pois o tratamento com heparina é indicado no caso de IM agudo, mas pode ser catastrófico em mulheres com dissecção aórtica. A dissecção da aorta é uma emergência médica e requer tratamento imediato e consulta com um cardiologista e cirurgião cardiotorácico.

Ferramentas de diagnóstico na avaliação de pacientes grávidas com dor torácica9

Na maioria das mulheres grávidas, o O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é normal. No entanto, pode haver variabilidade do segmento ST e da onda T durante a gravidez e durante a indução da anestesia.6,7 ECGs podem mimetizar hipertrofia ventricular esquerda ou desvio do eixo esquerdo. Portanto, o ECG deve ser interpretado com os sintomas clínicos em mente.

O ecocardiograma transtorácico (ETT) é essencial na avaliação de uma paciente grávida com dor torácica. TTE não representa exposição à radiação para a mãe ou feto. Ele fornece informações não invasivas valiosas sobre a hemodinâmica e a estrutura e função cardíaca. Estenose ou regurgitação valvular, defeitos cardíacos congênitos (defeitos do septo atrial ou ventricular) e doença da raiz aórtica podem ser diagnosticados por meio da ecocardiografia.

O teste de esforço é apropriado para avaliar a isquemia em mulheres grávidas. A ecocardiografia de estresse em cicloergometria ou caminhada em esteira é o exame de escolha. Recomenda-se um teste de esforço submáximo para atingir 70% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade com monitoramento fetal. O exercício máximo deve ser evitado, pois a bradicardia fetal foi relatada.8

A exposição à radiação é uma preocupação em mulheres grávidas que requerem testes diagnósticos adicionais. Devem ser feitos esforços para minimizar a exposição do feto usando proteção abdominal. Quando há dispneia, edema e ortopneia, uma radiografia de tórax é indicada se houver suspeita de insuficiência cardíaca congestiva. A TC pode ser necessária com uma alta suspeita clínica de embolia pulmonar, um dímero D elevado, mas duplex de membros inferiores normal. O teste de estresse com radionuclídeos deve ser evitado, especialmente durante a organogênese, devido aos riscos de radiação para o feto em desenvolvimento.

Resumo

O diagnóstico diferencial da dor no peito na mulher grávida é amplo, e a chave para um diagnóstico e tratamento precisos começa com uma história e um exame físico focados. Isso orienta os testes apropriados, minimiza a radiação desnecessária e evita a perda de síndromes clínicas com risco de vida. A paciente grávida pode ter uma variedade de condições clínicas benignas a graves, e testes diagnósticos apropriados fazem parte da avaliação.

1. Richter JE. Doença do refluxo gastroesofágico durante a gravidez. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Infarto agudo do miocárdio associado à gravidez. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Tromboembolismo venoso, trombofilia, terapia antitrombótica e gravidez: Diretrizes de Prática Clínica Baseada em Evidências do American College of Chest Physicians (8ª Edição). Peito. 2008; 133 (6 Supl): 844S-886S.

5. Sociedade Europeia de Ginecologia (ESG); Association for European Pediatric Cardiology (AEPC); Sociedade Alemã de Medicina de Gênero (DGesGM), et al. Diretrizes da ESC sobre o manejo de doenças cardiovasculares durante a gravidez. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Alterações eletrocardiográficas na gravidez. Sou J de Cardiologia. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. O efeito da gravidez no eixo do plano frontal. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Resposta da frequência cardíaca fetal ao esforço materno. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.