Definição / descrição

Tendinopatia calcificada ou ” doença de deposição de cristal de hidroxiapatita de cálcio “, refere-se à deposição de cálcio – predominantemente hidroxiapatita – em um tendão, mais frequentemente nos do manguito rotador. Pode ser secundária a uma diminuição local na tensão de oxigênio, resultando em metaplasia fibrocartilaginosa e calcificação resultante.

Epidemiologia / Etiologia

A etiologia ainda não está clara.

Causas possíveis:

• Hipovascularização, mas foi removida de forma inadequada e adequada- tecidos vascularizados.
• compressão
• fatores metabólicos
• defeitos mesodérmicos
• alterações locais degenerativas e proliferativas

Causas improváveis:

• Infecção e trauma
• Química do sangue ou urina

A tendinopatia calcária ocorre em 2,5% a 7,5% dos ombros saudáveis em adultos e em 39-62% dos que estão sendo vistos em centros médicos para dor no ombro. É mais comumente visto em mulheres (70% dos casos) e mais frequentemente durante a 5ª década de vida, mas foi observado em uma criança de 3 e 72 anos de idade. O ombro direito é afetado com mais frequência, mas há não há evidências para apoiar os fatores predisponentes.

Locais comuns:

A consistência do depósito de cálcio (visto por imagem) parece estar correlacionada com a gravidade da dor, não com o tamanho.

Características / Apresentação clínica

Apresentação clínica varia.

A tendinopatia calcária é uma condição autolimitada. Os sintomas podem durar vários dias ou se tornarem crônicos; não há uma previsão clara do curso da doença. O tempo necessário para o desaparecimento dos sintomas costuma ser muito longo para QV do paciente.

A manifestação clínica típica é uma dor subaguda no ombro de baixo grau que aumenta à noite (50% dos pacientes), com restrição da amplitude de movimento.

Estágios
Nome do estágio	Apresentação
Crônico (silencioso) Fase	Presença do depósito calcificado é assintomático e pode sê-lo por anos.
Fase dolorosa aguda	Dor intensa, incapacidade e desconforto noturno freqüentemente.
Fase mecânica	O impacto do tendão é um achado proeminente Dor de natureza menos intensa do que a fase aguda

Diagnóstico diferencial

Patologias que se apresentam semelhante à tendinopatia calcária do ombro:

• Bursite subdeltoide
• Impacto subacromial
• Lágrimas do manguito rotador
• Capsulite adesiva
• gota

Medidas de resultado

Medidas de resultado para monitorar a eficácia do tratamento:

• escala de dor VAS
• ombro UCLA Escala de avaliação
• Medida de resultado DASH
• Mudanças na radiologia / ressonância magnética

Imagens:

Exame

Como a tendinopatia calcificada é uma lesão de tecido mole que só pode ser conclusivamente diagnosticado por imagem, é importante descartar outras patologias do ombro. Recomenda-se que as imagens iniciais incluam a visão ântero-posterior em rotação neutra, interna e externa. O exame de imagem fornecerá a prova definitiva do acúmulo de calcário através do que parece ser “esporas ósseas”. Uma imagem de ultrassom da área também é recomendada, pois isso excluirá ou excluirá qualquer diagnóstico diferencial de lesões de tecidos moles, como o manguito rotador rasgo. 20-46,4% de todos os casos são de natureza bilateral, portanto, todas as imagens e exames devem ser realizados de forma bilateral. Apenas 35% dos casos são sintomáticos, portanto a imagem e o exame bilateral podem detectar depósitos calcificados em um ombro assintomático, se um dos lados já apresentar tendinite calcificada. Isso pode ajudar a orientar o tratamento e diminuir possíveis despesas do paciente e visitas futuras.

Visto que a imagem é a única maneira de diagnosticar tendinopatia calcificada, os exames físicos procurarão descartar uma condição mais do que descartar uma condição. Várias doenças sistêmicas estão associadas a um risco aumentado de calcificação, como gota, hipercalcemia de qualquer causa e várias doenças reumáticas.

• Verifique a observação bilateralmente quanto a edema, atrofia ou movimento escapular que indicará compensação pela diminuição do movimento umeral.

• Palpação – atenção a qualquer inchaço, diferença de temperatura, sensibilidade pontual. Mais especificamente, o tendão supraespinhal, por ser o mais comumente afetado. Os tendões infraespinhal, redondo menor, subescapular e bíceps também estão envolvidos e seguem em incidência na ordem mencionada anteriormente.

• A tela neuro-cervical pode ser indicada como N & T, ou dor irradiada pode estar presente.

• AROM e PROM-dor e variações diminuídas podem estar presentes em qualquer ou em todos os planos (dependendo do (s) tendão (es) envolvido (s)). Observe a sensação final, pode estar vazio 2˚ à dor.

• MMT’s – pode demonstrar diminuição do lado contralateral ou ser limitado pela dor.

Tratamento médico

A maioria das abordagens de tratamento médico atuais para tendinopatia calcificada envolve a remoção ou redução do (s) depósito (s) de cálcio. Isso geralmente é realizado por excisão ou cirurgia, ou tentando ativar os processos naturais de reabsorção de cálcio do corpo. Os tratamentos de primeira linha, especialmente em consultórios de atenção primária, são na maioria das vezes antiinflamatórios não esteroidais ou possivelmente injeções locais de esteroides. Esses tratamentos são feitos com o objetivo de diminuir a dor e a inflamação, mas há poucas evidências de que promovam a reabsorção dos depósitos de cálcio. Na verdade, alguns pesquisadores acreditam que as drogas esteróides podem inibir o processo de reabsorção.

A aspiração por agulha de depósitos de cálcio médios a grandes (> 1,5 cm) é facilmente administrada em regime ambulatorial e tem evidências de resultados positivos até 2 anos após tratamento. O procedimento é feito sob anestesia local, com orientação de ultrassom. Duas agulhas perfuram o depósito; um para evacuar o cálcio semelhante à pasta de dente e outro para limpar a casca com solução salina. As evidências mostram que esse processo é mais eficaz quando a doença está na fase aguda e o cálcio dentro do depósito é viscoso o suficiente para ser aspirado por uma agulha de grande calibre. Uma vez que progrediu para o estágio crônico, o cálcio no depósito é muito sólido em consistência para ser aspirado, limitando assim a eficácia do tratamento.

A excisão artroscópica do depósito é considerada a melhor opção de tratamento para pacientes em estágio crônico de tendinopatia calcificada. Este procedimento tem uma vantagem sobre a aspiração com agulha, pois pode remover depósitos endurecidos que não podem ser retirados através do orifício da agulha. Realizar qualquer procedimento cirúrgico local para o tendão afetado, como qualquer lesão aguda, irá estimular o sistema de reabsorção de cálcio do corpo, o que ajudará a livrar o tendão de quaisquer depósitos adicionais deixados para trás após a cirurgia. Atualmente, há um debate entre os cirurgiões a respeito da acromioplastia durante os procedimentos de excisão de depósito. Alguns acreditam que os sintomas causados por tendinopatia calcificada são independentes do impacto do manguito rotador e, portanto, o procedimento não precisa ser realizado se um acrômio do tipo III não for observado. Outros demonstraram que mesmo com pequenos depósitos difusos, a dor não é aliviada apenas com a excisão, e o alívio só ocorre após acromioplastia subsequente.

Gerenciamento da fisioterapia

Há evidências que sustentam o uso da terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT) como um tratamento potencialmente eficaz da tendinopatia calcificada. A modalidade administra ondas sonoras de alta frequência à área afetada com o objetivo de quebrar a calcificação. Os pesquisadores afirmam que isso fará com que o corpo ative ou aumente o sistema de reabsorção de cálcio do corpo, removendo o depósito. Dependendo da frequência usada, o tratamento pode ser doloroso, mas a pesquisa mostra que a modalidade é mais eficaz na frequência mais alta que o paciente pode tolerar. O ESWT é uma alternativa potencial à cirurgia com boa eficácia em médio prazo e efeitos colaterais mínimos. Mas ECSW não é isento de complicações, que incluíram edema transitório da medula óssea e até mesmo casos relatados de necrose da cabeça do úmero.

A maioria dos autores relatam melhora sintomática de curto prazo, mas resultados positivos de longo prazo (passado um ano) não foi definitivamente demonstrado em pesquisas.

A terapia por ondas de choque radial (RSWT) é outra modalidade que tem sido usada no tratamento da tendinopatia calcificada. O RSWT é semelhante ao ESWT no sentido de que não requer punção da pele para aplicação do tratamento. Embora RSWT tenha demonstrado diminuir a dor e demonstrar pelo menos reabsorção de depósito parcial em todos os indivíduos, resultados positivos em longo prazo (últimos 6 meses) não foram demonstrados.

A terapia por ondas de choque aumenta a função do ombro, reduz a dor e é eficaz na dissolução de calcificações. Esses resultados foram mantidos ao longo dos 6 meses seguintes.

A terapia de ultrassom e de campo eletromagnético pulsado resultou em melhora em comparação com o placebo na dor na tendinite calcificada.

Os pacientes que apresentam tendinopatia calcificada previamente diagnosticada podem ter recebido tratamento médico antes do TP.Existem pesquisas limitadas que mostram bons resultados a curto e longo prazo usando uma abordagem baseada em deficiência após o tratamento médico (aspiração ou excisão). Estes tratamentos de PT foram semelhantes ao tratamento para capsulite adesiva ou impacto do manguito rotador, incluindo PROM / AAROM / AROM, alongamento da cápsula e ativação isométrica da musculatura do manguito rotador afetado. Os deslizamentos glenoumerais ântero-posterior e caudal de Grau II-IV também devem ser usados quando as restrições aplicáveis são encontradas.

Pesquisa-chave

Lam et al 2006 é um resumo de evidência conciso que abrange a maioria dos pesquisas em torno do diagnóstico e tratamento médico da tendinopatia calcificada. O artigo descreve as indicações e contra-indicações das abordagens de tratamento populares e dá uma explicação completa de cada procedimento. Existem também radiografias úteis de diferentes tipos e estágios da patologia.

Wainner & Hasz 1998 é um estudo de caso que fornece uma explicação concisa do patologia no que se refere à prática da fisioterapia. Ele descreve a classificação dos estágios da tendinopatia calcificada com base na dor e nos achados do exame físico, e também destaca como a combinação de tratamento ortopédico e fisioterapêutico pode acelerar o processo de cura.

Resultado clínico

Tendinopatia calcária é uma doença comparativamente comum, com incidência entre 2,7 e 7,5% e uma minoria dos casos é sintomática3. Sua etiologia desconhecida e impacto na qualidade de vida e função são apenas duas razões pelas quais requer mais pesquisas. Um exame físico completo e uma revisão do histórico do paciente podem apenas ajudar a distingui-lo de outras patologias com apresentação semelhante, pois a imagem é o único diagnóstico definitivo. Uma vez que a condição frequentemente se apresenta como uma série de outras patologias, o tratamento da tendinopatia calcificada com terapia tradicional, com base em uma patologia hipotetizada incorretamente, pode resultar em pouca ou nenhuma melhora dos sintomas. Se essa situação ocorrer na clínica, exames de imagem devem ser solicitados para descartar tendinopatia calcificada. A melhor evidência atual sugere que a terapia por ondas de choque tem benefícios para a reabsorção do depósito calcificado. Acredita-se ainda que a terapia baseada em deficiência seja de grande benefício por aumentar o fluxo sanguíneo para permitir que os processos reabsortivos naturais do corpo funcionem.