DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O exame clínico de um paciente com prurido colestático pode ser completamente normal. A icterícia está ausente na maioria dos pacientes e sua presença geralmente sugere um estágio avançado de doença hepática subjacente ou obstrução biliar grave. A Figura 1 mostra uma abordagem sugerida para a avaliação e tratamento do prurido colestático pelos GPs.
Uma abordagem sugerida para o manejo do prurido colestático em cuidados primários.
A bioquímica colestática (ALP sérica elevada), especialmente em pacientes do sexo feminino, deve levar à verificação de o perfil autoimune do fígado (particularmente AMA) e imunoglobulinas séricas. Em todos os casos de suspeita de prurido colestático, é essencial realizar uma ultrassonografia transabdominal para avaliar a arquitetura hepática e biliar para descartar obstrução biliar (colestase obstrutiva). A presença de dilatação do ducto intra-hepático na ultrassonografia geralmente sugere obstrução biliar e, como tal, o paciente também deve ser encaminhado para atendimento secundário (gastroenterologia, hepatologia ou cirurgia) para investigações adicionais (tomografia computadorizada, ressonância magnética ou colangiopancreatografia por ressonância magnética) como tratamento (o manejo geralmente envolve endoscopia e / ou radiologia intervencionista e / ou cirurgia, dependendo da etiologia e do nível de obstrução biliar). Se houver suspeita de malignidade (por exemplo, perda de peso inexplicada) como a causa da obstrução biliar, os pacientes devem ser encaminhados para uma via de encaminhamento urgente de 2 semanas de espera (2WW).
Tratamento empírico com antipruríticos recomendados por diretriz os medicamentos devem ser iniciados precocemente enquanto as investigações e encaminhamentos apropriados estão sendo organizados. Isso ocorre principalmente porque a coceira colestática raramente melhora espontaneamente e, se não tratada, pode se tornar persistente e intensa e pode afetar o sono e o humor, contribuindo para a ansiedade, depressão, fadiga e comprometimento da qualidade de vida. Ao contrário da prática comum entre os médicos, os anti-histamínicos (como clorfenirmina, cetirizina, loratadina, fexofenadina e hidroxizina) não se mostraram eficazes no prurido colestático.5 Os anti-histamínicos pioram a fadiga e os sintomas de sicca (boca seca e olhos secos) de PBC. No entanto, devido às suas propriedades sedativas, alguns anti-histamínicos podem aliviar temporariamente o prurido induzindo o sono. O uso de hidratantes, emolientes e outras preparações tópicas não foi submetido a estudos em pacientes com prurido de colestase; entretanto, seu uso deve ser encorajado para manter a pele saudável.3 Nossa prática padrão é encorajar todos os pacientes com prurido a usar aplicação tópica de creme aquoso com mentol a 1% (por seu efeito refrigerante). Este tratamento pode ser suficiente em pacientes com coceira leve e localizada.
Para coceira moderada a grave ou generalizada, a terapia de primeira linha recomendada é com colestiramina oral (colestiramina, Questran® Bristol-Myers Squibb). É uma resina de troca aniônica não absorvível que atua removendo potenciais pruritógenos (sais biliares) da circulação entero-hepática, ligando-se a eles e aumentando a excreção fecal. É licenciado para uso em prurido colestático. Embora seja geralmente bem tolerado, seu sabor desagradável afeta a aderência (que pode ser melhorada misturando-se com suco de fruta). Os efeitos adversos podem incluir anorexia, constipação, diarreia, desconforto abdominal ou distensão abdominal. O colesevelam, uma nova resina, geralmente é mais bem tolerado e, embora as evidências de sua eficácia no prurido colestático sejam ambíguas, ele deve ser oferecido àqueles que se beneficiam da colestiramina, mas são intolerantes ao seu sabor ou aos efeitos colaterais. O uso de colestiramina e colesevelam na atenção primária é seguro e não requer monitoramento. Em uma revisão retrospectiva de 92 pacientes com PBC e coceira tratados entre 2007 e 2011 em nosso centro em Newcastle, 61% dos pacientes tratados com colestiramina (dose média de 8 g / dia, duração mediana de 24 semanas) tiveram resolução completa ou parcial de sua coceira . Não há dados sobre o uso de tratamentos tópicos ou colesevelam no centro.
Rifampicina (150-600 mg / dia) e naltrexona (até 50 mg / dia), administrados por via oral são a diretriz recomendada em segundo – e medicamentos de terceira linha para aqueles que não respondem à colestiramina / colesevelam. Em nossa experiência, a resolução completa ou parcial da coceira pode ser alcançada com rifampicina em até 80% dos pacientes e com naltrexona em até 50% dos pacientes. Esses resultados são consistentes com estudos publicados e metanálises de rifampicina e antagonistas opióides no prurido colestático.6 No entanto, devido ao seu perfil de efeitos colaterais, a rifampicina e a naltrexona precisam de monitoramento regular e, idealmente, devem ser iniciadas em cuidados secundários. Os efeitos colaterais graves associados à rifampicina incluem hepatite, anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiência renal.A hepatotoxicidade induzida pela rifampicina é uma preocupação séria e é mais provável de ocorrer nos primeiros 2 meses do início da terapia. Portanto, é altamente recomendável monitorar de perto a LFT a cada quinze dias nos primeiros 2 meses de terapia e pelo menos uma vez por mês. Embora incomum, a hepatite também pode estar associada à naltrexona, portanto, o monitoramento regular da LFT é recomendado. O uso prolongado de rifampicina e naltrexona é seguro e eficaz no tratamento da coceira colestática e o monitoramento de exames de sangue pode ser feito na atenção primária. Em pacientes que desenvolvem testes da função hepática anormal, o tratamento deve ser imediatamente interrompido e encaminhado para cuidados secundários.
