30 de outubro Arquivo de correspondência do leitor: Dobrando-se sobre a dor de cabeça desencadeada
Q. Ontem me abaixei para fazer um pouco de jardinagem e, bum, desencadeou uma enxaqueca com uma dor aguda no canto superior direito da cabeça. Essa é a primeira vez que uma enxaqueca surge assim. Tomei Imitrex® e acalmou algumas horas depois. Esta é uma situação perigosa ou normal? Pode ser de um antigo ferimento na cabeça? Eu preciso de uma ressonância magnética?
Tenho quase 60 anos e tenho enxaquecas desde os meus 20 anos. Eles pioraram com o passar do tempo, apesar da nortriptilina e atenolol diários. Eu fiz alguns tratamentos de acupuntura e quiropraxia muitos anos atrás para ferimentos em um acidente de carro e, mesmo meses depois de interrompê-los, ainda não tinha enxaquecas. Coincidência? Eu quero tentar acupuntura e quiropraxia novamente.
A. A manobra de Vasalva (prendendo a respiração e pressionando) comumente piora a enxaqueca e pode ocasionalmente desencadear um ataque, como no seu caso. Curvar-se, inclinar-se, forçar, levantar peso, etc. e até mesmo tossir ou espirrar vigorosamente podem fazer isso, causando um aumento momentâneo na pressão das veias e do fluido na cabeça.
É incomum, no entanto, para esta atividade desencadear uma enxaqueca pela primeira vez na sua idade. Se esse mesmo cenário ocorrer novamente, acho que você deve fazer uma avaliação, incluindo uma ressonância magnética.
Traumas menores na cabeça, como o que você teve, podem agravar as dores de cabeça em indivíduos com enxaqueca, mas duvido que causaria problemas permanentes. A acupuntura pode ser muito útil em algumas pessoas que sofrem de enxaqueca. O tratamento quiroprático e a massagem também podem ajudar se houver uma área desencadeadora no pescoço.
Robert Kunkel, MD
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
Triagem para patentes Forame Oval
Q. Minha filha e eu lemos o artigo do Dr. Ishkanian abordando o forame oval patente (FOP) no NHF Head Lines 152. Ele relatou um estudo no qual “o fechamento do defeito cardíaco comum em pacientes resultou em redução significativa ou mesmo na cessação das enxaquecas.” Parece que a maioria dos pacientes sofreu um evento neurológico, como um derrame.
Minha filha não atende a esses critérios, mas ainda estou me perguntando se ela pode ter um FOP e se fechá-lo aliviaria suas enxaquecas implacáveis. A frequência e a intensidade de seus ataques de enxaqueca não mudaram ao longo dos anos, apesar de tentar medicamentos como injeções de Botox®, Topamax® e prednisona, para citar alguns.
Há uma maneira de triagem de FOP que é não invasiva? Estamos muito interessados em explorar diferentes tratamentos que possam permitir que minha filha saia do quarto escuro e volte à vida antes de ser acometida de enxaqueca.
A. O usual Uma forma de rastrear o FOP é com um ecocardiograma, que é um teste não invasivo.Outro procedimento que pode determinar o FOP é um estudo de “bolha” Doppler, que requer uma injeção. Às vezes, para melhor definição das câmaras cardíacas e de possíveis defeitos como o FOP, o cardiologista vai querer fazer um ecocardiograma transesofágico, também conhecido como ETE. Isso envolve colocar o instrumento na garganta até o esôfago. Suponho que isso possa ser chamado de “invasivo”, mas não envolve cirurgia ou entrada nos vasos sanguíneos.
Robert Kunkel, MD
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
Certo para reparo do forame oval patente?
P. Eu tenho enxaqueca crônica diária com aura. Tive um derrame leve que foi considerado devido a enxaqueca. Posteriormente, a meu pedido, fui testado para forame oval patente e foi positivo. Meus médicos relutam em buscar o reparo, mas já estou farto e aceitarei os riscos – sejam eles quais forem.
A. Há evidências crescentes de que algumas pessoas que têm enxaqueca com aura irão se beneficiar do fechamento de um forame oval patente. Os mais prováveis de se beneficiar são aqueles que tiveram sintomas neurológicos, bem como enxaqueca com aura.
Estudos duplo-cegos estão sendo realizados em alguns pacientes defeito fechado e alguns terão um cateter inserido, mas não terão o defeito fechado. Isso deve responder à pergunta sobre se r o fechamento real do defeito atrial é melhor do que o placebo.
Existem alguns riscos associados ao reparo e é por isso que alguns profissionais de saúde hesitam em recomendar que seja feito para enxaqueca até que os resultados do estudos mencionados acima são conhecidos. Alguns cardiologistas de minha instituição não fazem o fechamento do FOP para enxaqueca. Os principais riscos são arritmias cardíacas (batimento cardíaco irregular) e formação de coágulos sanguíneos.
Com a sua situação e sua disposição para aceitar os riscos do procedimento, sou favorável ao fechamento do FOP .
Robert Kunkel, MD
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
A injeção anticoncepcional reduziu as enxaquecas
Q. Comecei a ter enxaquecas aos 19 anos, mas elas pioraram depois de ter filhos. Olhando para trás, lembro-me de que a gravidez foi a única vez em que não tive enxaquecas. Recentemente, ouvi falar de uma injeção anticoncepcional, Depo-Provera®, que bloqueia os períodos de três meses de cada vez. Valeu a tentativa. Desde a injeção, seis meses atrás, minhas enxaquecas foram reduzidas pela metade, de dez ou mais por mês para cinco. Isso me ajudou e acho que pode ajudar outras pessoas que já tentaram de tudo.
A. Parece que você é um dos 60% das mulheres com enxaqueca cujas dores de cabeça pioram com desencadeadores hormonais. Muitas mulheres com enxaqueca as terão com mais frequência na época de seu período menstrual, e a maioria das mulheres terá menos crises durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez, quando o estrogênio está em um nível mais alto e mais estável.
O Depo-Provera que você mencionou é um composto de progesterona usado principalmente para controle de natalidade. A manipulação hormonal para dores de cabeça pode ser muito imprevisível e geralmente é reservada como último recurso de tratamento. Estou feliz por você que Depo-Provera ajudou. Em minha experiência, noto que mais mulheres têm piora das dores de cabeça com o Depo-Provera e, infelizmente, uma vez que ele é injetado, seus efeitos podem durar três meses. Portanto, não o recomendo para meus pacientes.
Loretta Mueller, DO
University Headache Center
Moorestown, NJ
Dosagens de suplementos tomados para a prevenção da enxaqueca
Q. Tenho tomado suplementos (500 mg de magnésio, 150 mg de butterbur, 400 mg de matricária e 400 mg de B-2) há vários meses para minhas enxaquecas. Os suplementos estavam realmente ajudando com a frequência e a gravidade das minhas dores de cabeça. Nas últimas três semanas, minhas dores de cabeça têm surgido com mais frequência e a gravidade é um pouco mais forte. Minha pergunta é: posso aumentar minhas doses de suplemento?
A. Não há estudos para avaliar a eficácia ou segurança de doses mais altas desses suplementos, então eu não recomendaria aumentar as doses. Se suas dores de cabeça continuarem frequentes, seu médico pode adicionar um medicamento que é usado para a prevenção de enxaquecas.
Mark Green, MD
Columbia-Presbyterian Headache Center
New York, NY
Hemicrania Continua
Q. A hemicrania continua é prejudicial?
A. Hemicrania continua é um distúrbio de cefaléia primária relativamente raro (“primário” significa que não há causa identificável) caracterizado por dor contínua em um lado da cabeça (daí o termo hemicrania). É classificado como uma das “cefaléias responsivas à indometacina” porque os pacientes quase invariavelmente obtêm alívio quando tratados com doses regulares de um medicamento antiinflamatório não esteróide chamado indometacina (Indocin®). A resposta é geralmente completa e duradoura, desde que o paciente permaneça com a medicação (alguns pacientes não tiveram recorrência por longos períodos de tempo, mesmo após a interrupção da medicação).
Embora a hemicrania contínua seja dolorosa, não é prejudicial. No entanto, a indometacina pode irritar o estômago, causar úlceras ou aumentar a tendência a sangramento. Doses de 75-150 mg duas vezes ao dia são típicas, começando com a faixa de dose mais baixa. Curiosamente, a resposta geralmente ocorre dentro de alguns dias (às vezes após a primeira dose). Se um paciente não tiver qualquer resposta após 7 a 10 dias, provavelmente não será eficaz. Se houver alguma resposta, mas não completa, geralmente recomendamos aumentar a dose para 150 mg duas vezes ao dia. Os pacientes devem ser monitorados de perto no início da terapia e regularmente, desde que continuem tomando a medicação. James Banks, MD Ryan Headache Center St. Louis, MO
Dores de cabeça crônicas após fusão espinhal
Q. Há dois anos e meio, fiz uma cirurgia de fusão espinhal da terceira, quarta e quinta vértebras. Desde então, tenho sofrido com dores de cabeça crônicas nas costas e no topo da minha cabeça. Tenho ido a uma clínica de dor e fiz dois procedimentos nos quais os nervos do meu pescoço, que registram dor naquela região do crânio, foram tratados com ultrassom. O primeiro tratamento funcionou durante três meses. O segundo não funcionou de todo. Tentei vários analgésicos, e o único com o qual consigo funcionar é uma dose baixa de morfina IV, embora não possa tomar à noite porque não me permite dormir bem.
Meu médico me disse que tenho artrite na coluna, o que está pressionando os nervos. Ele quer implantar um estimulador nesses nervos para impedir o sinal de dor para meu cérebro. Ele incluiria um dispositivo portátil, que me permitiria administrar a eletroestimulação automaticamente conforme necessário.
Este é um procedimento bom e confiável? Quais são as desvantagens disso? Estou quase no fim dos meus nervos com isso.
A.A relação entre a dor no pescoço e a dor de cabeça é significativa, por causa da interação entre o nervo principal que transmite mensagens de dor na cabeça (chamado nervo trigêmeo) e as raízes nervosas cervicais superiores que se estendem da medula espinhal no pescoço. A dor no pescoço, na verdade, costuma ser uma característica proeminente da enxaqueca.
O tratamento da dor no pescoço, entretanto, costuma ser difícil e requer uma abordagem multidisciplinar. Os estimuladores do nervo occipital e da medula espinhal estão atualmente sob teste científico para síndromes de dor de cabeça e dor cervical. Acredito que mais ensaios clínicos serão importantes para julgar com justiça sua eficácia e segurança.
Estou preocupado com o uso contínuo de morfina, principalmente porque parece estar interferindo no sono. Você pode se beneficiar de uma combinação de terapias, incluindo fisioterapia com exercícios de fortalecimento e relaxamento para o pescoço, medicamentos que podem ser usados com segurança sem risco de dependência (como os anticonvulsivantes gabapentina, pregabalina ou topiramato) e relaxantes musculares. Esta abordagem multidisciplinar pode ser supervisionada por um profissional de saúde especializado nas complexidades do tratamento da dor crônica.
Tarvez Tucker, MD
Clínica de Cefaléia da University of Kentucky
Lexington, KY
Mãe e três filhas pequenas sofrem ataques graves
Q. Há pelo menos dez anos, tenho tido enxaquecas nas quais perco a coordenação do lado direito do meu corpo e minha capacidade de andar, ficar em pé e me comunicar. Lembro-me de ter sintomas de enxaqueca desde os quatro anos de idade. Tenho agora 28 anos e tenho quatro lindas filhas com idades entre um e cinco anos. Os três mais velhos apresentam sintomas semelhantes desde o segundo aniversário. Eles têm episódios com duração de 14 a 20 horas, duas a três vezes por semana (em dias diferentes apenas para torná-lo emocionante) em que ficam com náuseas, esbarram na parede ao caminhar, balançam, deixam cair brinquedos da mão direita e reclamam que suas pernas doem. Ocasionalmente, eles disseram que suas cabeças doem (sempre no lado esquerdo), mas não é a reclamação predominante. A fala fica mais lenta e às vezes eles param de falar completamente.
Esses episódios têm muitas características próprias das crianças. Durante esses episódios, os treinados para usar o penico têm acidentes, não podem se vestir e não podem pegar uma escova de dente. Eles podem gritar por uma hora ou mais de dor, parecer catatônicos e olhar para o teto ou agir extremamente ansiosos e hiper-alertas. Em alguns pontos, eles não conseguem entender o que estou dizendo e ficam muito angustiados e desorientados.
Quais são as possíveis causas de uma ligação genética tão forte nos sintomas da enxaqueca? Temos uma consulta com um neurologista pediátrico daqui a oito meses. O que posso fazer enquanto isso para ajudá-los nesses episódios? Tylenol® não faz nada e o pediatra quer que eles sejam avaliados antes de prescrever um medicamento. Há algo mais que eu possa fazer? Já mantemos uma programação regular e evitamos alimentos que desencadeiem a enxaqueca. Também peço que cada uma das meninas consulte um conselheiro. É tão difícil ver meus filhos gritarem ou ficarem catatônicos, ou se debatendo e dizendo: “Ajude-me, mamãe”. Tento ficar calmo, mas ainda tenho enxaquecas também!
A. Este é um problema difícil, para dizer o mínimo. Discuti sua carta com um neurologista pediátrico. Ele e eu concordamos que você família provavelmente tem enxaqueca hemiplégica familiar, mas outras possibilidades incluem um distúrbio mitocondrial ou outros distúrbios metabólicos hereditários.
Você e as crianças devem fazer uma investigação completa, incluindo ressonância magnética / ressonância magnética, e estudos para defeitos de coagulação e vasculite. O neurologista pediátrico também sugere tentar fazer um teste de ondas cerebrais (EEG) durante uma crise, se possível.
A enxaqueca hemiplégica familiar é um distúrbio de enxaqueca em que muitos membros de uma família apresentam os mesmos sintomas neurológicos com seus ataques. Pela sua descrição, este parece ser o diagnóstico mais razoável.
Parece que você está fazendo tudo o que pode com a dieta de suas filhas, obtendo-lhes um descanso adequado, etc. Eu sugiro que você continue pressionando por um consulta mais cedo com o neurologista e pegue o CA lista de cancelamento para que a consulta possa ser antecipada.
Robert Kunkel, MD
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
Preocupado com a síndrome da serotonina
Q. Eu comecei a tomar Relpax® para minhas enxaquecas no mês passado, o que está funcionando, e estou tomando Zoloft® nos últimos dez anos. Eu li um artigo outro dia que dizia que Relpax e Zoloft podem causar uma doença mortal chamada síndrome da serotonina. Isso é verdade? O que devo fazer? Estou muito nervoso agora. Eu preciso do Zoloft e finalmente encontrei um medicamento que alivia minhas enxaquecas.
A. É verdade que uma síndrome da serotonina pode ocorrer quando certos antidepressivos são combinados com triptanos. Felizmente, essa interação séria é rara.Inúmeras pessoas tomaram triptanos, bem como esses antidepressivos, sem problemas. Você e seu provedor de serviços de saúde precisam monitorar quaisquer efeitos colaterais.
Mark Green, M.D.
Columbia-Presbyterian Headache Center
Nova York, NY
