Resumo
Introdução. Sepse grave e choque séptico estão associados a mortalidade substancial. No entanto, poucos estudos avaliaram o risco de choque séptico entre pacientes que sofreram de infecção do trato urinário (ITU). Materiais e métodos. Este estudo retrospectivo recrutou casos de ITU de um hospital de cuidados agudos entre janeiro de 2006 e outubro de 2012 com coleta de dados prospectiva. Resultados. Dos 710 participantes admitidos para ITU, 80 pacientes (11,3%) tiveram choque séptico. A taxa de bacteremia é de 27,9%; a lesão renal aguda é de 12,7% e a taxa de mortalidade de 0,28%. As análises de regressão logística multivariada indicaram que doença arterial coronariana (DAC) (OR: 2,521, IC 95%: 1,129-5,628), insuficiência cardíaca congestiva (CHF) (OR: 4,638, IC 95%: 1,908-11,273), e aguda lesão renal (LRA) (OR: 2,992, IC 95%: 1,610–5,561) foram independentemente associadas com choque séptico em pacientes admitidos com ITU. Além disso, insuficiência cardíaca congestiva (feminino, OR: 4,076, IC 95%: 1,355-12,262; masculino, OR: 5,676, IC 95%: 1,103-29,220, resp.) E AKI (feminino, OR: 2,995, 95 % CI: 1,355–6,621,; masculino, OR: 3,359, IC 95%: 1,158–9,747, resp.) Foram significativamente associados ao risco de choque séptico em ambos os grupos de gênero. Conclusão. Este estudo mostrou que pacientes com histórico médico de DAC ou ICC apresentam maior risco de choque quando admitidos para tratamento de ITU. AKI, uma complicação de ITU, também foi associada a choque séptico. Portanto, o manejo rápido e agressivo é recomendado para aqueles com maiores riscos para prevenir a falha subsequente do tratamento em pacientes com ITU.
1. Introdução
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das principais infecções bacterianas entre os adultos. Estima-se que 20-30% das mulheres experimentam um ou mais episódios de disúria por ano, e a maioria desses episódios representou ITU. A incidência anual de ITU entre adultos, além disso, foi de 3% para homens e 12,6% para mulheres. Além disso, o foco da infecção entre 20-30% de todos os pacientes sépticos foi identificado como originado no trato urogenital, respectivamente.
Sabe-se que sepse grave e choque séptico estão associados a mortalidade substancial e podem levar ao consumo de uma quantidade significativa de recursos de saúde. A ITU é caracterizada por uma variedade de sintomas que variam de completamente assintomático a sepse, sepse grave e até choque séptico. Embora os pacientes com urossepsia tenham a menor taxa de mortalidade entre os pacientes que sofreram de todas as causas de choque séptico, a urossepsia ainda pode resultar em uma taxa de mortalidade de 25% a 60% em grupos de pacientes específicos. Assim, o reconhecimento dos fatores de risco para complicações e falha do tratamento com intervenção precoce da administração adequada de antimicrobianos de amplo espectro pode melhorar significativamente o resultado.
Existem muito poucos estudos, no entanto, investigando os fatores de risco para choque séptico entre pacientes com ITU. Portanto, conduzimos este estudo a fim de identificar os grupos de pacientes com maior risco de urossepsia, que pode levar a uma mortalidade substancial.
2. Materiais e métodos
2.1. Ambiente clínico e assuntos
Este estudo retrospectivo foi conduzido no Chiayi Christian Hospital, um centro de referência terciário localizado na parte sudoeste de Taiwan com uma população de 547.000. O hospital está equipado com 1.000 leitos de cuidados agudos, com um departamento ambulatorial que atende aproximadamente 3.800 pacientes por dia e um departamento de emergência que atende 260 pacientes diariamente. Este estudo observacional retrospectivo obedeceu às diretrizes da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica. Todos os dados foram protegidos com segurança (desligando as informações de identificação dos conjuntos de dados principais). Além disso, todos os dados primários foram coletados de acordo com os procedimentos descritos nas diretrizes do STROBE que fortalecem o relato de estudos observacionais.
2.2. Definições e avaliação de assuntos
De janeiro de 2006 a outubro de 2012, estudamos consecutivamente pacientes hospitalizados com diagnóstico de ITU no Hospital Cristão de Chiayi. Os critérios de ITU neste estudo são baseados em sintomas clínicos e diagnóstico laboratorial, incluindo dor ao urinar (disúria), lumbago ou febre com isolamento bacteriano de mais de 104 unidades formadoras de colônias (UFC) / mL. Choque séptico foi definido como sepse com hipotensão (pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou pressão arterial média (PAM) < 70 mmHg ou diminuição da PAS > 40 mmHg ou menos de dois desvios padrão abaixo do normal para a idade, na ausência de outras causas de hipotensão) em uma hora, apesar da ressuscitação com fluidos adequada no momento da admissão ou durante hospitalização.Casos assintomáticos, ITU concomitante com outra infecção, pacientes em terapia de diálise e choques diferentes do choque séptico foram excluídos, conforme mostrado na Figura 1. Todos os dados foram coletados prospectivamente com um formulário padrão.
2.3. Curso no hospital
Medição de sinais vitais, coleta de sangue e dois ou mais conjuntos de hemoculturas foram os exames padrão para pacientes hospitalizados com suspeita de ITU. Dados laboratoriais abrangentes, caracteres do paciente e condições médicas subjacentes, incluindo idade, sexo, diabetes mellitus (DM), hipertensão, doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença renal crônica (DRC), doença cerebrovascular antiga ( CVA), cirrose hepática e câncer, foram avaliados após a admissão. Antibióticos empíricos foram administrados na primeira hora em todos os casos com suspeita de ITU. Para pacientes hemodinâmicos estáveis, cefalosporina intravenosa de primeira geração associada a aminoglicosídeo (se não houver comprometimento da função renal) ou cefalosporina de segunda geração isolada foi prescrita inicialmente como antibiótico empírico. Por outro lado, para pacientes com condição hemodinâmica instável, antibióticos de amplo espectro com reposição volêmica intravascular agressiva foram administrados. O ajuste dos antibióticos de acordo com os resultados da cultura e a suscetibilidade aos antimicrobianos foi organizado durante a hospitalização. Os sinais vitais diários, incluindo pressão arterial, temperatura, pulso e frequência respiratória, foram registrados a cada 8 horas pela enfermeira para os pacientes que estavam hemodinamicamente estáveis. Para os pacientes que estavam hemodinamicamente instáveis, os sinais vitais eram registrados a cada 2 a 6 horas por dia.
2.4. Principais resultados e desfechos
O resultado principal foi dicotômico. Os pacientes foram divididos em dois grupos: (1) casos com choque séptico no momento da admissão ou durante a internação e (2) casos sem choque séptico. Nós investigamos as condições médicas subjacentes do paciente com potencial para contribuir para o choque mediado por ITU. Estes incluem (1) condição geral subjacente (idade e sexo) e comorbidades (DM, hipertensão, ICC, DAC, CKD, cirrose hepática, AVC antigo e malignidade), (2) função renal basal, (3) cateter permanente do trato urinário antes da ITU, (4) IRA durante a hospitalização e (5) urossepsia. A DAC foi diagnosticada pelo cardiologista de acordo com eletrocardiograma de repouso e exercício, ecocardiografia, radionuclídeos e angiografia coronariana. A ICC foi diagnosticada de acordo com a Classificação Funcional da New York Heart Association. LRA foram diagnosticadas com diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) de mais de 50% ou o dobro da creatinina sérica durante a hospitalização em comparação com a função renal basal de acordo com os critérios RIFLE, propostos pelo grupo Acute Dilysis Quality Initiative (ADQI). A TFG foi estimada com base na creatinina sérica e na equação de modificação da dieta em doenças renais (MDRD). De acordo com a classificação KDOQI CKD, o estágio da DRC foi atribuído com base no nível da função renal basal e independentemente do diagnóstico. A bacteremia é uma invasão da corrente sanguínea por bactérias confirmadas por hemocultura. As comorbidades foram obtidas por meio de revisão de prontuários e entrevista com o paciente.
2.5. Análise estatística
As estatísticas descritivas foram expressas como média ± desvio padrão para variáveis contínuas e porcentagem para variáveis categóricas. As diferenças das variáveis categóricas entre os grupos foram analisadas pelo teste do qui-quadrado, e as variáveis contínuas foram analisadas pelo teste ANOVA de uma via. Análises de regressão logística multivariada foram aplicadas para identificar os fatores de risco associados ao choque durante a admissão. A qualidade do ajuste do modelo de regressão logística foi avaliada pelo teste de Hosmer e Lemeshow, e o poder explicativo foi relatado com o pseudo – quadrado de Nagelkerke. Um valor de probabilidade bilateral menor ou igual a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram conduzidas usando SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultados
4. Discussão
A infecção do trato urinário e o choque séptico estão entre os problemas mais antigos e urgentes da medicina. Com o aumento da conscientização e a medicina moderna avançada, os médicos deram grandes passos para reduzir o risco de morte iminente associada à urossepsia. De acordo com estudos anteriores, a taxa de choque séptico para pacientes com ITU pode variar de 20,8% a 32,9% com base em diferentes condições subjacentes. No estudo atual, a incidência de choque séptico em pacientes com ITU com necessidade de internação foi de 11,3%, com taxa de bacteremia de 27,9%, IRA de 12,7% e mortalidade de 0,28%. Vários fatores que atribuem choque séptico foram relatados anteriormente entre pacientes com ITU, incluindo infecção associada a cuidados de saúde, cirrose hepática e uso de cateter urinário de demora.Em nosso estudo, identificamos que uma história de DAC ou ICC e LRA estão independentemente associadas ao choque séptico em pacientes com ITU. Propomos que os pacientes de ITU com DAC e ICC subjacentes têm risco aumentado de desenvolver choque séptico.
Um aumento da carga cardíaca é observado entre os pacientes que sofreram de sepse, particularmente sepse grave. Devido à queda da resistência periférica total, o esforço para manter a pressão arterial e a pressão arterial média adequadas deve incluir um aumento do débito cardíaco (DC). Além disso, a retenção de um grande número de leucócitos na microcirculação coronária, disfunção autonômica, depressão intrínseca do miocárdio induzida por inflamação, disfunção mitocondrial e apoptose podem contribuir para o desenvolvimento de disfunção miocárdica induzida por sepse e levar à contratilidade cardíaca deprimida em pacientes com sepse . Com ecocardiografia transesofágica, Vileillard-Baron et al. descobriram que 60% dos pacientes intubados com choque séptico experimentaram hipocinesia ventricular esquerda (VE) global durante os primeiros 3 dias de sepse. Três eventos cardiovasculares importantes foram identificados à medida que a sepse progride de sepse grave para choque séptico. Isso inclui uma redução no volume intravascular devido ao vazamento capilar, uma diminuição do tônus vascular e uma contratilidade cardíaca suprimida. Pacientes com ITU com sepse grave podem apresentar depressão da fração de ejeção (FE) do VE e redução grave do volume sistólico. Quando o DC não é capaz de aumentar de forma adequada para compensação, a queda na pressão arterial média leva ao choque séptico. Pacientes com disfunção miocárdica apresentam taxa de mortalidade significativamente maior quando comparados a pacientes sépticos sem comprometimento cardiovascular. No entanto, até onde sabemos, não há estudo anterior que investigou o risco de disfunção miocárdica em pacientes com ITU. Em nosso estudo, os percentuais de DAC e ICC entre os sujeitos com choque séptico foram de 13,8% e 12,5%, enquanto foram 5,7% e 2,5% entre os sujeitos sem choque séptico. Os odds ratios para choque séptico entre pacientes com DAC e ICC foram 3,78 e 4,64, respectivamente. Pacientes com DAC ou ICC têm maior probabilidade de apresentar comprometimento da contratilidade cardíaca e disfunção miocárdica. O choque séptico, além disso, pode levar a uma deterioração adicional da contratilidade cardíaca em pessoas incapazes de aumentar o débito cardíaco de forma adequada. Portanto, os pacientes com DAC ou ICC juntamente com ITU grave têm maior probabilidade de progredir para choque séptico do que aqueles sem. Para prevenir a mortalidade iminente em pacientes de ITU com DAC subjacente e ICC, a ressuscitação com fluidos de vigilância e terapia antimicrobiana de amplo espectro precoce podem ser recomendadas.
Idade avançada também está associada a maior risco de choque séptico em pacientes de ITU (versus anos de idade,) com um odds ratio de 1,021 incrementado a cada ano no modelo de regressão logística univariada. A prevalência de ITU em idosos é muito maior do que em indivíduos mais jovens. Conforme relatado, pelo menos 20% das mulheres e 10% dos homens com 65 anos ou mais têm bacteriúria. Em nosso estudo, 59,8% (423/710) de todos os casos têm mais de 65 anos. Vários mecanismos de defesa de patógenos mudam com a idade. Estes incluem recessão da imunidade mediada por células, uropatia obstrutiva e alteração da defesa da bexiga relacionada à disfunção neurogênica, intensificação da receptividade bacteriana das células uroepiteliais, contaminação relacionada à incontinência fecal e urinária, instrumentação uretral e cateterismo e redução de fatores antibacterianos relacionados ao hormônio na próstata e vagina. No entanto, a idade é um fator de risco tradicional muito conhecido para hipertensão, dislipidemia, tolerância à glicose diminuída e obesidade. Uma vez que esses continuam sendo os principais fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de doença arterial coronariana que afeta os idosos, é razoável supor que, além da alteração imunológica do hospedeiro, a DAC também pode contribuir para a progressão da urossepsia para choque séptico entre os idosos. Em nosso estudo, pacientes mais velhos (com 65 anos ou mais) tiveram uma taxa maior de DAC (9,69% (41/423) versus 2,09% (6/287)) e ICC (5,44% (23/423) versus 1,05% ( 3/287)) em comparação com pacientes mais jovens. Além disso, todos os pacientes (11/11) com DAC e choque séptico relacionado com ITU e 90% (9/10) dos pacientes com ICC e choque séptico tinham 65 anos ou mais, respectivamente. Os idosos estão definitivamente em risco de choque séptico relacionado a ITU em nossa análise. Nossa hipótese é que isso pode ser devido à modificação do mecanismo de defesa ou ao desenvolvimento de doenças cardíacas, como ICC e DAC.
Sepse e choque séptico são os gatilhos mais comuns de IRA. No entanto, a fisiopatologia da LRA na sepse é complexa e multifatorial. Isso inclui alterações hemodinâmicas intra-renais, disfunção endotelial, infiltração de células inflamatórias no parênquima renal, trombose intraglomerular e obstrução dos túbulos com células necróticas e detritos.Como o choque séptico pode ativar ainda mais o sistema nervoso simpático e o eixo renina-angiotensina-aldosterona, os pacientes com choque séptico têm maior probabilidade de apresentar LRA. Estudos anteriores sugeriram que o choque séptico pode contribuir para o desenvolvimento de IRA em até 45 a 60%, e os pacientes com IRA grave têm risco aumentado de doença renal em estágio terminal e até morte. Em nosso estudo, descobrimos que pacientes com choque séptico tiveram maior chance de LRA em comparação com aqueles sem. Especificamente, 26,3% dos pacientes com ITU com choque séptico desenvolveram episódio de LRA. Uma vez que a IRA relacionada à sepse leva a resultados ruins, antibioticoterapia precoce e apropriada, ressuscitação agressiva e monitoramento próximo das alterações na função renal são necessários para detectar e prevenir o desenvolvimento de IRA em pacientes com urossepsia. > Devido às diferenças anatômicas, a complexidade da ITU entre homens e mulheres é consideravelmente diferente. No entanto, pouco se sabe sobre o risco de choque séptico entre os dois. Aqui, mostramos que ambos os sexos compartilham fatores de risco semelhantes. A ICC é um fator de risco significativo para choque séptico e a IRA está associada ao choque séptico em ambos os sexos. Embora a incidência de ITU possa variar entre os gêneros, o risco de comorbidade para pacientes com ITU permanece semelhante entre os dois.
Existem várias limitações em nosso estudo. Em primeiro lugar, a coleta de dados em estudos retrospectivos pode ser tendenciosa e afetada por dados ausentes. No entanto, na tentativa de evitar vieses, coletamos os dados prospectivamente com um formulário padrão. Além disso, o processo era supervisionado por um nefrologista sênior em reuniões semanais. Em segundo lugar, as escolhas de agentes antimicrobianos empíricos foram feitas por médicos assistentes, sem unificação estrita. Porém, a prescrição de antibióticos era supervisionada pela unidade de controle de infecção do hospital, com protocolos que especificavam o uso de antibióticos. Como resultado, as variações de antibióticos usados entre diferentes médicos não foram profundas neste estudo. Terceiro, nosso estudo foi feito em um único instituto e, portanto, os resultados não podem ser generalizados. No entanto, como nosso hospital é um hospital de cuidados agudos, os pacientes neste estudo não foram altamente selecionados. Isso reduz a generalização limitante dos resultados.
Em conclusão, proclamamos que os pacientes com histórico médico de DAC ou ICC têm maior risco de choque séptico quando sofrem de ITU, apesar do tratamento. Além disso, pacientes com choque séptico relacionado à ITU apresentavam risco de desenvolver LRA. Portanto, o manejo precoce e agressivo é recomendado para pacientes com UTI, especialmente aqueles no grupo de alto risco, para prevenir a falha subsequente do tratamento em pacientes com UTI.
Divulgação
Chih-Yen Hsiao e Huang -Yu Yang são igualmente considerados primeiro autor.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses quanto à publicação deste artigo.
Contribuição dos autores
Chih-Yen Hsiao e Huang-Yu Yang contribuíram igualmente para este trabalho.
