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Por Daniel Shoskes, MD, MSc, FRCS (C)

Os músculos esqueléticos do assoalho pélvico sustentam e circundam a bexiga, próstata, vagina e reto. Assim como o espasmo dos músculos do pescoço e dos ombros pode levar a dores de cabeça tensionais, o espasmo do assoalho pélvico pode causar dor genital e sintomas do trato urinário inferior (STUI).

A dor pode ser sentida no pênis, testículos, períneo (sensação de “sentar em uma bola de golfe”), abdômen inferior e parte inferior das costas. As mulheres podem ter dispareunia e os homens podem ter dor pós-ejaculatória e disfunção erétil.1 Na verdade, mais de 50 por cento dos homens com prostatite crônica / pélvica crônica síndrome da dor (CP / CPPS) e pacientes com cistite intersticial apresentam espasmo do assoalho pélvico no exame, o que pode ser um fator independente de seus sintomas contínuos.2

O diagnóstico não é difícil, mas requer uma ligeira modificação de o exame retal normal.3 Nos homens, os músculos do assoalho pélvico podem ser palpados anteriormente em ambos os lados da próstata e lateralmente durante o exame retal. Nas mulheres, esses músculos podem ser palpados durante um exame vaginal.

O espasmo do assoalho pélvico é sentido como faixas de músculos tensos, e os pontos-gatilho são sentidos como nós de músculo que muitas vezes são doloridos à palpação e geralmente recriam os sintomas do paciente. Na verdade, acreditamos que uma causa comum de diagnóstico incorreto de prostatite vem da dor sentida durante o exame retal, que se presume ser causada pela próstata, mas na verdade é causada pela palpação dos músculos extraprostáticos.

Diagnosticando com UPOINT

Desenvolvemos uma ferramenta de fenotipagem para homens e mulheres com CP / CPPS ou cistite intersticial / síndrome da bexiga dolorosa (IC) chamada UPOINT que identifica seis domínios diagnosticados clinicamente (urinário, psicossocial, órgão específico, infecção, neurológico sistêmica, sensibilidade dos músculos do assoalho pélvico) .4 A terapia multimodal é então direcionada apenas aos fenótipos positivos (antibióticos para infecção, bloqueadores alfa ou antimuscarínicos para sintomas urinários, etc.).

Descobrimos que esta abordagem melhora significativamente ou resolve os sintomas em 84 por cento dos homens com CP / CPPS.5 Em nossa clínica, cerca de dois terços dos homens têm espasmo do assoalho pélvico, 5 que é superior aos 51 por cento encontrados em um National Institutes of Health-sp multicêntrico estudo realizado.2 Suspeitamos que vemos mais homens com espasmo do assoalho pélvico em uma prática de referência porque tão poucos urologistas avaliam esse problema e os homens que não o têm acabam sendo tratados com sucesso com outras terapias médicas.

Relaxamento dos músculos com fisioterapia

A base do tratamento para o espasmo do assoalho pélvico é a fisioterapia (TP), que consiste na liberação miofascial, melhora da postura e exercícios de alongamento muscular.6 O objetivo é ajudar a relaxar o músculos, não para fortalecê-los. Portanto, os exercícios de Kegel, que muitas vezes são aplicados inadequadamente como “fisioterapia genérica”, podem piorar os sintomas.

O TP do assoalho pélvico melhora os sintomas em cerca de 80 por cento dos casos, 7 embora em um estudo de fraca potência comparando TP com massagem Western convencional, não houve diferença na coorte CP / CPPS.8 Para pacientes que têm dor persistente e pontos-gatilho, apesar do TP apropriado, a injeção de um anestésico local no ponto-gatilho pode ser um adjunto eficaz.9 Recentemente, começamos para oferecer esta opção aos pacientes.

Como muitos de nossos pacientes não são locais, às vezes enfrentamos o desafio de encontrar uma maneira de fornecer PT apropriada para o espasmo do assoalho pélvico, porque muitos terapeutas não estão familiarizados com a liberação miofascial.

A fisioterapia especializada ajuda?

Para determinar se a PT guiada por terapeutas especializados em espasmo do assoalho pélvico realmente afeta os resultados, recentemente realizamos um estudo.10 Identificamos pacientes com pélv espasmo do chão de gelo de nosso registro CPPS que foram vistos mais de uma vez entre 2010 e 2014. O fenótipo do paciente foi avaliado com o sistema UPOINT e a gravidade dos sintomas com o Índice de Sintomas de Prostatite Crônica do National Institutes of Health (CPSI). Uma queda de 6 pontos no CPSI definiu a melhora do paciente. Identificamos 82 pacientes que se enquadram nos critérios, com média de idade de 41,6 anos (variação de 19-75 anos) e duração mediana dos sintomas de 24 meses (3-240 meses). O CPSI inicial médio foi de 26,8 (10-41), o número médio de domínios UPOINT positivos foi de 3 (1-6) e 27 (32,9 por cento) eram residentes locais.

No acompanhamento, nove pacientes recusaram PT do assoalho pélvico (PFPT), 24 receberam PFPT fora de nossa instituição e 48 tiveram PFPT de terapeutas experientes na Cleveland Clinic. A mudança média no CPSI foi de 1,11 ± 4,1 para os pacientes que recusaram PFPT, -3,46 ± 6,7 para aqueles que receberam fora do PFPT e -11,3 ± 7.0 para pacientes que receberam PFPT na Cleveland Clinic (p < 0,0001). A melhora individual foi observada em um (11 por cento) paciente com recusa do PFPT, 10 (42 por cento) pacientes fora do PFPT e 38 (79,2 por cento) pacientes da Cleveland Clinic (p < 0,0001). Usando a análise multivariável, apenas a Cleveland Clinic PFPT (odds ratio 4,23, p = 0,002) e a duração dos sintomas (OR 0,52, p = 0,03) previram melhora.

Resumindo

Em conclusão, espasmo do assoalho pélvico é um fator comum que contribui para a dor e STUI experimentados por pacientes com diagnóstico de CPPS ou CI. É simples de diagnosticar e a base do tratamento bem-sucedido é o PFPT dirigido por um terapeuta bem versado na doença.

Dr. Shoskes é membro da equipe do Glickman Urological & Departamento de Urologia do Kidney Institute e do Centro de Transplantes. Ele também é professor de cirurgia na Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

1. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. Disfunção sexual em homens com prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica: melhora após liberação do ponto-gatilho e treinamento de relaxamento paradoxal. J Urol. Outubro de 2006; 176 (4 Pt 1): 1534-1538.
2. Shoskes DA, Berger R, Elmi A, et al. Sensibilidade muscular em homens com prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica: o estudo de coorte da prostatite crônica. J Urol. Fevereiro de 2008; 179 (2): 556-560.
3. Westesson KE, Shoskes DA. Prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica e espasmo do assoalho pélvico: podemos diagnosticar e tratar? Curr Urol Rep. 2010 Jul; 11 (4): 261-264.
4. Shoskes DA, Nickel JC, Rackley RR, et al. Fenotipagem clínica na prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica e cistite intersticial: uma estratégia de tratamento para síndromes de dor pélvica crônica urológica. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009; 12 (2): 177-183.
5. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Terapia multimodal fenotipicamente dirigida para prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica: um estudo prospectivo usando UPOINT. Urologia. Junho de 2010; 75 (6): 1249-1253.
6. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, et al. Pontos-gatilho miofasciais dolorosos e locais de dor em homens com prostatite crônica / síndrome da dor pélvica crônica. J Urol. Dezembro de 2009; 182 (6): 2753-2758.
7. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. Protocolo de tratamento intensivo de 6 dias para prostatite crônica refratária / síndrome de dor pélvica crônica usando liberação miofascial e treinamento de relaxamento paradoxal. J Urol. Abril de 2011; 185 (4): 1294-1299.
8. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts, J et al. Ensaio multicêntrico randomizado de viabilidade de fisioterapia miofascial para o tratamento de síndromes urológicas de dor pélvica crônica. J Urol. Janeiro de 2013; 189 (1 suplemento): S75-S85.
9. Moldwin RM, Fariello JY. Pontos-gatilho miofasciais do assoalho pélvico: associações com síndromes de dor urológica e estratégias de tratamento, incluindo terapia com injeção. Curr Urol Rep. Out 2013; 14 (5): 409-417.
10. Polackwich AS, Li J, Shoskes DA. Pacientes com espasmo muscular do assoalho pélvico têm uma resposta superior à fisioterapia do assoalho pélvico em centros especializados. J Urol. Outubro de 2015; 194 (4): 1002-1006.

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