DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
Die klinische Untersuchung eines Patienten mit cholestatischem Juckreiz kann völlig normal sein. Gelbsucht fehlt bei der Mehrzahl der Patienten und ihr Vorhandensein deutet normalerweise auf ein fortgeschrittenes Stadium einer zugrunde liegenden Lebererkrankung oder einer schweren Gallenstauung hin. Abbildung 1 zeigt einen vorgeschlagenen Ansatz zur Beurteilung und Behandlung von cholestatischem Juckreiz durch Allgemeinmediziner.
Ein vorgeschlagener Ansatz zur Behandlung von cholestatischem Juckreiz in der Grundversorgung.
Die cholestatische Biochemie (erhöhtes Serum-ALP), insbesondere bei weiblichen Patienten, sollte zur Überprüfung führen das Autoimmunprofil der Leber (insbesondere AMA) und die Immunglobuline im Serum. In allen Fällen mit Verdacht auf cholestatischen Juckreiz ist es wichtig, einen transabdominalen Ultraschall durchzuführen, um die Leber- und Gallenarchitektur zu beurteilen und eine Obstruktion der Gallenwege (obstruktive Cholestase) auszuschließen. Das Vorhandensein einer intrahepatischen Ductusdilatation im Ultraschall deutet normalerweise auf eine Obstruktion der Gallenwege hin. Daher sollte der Patient für weitere Untersuchungen (Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie) an die Sekundärversorgung (Gastroenterologie, Hepatologie oder Operation) überwiesen werden als Behandlung (das Management umfasst normalerweise Endoskopie und / oder interventionelle Radiologie und / oder Operation, abhängig von der Ätiologie und dem Grad der Gallenstauung). Bei Verdacht auf Malignität (z. B. unerklärlicher Gewichtsverlust) als Ursache für Gallenstauung sollten Patienten auf einen dringenden Überweisungsweg mit einer Wartezeit von 2 Wochen (2WW) überwiesen werden.
Empirische Behandlung mit empfohlenen Antipruritika-Richtlinien Medikamente sollten frühzeitig begonnen werden, während entsprechende Untersuchungen und Überweisungen arrangiert werden. Dies liegt hauptsächlich daran, dass sich der cholestatische Juckreiz selten spontan bessert. Wenn er nicht behandelt wird, kann er hartnäckig und schwerwiegend werden und sich auf Schlaf und Stimmung auswirken und zu Angstzuständen, Depressionen, Müdigkeit und verminderter Lebensqualität führen. Entgegen der in Kliniken üblichen Praxis haben sich Antihistaminika (wie Chlorphenirmin, Cetirizin, Loratadin, Fexofenadin und Hydroxyzin) bei cholestatischem Juckreiz nicht als wirksam erwiesen.5 Antihistaminika verschlimmern die Müdigkeit und die Sicca-Symptome (trockener Mund und trockene Augen) von PBC. Aufgrund ihrer beruhigenden Eigenschaften können einige Antihistaminika jedoch vorübergehend Juckreiz lindern, indem sie den Schlaf induzieren. Die Verwendung von Feuchtigkeitscremes, Weichmachern und anderen topischen Präparaten wurde nicht für Studien an Patienten mit Pruritus der Cholestase durchgeführt. Ihre Anwendung sollte jedoch gefördert werden, um die Haut gesund zu halten.3 Unsere Standardpraxis besteht darin, alle Patienten mit Juckreiz zu ermutigen, eine wässrige Creme mit 1% Menthol (wegen ihrer kühlenden Wirkung) topisch aufzutragen. Diese Behandlung kann bei Patienten mit leichtem und lokalisiertem Juckreiz ausreichen.
Bei mittelschwerem bis schwerem oder allgemeinem Juckreiz wird eine Erstlinientherapie mit oralem Cholestyramin (Colestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb) empfohlen. Es ist ein nicht resorbierbares Anionenaustauscherharz, von dem angenommen wird, dass es potenzielle Pruritogene (Gallensalze) aus dem enterohepatischen Kreislauf entfernt, indem es an sie bindet und die Kotausscheidung verbessert. Es ist zur Anwendung bei cholestatischem Juckreiz zugelassen. Obwohl es im Allgemeinen gut verträglich ist, beeinflusst sein unangenehmer Geschmack die Haftung (die durch Mischen mit Fruchtsaft verbessert werden kann). Zu den Nebenwirkungen zählen Anorexie, Verstopfung, Durchfall, Bauchbeschwerden oder Blähungen. Colesevelam, ein neuartiges Harz, ist im Allgemeinen besser verträglich und obwohl der Nachweis seiner Wirksamkeit bei cholestatischem Juckreiz nicht eindeutig ist, sollte es denjenigen angeboten werden, die von Colestyramin profitieren, aber seinen Geschmack oder seine Nebenwirkungen nicht vertragen. Die Verwendung von Colestyramin und Colesevelam in der Grundversorgung ist sicher und muss nicht überwacht werden. In einer retrospektiven Überprüfung von 92 Patienten mit PBC und Juckreiz, die zwischen 2007 und 2011 in unserem Zentrum in Newcastle behandelt wurden, hatten 61% der mit Colestyramin behandelten Patienten (mittlere Dosis 8 g / Tag, mittlere Dauer 24 Wochen) eine vollständige oder teilweise Auflösung ihres Juckreizes . Es liegen keine Daten zur Anwendung von topischen Behandlungen oder Colesevelam im Zentrum vor.
Rifampicin (150–600 mg / Tag) und Naltrexon (bis zu 50 mg / Tag), oral verabreicht, sind die empfohlenen Richtlinien – und Medikamente der dritten Wahl für diejenigen, die nicht auf Colestyramin / Colesevelam ansprechen. Nach unserer Erfahrung kann eine vollständige oder teilweise Auflösung des Juckreizes mit Rifampicin bei bis zu 80% der Patienten und mit Naltrexon bei bis zu 50% der Patienten erreicht werden. Diese Ergebnisse stimmen mit veröffentlichten Studien und Metaanalysen von Rifampicin und Opiatantagonisten bei cholestatischem Juckreiz überein.6 Aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils müssen Rifampicin und Naltrexon jedoch regelmäßig überwacht werden und sollten idealerweise in der Sekundärversorgung eingeleitet werden. Schwerwiegende Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Rifampicin sind Hepatitis, hämolytische Anämie, Thrombozytopenie und Nierenfunktionsstörungen.Rifampicin-induzierte Hepatotoxizität ist ein ernstes Problem und tritt höchstwahrscheinlich in den ersten zwei Monaten nach Therapiebeginn auf. Daher wird dringend empfohlen, die LFT in den ersten zwei Monaten der Therapie alle zwei Wochen und danach mindestens einmal monatlich genau zu überwachen. Obwohl selten, kann Hepatitis auch mit Naltrexon assoziiert sein, daher wird eine regelmäßige Überwachung der LFT empfohlen. Die Langzeitanwendung von Rifampicin und Naltrexon ist sicher und wirksam bei der Behandlung von cholestatischem Juckreiz, und die Überwachung von Blutuntersuchungen kann in der Grundversorgung erfolgen. Bei Patienten mit abnormaler LFT sollte die Behandlung sofort abgebrochen und an die Sekundärversorgung überwiesen werden.
