Dyskusja

Częstość występowania ognisk echogenicznych w całej naszej populacji wynosiła 2,4%. Jest to dolna granica wcześniej zgłaszanych zachorowań wynosząca 2,3–9,6% 2, 4–10, ale jest bardzo podobna do częstości opisywanej w populacjach niskiego ryzyka. Istnieje tendencja, zgodnie z którą zgłaszana częstość występowania ognisk echogenicznych jest wyższa w populacjach o wyższym ryzyku aneuploidii (tab. 1). Częstość izolowanych ognisk echogenicznych w naszej populacji była niższa i wynosiła 1,8%. Potwierdzamy ustalenia innych, że częstość izolowanych ognisk echogenicznych jest podobna w różnych przedziałach wiekowych matki8, 10. Gdyby izolowane ognisko echogeniczne wiązało się z trisomią 21, należałoby oczekiwać, że częstość izolowanych ognisk echogenicznych będzie wzrastać wraz z wiekiem matki.

W naszym badaniu ogniska echogeniczne występowały głównie w lewej komorze (85%), podobnie jak w 61-88% zgłoszone przez innych2, 4, 10.

Smith-Bindman i wsp. 13 oszacowali czułość izolowanego ogniska echogenicznego w wykrywaniu trisomii 21 na 11% (95% CI, 6–18) na podstawie metaanaliza trzech publikacji4, 6, 7. Winter i wsp. 8 stwierdzili, że izolowane skupienie echogeniczne jest 8% czułe w wykrywaniu trisomii 21 u kobiet < w wieku 35 lat. Jeśli uwzględnimy 17-letnią matkę zeskanowaną po raz pierwszy w 26. tygodniu ciąży, wówczas czułość izolowanego ogniska echogenicznego w wykrywaniu trisomii 21 wynosiła 4%.W ostatnich publikacjach zajmowano się prawdopodobieństwem wystąpienia trisomii 21 u płodu z izolowanym ogniskiem echogenicznym. W swojej metaanalizie Smith-Bindman i wsp.13 oszacowali współczynnik prawdopodobieństwa na 2,8 (95% CI, 1,5–55) na podstawie trzech publikacje. Ci, którzy twierdzą, że izolowane skupienie echogeniczne jest związane z trisomią 21, opierają swoje wnioski na współczynnikach prawdopodobieństwa. Wskaźnik prawdopodobieństwa jest bezpośrednio związany z czułością i odwrotnie proporcjonalny do swoistości. Dla dowolnej populacji im wyższa czułość, tym wyższy współczynnik prawdopodobieństwa, jeśli swoistość pozostaje taka sama. Nie jest jasne, dlaczego czułość ogniska echogenicznego dla trisomii 21 jest niższa w populacjach niskiego ryzyka niż w populacjach wysokiego ryzyka (tab.1). Dlatego bezpośrednie przełożenie współczynników prawdopodobieństwa z populacji wysokiego ryzyka na populację niskiego ryzyka powinno odbywać się z ostrożnością. Nasze badanie ma niewystarczającą moc, aby określić, czy współczynnik prawdopodobieństwa w naszej populacji niskiego ryzyka różni się od danych pochodzących z populacji wyższego ryzyka. Niedawno Winter i wsp. 8 określili względne ryzyko na 1,6 (95% CI, 0,2–12,4), co jest statystycznie nieistotne. Bromley i wsp.15 oszacowali względne ryzyko na 1.

Izolowane ognisko echogeniczne zostało powiązane z trisomią 21 w 33 opublikowanych przypadkach (Tabela 1). Spośród tych 33 10 było kobiet > 34 lata, a w 18 roku życia matek nie podano, ale wszystkie pochodziły z populacji wysokiego ryzyka4, 6, 7. Tylko pięć było kobiet < 35 lat. Spośród tych pięciu trzech pochodziło z populacji wysokiego ryzyka skierowanej na badanie echokardiograficzne płodu10, a wiek ciążowy nie został określony. Jeden był u kobiety w wieku 34,7 lat, ale potrójny test ocenił jej ryzyko na 1:1408. Drugim był nasz 17-latek, który został zeskanowany po raz pierwszy w 26. tygodniu ciąży. Nasza interpretacja z poprzednich badań i naszej własnej jest taka, nie ma przekonujących dowodów na podwyższone ryzyko, jeśli izolowane ognisko echogeniczne jest widoczne u płodu, którego matka jest w wieku < 35 lat.

Czy brak echogenicznego fokus zmniejsza ryzyko trisomii 21? Badania Smith-Bindmana i wsp.13 oraz szacunki Bromley i wsp.15 wskazują, że ryzyko trisomii 21 nie jest obniżone; inni twierdzą jednak, że ryzyko jest obniżone (iloraz prawdopodobieństwa , 0,4–0,6) 5, 10, 16.

Uwzględniając tylko badania, w których populacja jest jasno zdefiniowana jako < 35 lat, a ognisko echogeniczne jest izolowanym stwierdzeniem na sonogramie położniczym w 16-24 tygodniu ciąży, wówczas odnotowano tylko jeden przypadek trisomii 21. Wskazuje to na nieadekwatność dotychczasowej literatury w odniesieniu do ważnej klinicznej kwestii związku między ultrasonograficznie izolowanym echogenicznym ogniskiem wewnątrzsercowym a trisomią 21 w populacji niskiego ryzyka. Uważamy, że nasze badanie dotyczyło konkretnie tego pytania i nasz wniosek jest taki, że ponieważ nie wykazano żadnego związku, dopóki nie zostanie opublikowanych więcej badań w populacjach niskiego ryzyka, echogeniczne ognisko widoczne w badaniu USG w drugim trymestrze ciąży u kobiet w wieku 18– 34 lata nie należy traktować jako ani zwiększania, ani zmniejszania ryzyka aneuploidii. Przyjmujemy, że ustalenie zera nie daje zwiększonego zaufania do wyniku17.

Nasze badanie ma wiele mocnych stron. Przeprowadziliśmy kompleksowe badanie społecznościowe na niewybranej populacji, która nie została poddana wstępnemu badaniu przesiewowemu potrójnemu testowi lub ocenie grubości przezierności karkowej. Wykluczyliśmy kobiety < 18 lat ze względu na zwiększone ryzyko złych wyników okołoporodowych18. Jest mało prawdopodobne, aby amniopunkcja była oferowana kobietom < w wieku 18 lat, chyba że zaobserwuje się nieprawidłowości strukturalne płodu. Wyłączyliśmy również kobiety w wieku ≥ 35 lat ze względu na zwiększone ryzyko trisomii 21 i innych złych wyników położniczych. Nasze kryteria doboru wieku matki są podobne do tych w innych badaniach9, 15, 19. Wykluczyliśmy ogniska echogeniczne obserwowane, gdy początkowe USG było po 24 tygodniach ciąży, ponieważ opcje postępowania w ciąży są w takich przypadkach bardzo różne. Inni używali to samo kryterium wykluczenia 7-9, 11, 12. Zwróciliśmy uwagę na znaczenie obecności izolowanego ogniska echogenicznego obserwowanego w drugim trymestrze u kobiet w wieku 18–34 lat, co jest reprezentatywne dla czasu i grupy wiekowej rutynowych badań morfologii płodu w większości instytucji na świecie. Specjalnie odnieśliśmy się do związku skupienia echogenicznego z trisomią 21, z wyłączeniem innych aneuploidii, i zidentyfikowaliśmy to, co uważamy za wszystkie niemowlęta lub płody z trisomią 21 w okresie badania.

A słabość naszego badania polegała na tym, że kariotypowanie wykonano tylko w nielicznych przypadkach; przyjęliśmy, że klinicznie zdrowe niemowlęta nie mają trisomii 21.Mamy jednak jedno centrum skierowań dla wszystkich niemowląt z trisomią 21 i jedno laboratorium patologiczne, więc jest mało prawdopodobne, abyśmy zaniżali liczbę żywych niemowląt trisomii 21. Ponadto nie ustaliliśmy szczegółowych kryteriów rozpoznania ogniska echogenicznego. Ponieważ jednak społeczność ultrasonografów w regionie bierze udział w tych samych ciągłych działaniach związanych z rozwojem zawodowym, kryteria prawdopodobnie będą podobne, chociaż akceptujemy, że zarówno indywidualni ultrasonografowie, jak i poszczególni radiologowie są narażeni na osobiste uprzedzenia, jeśli chodzi o zgłaszanie zbyt małej lub zbyt dużej liczby raportów. ogniska echogeniczne. Przejrzeliśmy tylko zweryfikowane raporty z USG położniczych i nie przejrzeliśmy zdjęć. W rzeczywistości można to uznać raczej za siłę niż słabość. USG prenatalne wykonano tylko u 25 z 38 niemowląt z trisomią 21. Pozostałe 13 niemowląt urodziły starsze matki. Wydaje się, że w naszej społeczności istnieje tendencja do unikania badań prenatalnych przez niektóre matki ze zwiększonym ryzykiem ciąży z zespołem Downa, być może dlatego, że nie zamierzają podejmować działań na podstawie wyniku. Nie jesteśmy w stanie wskazać, u ilu niemowląt trisomii 21 wykryto nieprawidłowości w retrospektywnym przeglądzie sonogramu położniczego, mimo że przeglądanie wszystkich takich USG jest standardową praktyką, ponieważ prowadzenie dokumentacji nie jest wystarczające do przeglądu retrospektywnego.

Podsumowując, nie wykryto przypadków trisomii 21 w badaniu USG w drugim trymestrze ciąży u płodów z ogniskiem wewnątrzsercowym w naszej populacji niskiego ryzyka, co wskazuje na brak związku.