Streszczenie

Perforacja okrężnicy jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem kolonoskopii. Może wystąpić jako perforacja dootrzewnowa lub pozaotrzewnowa lub w połączeniu. Większość perforacji okrężnicy występuje wewnątrzotrzewnowo, powodując wyciek powietrza i treści wewnątrz okrężnicy do przestrzeni otrzewnowej. Rzadko perforacja okrężnicy może przebiegać pozaotrzewnowo, prowadząc do przedostania się powietrza do przestrzeni zaotrzewnowej, powodując odma i otrzewną, odmy śródpiersia, odmy osierdziowej, odmy opłucnowej i rozedmę podskórną. Przegląd piśmiennictwa wykazał, że istnieje 31 przypadków perforacji pozaotrzewnowej, z których 20 dotyczyło również współistniejącej perforacji dootrzewnowej. Przedstawiamy przypadek młodej kobiety z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w wywiadzie, u której po kolonoskopii wystąpiła połączona perforacja dootrzewnowa i pozaotrzewnowa. Podajemy również czas trwania objawów, cechy kliniczne, wyniki badań obrazowych, miejsce przecieku i leczenie zastosowane we wcześniej zgłoszonych przypadkach perforacji okrężnicy pozaotrzewnowej.

© 2017 Autor (autorzy). Opublikowane przez S. Karger AG, Bazylea

Wprowadzenie

Kolonoskopia jest często wykonywaną procedurą diagnostyczną i leczniczą w szerokim zakresie chorób i objawów oraz do badań przesiewowych i nadzoru jelita neoplazja. Perforacja okrężnicy występuje w 0,03–0,8% kolonoskopii i jest najpoważniejszym powikłaniem, którego śmiertelność sięga 25%. Może wynikać z sił mechanicznych działających na ścianę jelita, barotraumy lub bezpośrednio wynikać z zabiegów leczniczych. Perforacja okrężnicy może wystąpić jako perforacja dootrzewnowa lub pozaotrzewnowa lub w połączeniu. Większość perforacji okrężnicy występuje wewnątrzotrzewnowo, powodując wyciek powietrza i treści wewnątrz okrężnicy do przestrzeni otrzewnowej. Objawia się uporczywym bólem brzucha i wzdęciem brzucha, później przechodzącym w zapalenie otrzewnej. Zwykły radiogram może wykazać wolne powietrze pod przeponą.

Rzadko perforacja okrężnicy może być pozaotrzewnowa, co prowadzi do przejścia powietrza do przestrzeni zaotrzewnowej, która następnie dyfunduje wzdłuż płaszczyzn powięziowych i dużych naczyń, powodując odma i otrzewnowa, odma śródpiersia, odma osierdziowa, odma opłucnowa i rozedma podskórna. Tacy pacjenci mogą mieć nietypowe objawy, w tym trzeszczenie podskórne, obrzęk szyi, ból w klatce piersiowej i duszność po kolonoskopii. Donoszono również o połączeniu perforacji dootrzewnowej i pozaotrzewnowej. Przegląd piśmiennictwa wykazał, że istnieje 31 przypadków perforacji pozaotrzewnowej, z których 20 dotyczyło również współistniejącej perforacji dootrzewnowej. Przedstawiamy przypadek młodej kobiety z historią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (UC), u której po kolonoskopii wystąpiła połączona perforacja dootrzewnowa i pozaotrzewnowa. Podajemy również czas trwania objawów, cechy kliniczne, wyniki badań obrazowych, miejsce wycieku i leczenie zastosowane we wcześniej zgłoszonych przypadkach perforacji okrężnicy pozaotrzewnowej.

Prezentacja przypadku

A 41 -letnia kobieta rasy kaukaskiej z WZJG w wywiadzie podczas leczenia wedolizumabem zgłaszała dolegliwości polegające na występowaniu 7–10 epizodów wodnistej biegunki dziennie przez 2 dni, połączonej z kurczowym, okresowym bólem w dole brzucha i subiektywną gorączką bez dreszczy. Zaprzeczyła jakiejkolwiek niedawnej hospitalizacji, ekspozycji na antybiotyki, podróży lub kontaktowi z chorym. Pojawiła się wyniszczona ze wskaźnikiem masy ciała 18,7 i zgłosiła 15-funtową utratę wagi w ciągu ostatnich 2 miesięcy. Podczas badania miała temperaturę 100,4 ° F, ciśnienie krwi 110/78 mm Hg i tętno 105 / min, a badanie jamy brzusznej wykazało nadpobudliwość jelit, rozlaną tkliwość bez osłony, sztywność lub tkliwość z odbicia. Godne uwagi nieprawidłowości laboratoryjne obejmowały szybkość sedymentacji erytrocytów wynoszącą 43 mm / h, liczbę białych krwinek 12,6 × 109 / l, hemoglobinę 10,8 g / dl i albuminę 2,6 g / dl. PCR kału Clostridium difficile i badanie przesiewowe komórek jajowych / pasożytów były ujemne. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej wykazała rozlane zapalenie okrężnicy o średnicy okrężnicy poprzecznej 2,4 cm i prawostronne odmiedniczkowe zapalenie nerek. Biorąc pod uwagę jej cechy kliniczne i oznaki zapalenia okrężnicy w badaniach obrazowych, sądzono, że miała zaostrzenie WZJG i rozpoczęto leczenie dożylnym (IV) roztworem soli fizjologicznej, metyloprednizolonem dożylnym i cyprofloksacyną / metronidazolem dożylnym z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek. Zgłosiła znaczną poprawę objawów, z ustąpieniem biegunki i bólu brzucha w ciągu następnych kilku dni. Jej jakość życia była słaba z powodu wielu zaostrzeń WZJU spowodowanych nieprzestrzeganiem leków; w związku z tym zaplanowano interwencję chirurgiczną.Kolonoskopię wykonano w 7. dobie hospitalizacji. Kolonoskop przeszedł przez odbyt pod bezpośrednią wizualizacją i został z łatwością przeniesiony do okrężnicy poprzecznej. Wycofano zakres i dokładnie zbadano błonę śluzową, która ujawniła łagodne zapalenie okrężnicy w dalszej części poprzecznej, podczas gdy okrężnica zstępująca i esica wykazywały ciężkie zapalenie okrężnicy. Błona śluzowa była brukowana, obrzęknięta, rumieniowa i owrzodzona. Biopsje pobrano z esicy i okrężnicy zstępującej. Jakość preparatu była dobra, a pacjent dobrze tolerował zabieg. Histologia była zgodna z UC.

Następnego dnia stwierdzono u niej podskórną rozedmę ściany klatki piersiowej. W TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy uwidoczniono dużą odmy otrzewnowej, odmy śródpiersiowej i odmy osierdziowej z przepływem powietrza do szyi (ryc. 1, ryc. 2). Pacjent pozostał bezobjawowy. Przeszła laparotomię zwiadowczą, stwierdzono perforację okrężnicy poprzecznej i została poddana subtotalnej kolektomii z ileostomią końcową. Pacjent miał niepowikłany przebieg pooperacyjny i został wypisany do domu w stabilnym stanie.

Dyskusja

Współczynnik perforacji w diagnostycznej kolonoskopii wynosi od 0,03 do 0,8%, aw kolonoskopii terapeutycznej od 0,15 do 3 %. W większości przypadków perforacja po kolonoskopii jest dootrzewnowa, aw literaturze występuje tylko kilka przypadków opisujących perforację pozaotrzewnową (Tabela 1).

Mechanizm pozaotrzewnowego wycieku powietrza

W przypadku perforacji pozaotrzewnowej powietrze z zewnątrz może dotrzeć do różnych przedziałów ciała w szyi i klatce piersiowej. Maunder i in. opisał drogę gazu pozaotrzewnowego. Przedział tkanek miękkich szyi, klatki piersiowej i brzucha obejmuje 4 obszary: (1) tkankę podskórną, (2) tkankę przedkręgową, (3) przestrzeń trzewną i (4) przestrzeń przedtrzonową. Przestrzenie te są połączone wzdłuż szyi, klatki piersiowej i brzucha. Powietrze przedostające się do jednej z tych przestrzeni może przedostać się do innych wzdłuż płaszczyzn powięziowych i dużych naczyń, ostatecznie docierając do szyi i przestrzeni osierdziowej, śródpiersia i opłucnej.

Charakterystyka zabiegu

Jatrogenne perforacje kolonoskopowe wynikać z procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Perforacja diagnostyczna jest wynikiem mechanicznego rozerwania ściany okrężnicy wywołanego bezpośrednio przez końcówkę endoskopu lub znacznego rozciągnięcia jelita, zwłaszcza w przypadku tworzenia się pętli lub przesuwania endoskopu techniką przesuwania. Perforacje terapeutyczne można wywołać dowolną interwencją obejmującą rozszerzenie lub elektrokoagulację, w tym leczenie malformacji tętniczo-żylnych i, najczęściej, polipektomię. Spośród 32 przypadków perforacji pozaotrzewnowej (tab. 1) po diagnostycznej kolonoskopii (59%) wystąpiło 19 perforacji, w 7 z nich pobrano biopsję. Trzynaście perforacji (40%) było wynikiem kolonoskopii obejmującej jakąś formę interwencji, w tym polipektomię (Tabela 2).

Początek objawów

Perforację można wykryć natychmiast podczas zabiegu, wizualizując miejsce perforacji, lub objawy mogą wystąpić u pacjenta po kilku godzinach lub dniach. Przeglądając 32 przypadki perforacji pozaotrzewnowych (tab. 1), stwierdziliśmy, że w 16 przypadkach (52%) perforację wykryto w ciągu 1 h, w 9 przypadkach (29%) w ciągu 1–24 h, aw 6 przypadkach ( 19%) > 24 godziny po zabiegu. Rozwój podskórnej rozedmy płuc objawia się obrzękiem szyi lub twarzy (który jest dobrze widoczny); może to być przyczyną wcześniejszego wykrycia perforacji pozaotrzewnowych (Tabela 2).

Objawy perforacji pozaotrzewnowej

Po regularnej kolonoskopii wielu pacjentów odczuwa skurczowe bóle brzucha z powodu zatrzymanego powietrza w jelicie. Perforacja wewnątrzotrzewnowa może powodować podrażnienie otrzewnej z tendencją do odbicia, sztywnością brzucha, któremu towarzyszy gorączka, leukocytoza i tachykardia.Najczęstszą kliniczną cechą perforacji okrężnicy pozaotrzewnowej była podskórna rozedma szyi, twarzy lub górnej części klatki piersiowej u 21 pacjentów (65%), następnie ból brzucha u 11 pacjentów (34%) i duszność u 8 pacjentów (25 %). Niemal 10% pacjentów pozostawało bezobjawowych (tab. 2). W przypadkach izolowanej perforacji pozaotrzewnowej tylko 1 pacjent (8%) zgłosił ból brzucha.

Obrazowanie

Spośród 32 przypadków przedstawionych w Tabeli 1, 29 pacjentów (90%) miało odma śródpiersia, 13 pacjentów (40%) miało odma opłucnowa, a 5 pacjentów (15%) miało odmę osierdziową na zdjęciu RTG lub tomografii komputerowej klatki piersiowej. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są zwykle diagnostyczne dla perforacji, ale tomografia komputerowa jest zalecana, jeśli wyniki nie są ostateczne lub jeśli obecności wolnego powietrza nie można wykluczyć na podstawie samych zdjęć RTG.

Miejsce perforacji

Najczęstszym miejscem perforacji pozaotrzewnowej była odbytnica esicy u 18 pacjentów (56%), a następnie kątnica w 3 przypadkach (9%). Panteris i in. podali również, że najczęstszym miejscem wszystkich rodzajów perforacji jest esica, po której następuje kątnica. Okrężnica esicy jest najczęstszym miejscem perforacji (1), ponieważ siły ścinające przyłożone podczas wprowadzania endoskopu powodują uraz esicy oraz (2), ponieważ jest to częsta lokalizacja uchyłków i polipów, które powodują większe uszkodzenia mechaniczne lub termiczne prawdopodobnie w tym regionie. Dobrze wiadomo, że jelito ślepe ma cieńszą warstwę mięśniową i większą średnicę niż reszta jelita, co czyni je podatnymi na barotraumę. Nasz pacjent miał UC z kruchą błoną śluzową okrężnicy, która predysponuje do perforacji.

Leczenie i rokowanie

Decyzja, czy należy zastosować leczenie operacyjne, czy nieoperacyjne, będzie zależała od rodzaju urazu, jakości przygotowania jelita, podstawową patologię okrężnicy i kliniczną stabilność pacjenta. Wybraną liczbę pacjentów można leczyć zachowawczo, stosując odpoczynek jelit, dożylne antybiotyki i ścisłą obserwację. Opcje chirurgiczne obejmują pierwotną naprawę perforowanego odcinka jelita lub resekcję odcinkową. Interwencja chirurgiczna jest bardziej skuteczna, jeśli perforacja zostanie zdiagnozowana wcześniej niż 24 godziny po perforacji; stąd konieczne jest wczesne rozpoznanie i leczenie. W przypadku perforacji pozaotrzewnowej 17 chorych (53%) było leczonych zachowawczo, a 15 chorych (47%) wymagało leczenia operacyjnego. Dwunastu pacjentów (60%) z połączoną perforacją dootrzewnową i pozaotrzewnową wymagało interwencji chirurgicznej (tab. 2), podczas gdy tylko 3 pacjentów (25%) z izolowaną perforacją pozaotrzewnową wymagało operacji. Wszyscy pacjenci wyzdrowieli dobrze bez zgłaszanej śmiertelności.

Podsumowując, opisaliśmy przypadek połączonej perforacji wewnątrzotrzewnowej i pozaotrzewnowej po diagnostycznej kolonoskopii u pacjenta z UC. Przegląd literatury dotyczący przypadków perforacji pozaotrzewnowych wykazał, że większość takich perforacji wykryto bezpośrednio po zabiegu. U większości pacjentów wystąpiła podskórna rozedma szyi, twarzy lub górnej części klatki piersiowej, a następnie ból brzucha. W badaniach obrazowych najczęstszą obserwacją była odma śródpiersia, a najczęstszym miejscem perforacji pozaotrzewnowej była okolica odbytniczo-esicy. Leczenie zachowawcze było skuteczne w większości przypadków.

Dlatego lekarze powinni być świadomi możliwości perforacji pozaotrzewnowej, gdy u pacjenta wystąpi podskórna rozedma płuc, ból w klatce piersiowej i / lub duszność po kolonoskopii. Ból brzucha nie występuje u większości pacjentów; dlatego brak bólu brzucha i tkliwości brzucha nie powinien być powodem do wykluczenia perforacji okrężnicy.

Etyka

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów etycznych.

Oświadczenie

Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.

Kontakty autora

Artykuł / publikacja Szczegóły

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / wyłączenie odpowiedzialności

Ten artykuł jest objęty licencją na podstawie licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leków i dawkowanie przedstawione w tym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i ciągłym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń. i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współautorów, a nie wydawców i redaktorów. Pojawienie się reklam i / lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia ani zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor (redaktorzy) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.