DIAGNOZA I LECZENIE

Badanie kliniczne pacjenta ze świądem cholestatycznym może być całkowicie normalne. Żółtaczka nie występuje u większości pacjentów, a jej obecność zwykle sugeruje zaawansowany stopień choroby wątroby lub ciężką niedrożność dróg żółciowych. Rycina 1 przedstawia sugerowane podejście do oceny i leczenia świądu cholestatycznego przez lekarzy pierwszego kontaktu.

Sugerowane podejście do leczenia świądu cholestatycznego w podstawowej opiece zdrowotnej.

Biochemia cholestatyczna (podwyższona ALP w surowicy), zwłaszcza u pacjentek, powinna skłaniać do sprawdzenia profil autoimmunologiczny wątroby (szczególnie AMA) i immunoglobuliny surowicy. We wszystkich przypadkach podejrzenia świądu cholestatycznego konieczne jest wykonanie przezbrzusznego badania ultrasonograficznego w celu oceny wątroby i dróg żółciowych w celu wykluczenia niedrożności dróg żółciowych (zastoinowa cholestaza). Obecność poszerzenia przewodu wewnątrzwątrobowego w badaniu ultrasonograficznym zwykle sugeruje niedrożność dróg żółciowych i w związku z tym pacjent powinien zostać skierowany do dodatkowej opieki medycznej (gastroenterologia, hepatologia lub chirurgia) w celu dalszych badań (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego) jako leczenie (postępowanie zazwyczaj obejmuje endoskopię i / lub radiologię interwencyjną i / lub zabieg chirurgiczny w zależności od etiologii i stopnia niedrożności dróg żółciowych). Jeśli podejrzewa się, że przyczyną niedrożności dróg żółciowych jest nowotwór złośliwy (np. Niewyjaśniona utrata masy ciała), pacjenci powinni zostać skierowani na pilne skierowanie na 2 tygodnie (2 tygodnie).

Leczenie empiryczne z zalecanymi lekami leki należy rozpoczynać wcześnie, podczas gdy ustalane są odpowiednie badania i skierowania. Dzieje się tak głównie dlatego, że świąd cholestatyczny rzadko ustępuje samoistnie, a nieleczony może stać się uporczywy i ciężki oraz może wpływać na sen i nastrój, przyczyniając się do niepokoju, depresji, zmęczenia i obniżonej jakości życia. W przeciwieństwie do powszechnej praktyki klinicystów, leki przeciwhistaminowe (takie jak chlorfenirmina, cetyryzyna, loratadyna, feksofenadyna i hydroksyzyna) nie okazały się skuteczne w leczeniu świądu cholestatycznego.5 Leki przeciwhistaminowe nasilają zmęczenie i objawy posuchy (suchość w ustach i suchość oczu) PBC. Jednak ze względu na swoje właściwości uspokajające, niektóre leki przeciwhistaminowe mogą czasowo łagodzić świąd, wywołując sen. Stosowanie środków nawilżających, emolientów i innych preparatów do stosowania miejscowego nie było przedmiotem badań u pacjentów ze świądem cholestazy; jednakże należy zachęcać do ich stosowania, aby zachować zdrową skórę.3 Naszą standardową praktyką jest zachęcanie wszystkich pacjentów ze świądem do miejscowego stosowania wodnego kremu z 1% mentolem (ze względu na jego działanie chłodzące). To leczenie może wystarczyć pacjentom z łagodnym i miejscowym świądem.

W przypadku świądu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego lub uogólnionego zaleca się leczenie pierwszego rzutu doustną cholestyraminą (kolestyramina, Questran® Bristol-Myers Squibb). Jest to niewchłanialna żywica anionowymienna, która, jak się uważa, działa poprzez usuwanie potencjalnych czynników świądących (soli żółci) z krążenia jelitowo-wątrobowego, wiążąc się z nimi i zwiększając wydalanie kału. Jest zarejestrowany do stosowania przy świądzie cholestatycznym. Chociaż jest ogólnie dobrze tolerowany, jego nieprzyjemny smak wpływa na przyczepność (co można poprawić mieszając z sokiem owocowym). Działania niepożądane mogą obejmować anoreksję, zaparcia, biegunkę, dyskomfort w jamie brzusznej lub wzdęcia. Kolesewelam, nowa żywica, jest na ogół lepiej tolerowany i chociaż dowody na jego skuteczność w świądzie cholestatycznym są niejednoznaczne, powinien być podawany tym, którzy odnoszą korzyści z kolestyraminy, ale nie tolerują jej smaku ani skutków ubocznych. Stosowanie kolestyraminy i kolesewelamu w podstawowej opiece zdrowotnej jest bezpieczne i nie wymaga monitorowania. W retrospektywnym przeglądzie 92 pacjentów z PBC i świądem leczonych w naszym ośrodku w Newcastle w latach 2007–2011, 61% pacjentów leczonych kolestyraminą (średnia dawka 8 g / dobę, mediana czasu trwania 24 tygodnie) miało całkowite lub częściowe ustąpienie świądu . Brak danych dotyczących miejscowego leczenia lub kolesewelamu w ośrodku.

Ryfampicyna (150–600 mg / dobę) i naltrekson (do 50 mg / dobę), podawane doustnie, to druga zalecana wskazówka. – oraz leki trzeciej linii dla osób niereagujących na kolestyraminę / kolesewelam. Z naszego doświadczenia wynika, że całkowite lub częściowe ustąpienie świądu można osiągnąć nawet u 80% pacjentów stosując ryfampicynę, a nawet u 50% pacjentów stosując naltrekson. Wyniki te są zgodne z opublikowanymi badaniami i metaanalizami ryfampicyny i antagonistów opioidów w świądzie cholestatycznym.6 Jednak ze względu na profil działań niepożądanych ryfampicyna i naltrekson wymagają regularnego monitorowania i najlepiej byłoby, gdyby były stosowane w ramach opieki wtórnej. Poważne skutki uboczne związane z ryfampicyną obejmują zapalenie wątroby, niedokrwistość hemolityczną, trombocytopenię i zaburzenia czynności nerek.Hepatotoksyczność wywołana ryfampicyną budzi poważne obawy i najprawdopodobniej wystąpi w ciągu pierwszych 2 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Dlatego zdecydowanie zaleca się ścisłe monitorowanie LFT co dwa tygodnie w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia, a następnie co najmniej raz w miesiącu. Chociaż rzadko, zapalenie wątroby może być również związane ze stosowaniem naltreksonu, dlatego zaleca się regularne monitorowanie LFT. Długotrwałe stosowanie zarówno ryfampicyny, jak i naltreksonu jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu świądu cholestatycznego, a monitorowanie badań krwi można wykonywać w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. U pacjentów z nieprawidłową LFT leczenie należy natychmiast przerwać i skierować do dodatkowej opieki medycznej.