Resuscytacja krystaloidalna

Krystaloidy, klarowne roztwory elektrolitów, które mogą być izotoniczne, hipotoniczne lub hipertoniczne, są powszechnie stosowane jako podstawowe płyny do resuscytacji w stanach krytycznych. Jednak wyłączne użycie krystaloidu jest i pozostanie kontrowersyjne. Zwolennicy agresywnej resuscytacji krystaloidalnej mają tendencję do ignorowania wpływu tego płynu na przedziały tkankowe (gwałtowny wzrost objętości płynu śródmiąższowego), dysocjację wody (równowagę kwasowo-zasadową), skład elektrolitów, równowagę koloidów i koagulację.41–43 Jak omówiono wcześniej zwolennicy alternatywnego systemu okołooperacyjnej równowagi płynów, resuscytacji ukierunkowanej na cel, używali dynamicznych fizjologicznych punktów końcowych ukierunkowanych na przepływ, w których kładzie się nacisk na czas, a nie na całkowitą objętość podawania płynów. Zwykle wiąże się to z połączeniem krystaloidów i koloidów lub produktów krwiopochodnych.6

Resuscytacja za pomocą płynów krystaloidalnych może w rzeczywistości zmniejszyć dostarczanie tlenu i perfuzję tkanek. Funk i wsp.44 przeprowadzili eksperyment laboratoryjny z izowolemiczną hemodylucją obudzonych chomików syryjskich złotych. Chomikom podawano mleczanowy roztwór Ringera lub dekstran 60 w celu uzupełnienia utraty krwi. Czterokrotną objętość utraconej krwi zastąpiono roztworem Ringera z mleczanami, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze, CVP i częstość akcji serca. Perfuzja tkankowa i Pao2 pozostały niezmienione w grupie koloidów, ale zmniejszyły się odpowiednio o 62% i 58% w grupie krystaloidów. Lang i współpracownicy badali wpływ uzupełnienia płynu koloidalnego w porównaniu z terapią krystaloidami na ciśnienie tlenu w tkankach u pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym.45 Czterdziestu dwóch pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej 6% HES plus roztwór Ringera z mleczanami lub sam roztwór Ringera z mleczanami przez 24 godziny. CVP od 8 do 12 mm Hg. Badacze mierzyli prężność tlenu w tkankach mięśnia naramiennego: po wprowadzeniu do znieczulenia umieszczono urządzenie monitorujące LICOX CMP. Pacjenci z grupy krystaloidów otrzymywali znacznie więcej płynu pod koniec operacji (5940 ± 1910 ml w porównaniu z 3920 ± 1350 ml; P < 0,05) i pod koniec 24 godzin ( 11740 ± 2630 ml w porównaniu z 5950 ± 800 ml; P < 0,05). Pacjenci w połączonej grupie krystaloidów i koloidów mieli znacznie większą perfuzję tkanek (zwiększone ciśnienie tlenu w stosunku do wartości wyjściowej) w porównaniu z grupą, w której stosowano wyłącznie krystaloidy (zmniejszone ciśnienie tlenu w stosunku do wartości wyjściowej).

Idealny płyn resuscytacyjny utrzymywałby wewnątrznaczyniowe objętości bez powiększania przestrzeni międzypłaszczowej. Ernest i wsp. Badali objętość dystrybucji NaCl 0,9% w porównaniu z albuminą 55 u pacjentów kardiochirurgicznych.46 Objętości osocza i płynu zewnątrzkomórkowego mierzono przez rozcieńczenie znakowanej radioaktywnie albuminy i sodu. Podanie izotonicznej soli fizjologicznej zwiększyło objętość osocza o 9% ± 23% podanej objętości. Podanie 5% albuminy zwiększyło objętość osocza o 52% ± 84% objętości podanej we wlewie. Albumina zwiększyła wskaźnik sercowy znacznie bardziej niż sól fizjologiczna i miała taki sam wpływ na rozcieńczenie hemoglobiny. W grupie leczonej solanką średni bilans płynów netto (wlew płynów + straty płynów) był około dwukrotnie większy od średniego wzrostu objętości płynu zewnątrzkomórkowego, który był rozłożony równo między objętością osocza (PV) i objętością płynu śródmiąższowego (ISFV). Natomiast w grupie leczonej albuminą bilans płynów netto był zbliżony do średniego wzrostu objętości płynu pozakomórkowego, który był zbliżony do średniego wzrostu PV.

Tendencja krystaloidów do wynaczynienia może prowadzić do względnej hipoperfuzji. Wilkes i współpracownicy badali wpływ płynów dożylnych na bazie soli fizjologicznej (krystaloidów i HES) w porównaniu z płynami na bazie zrównoważonych roztworów soli (BSS) (krystaloidów i HES) na stan kwasowo-zasadowy i perfuzję jelit, oszacowane za pomocą tonometrii żołądkowej.47 Pacjenci, którzy otrzymujący sól fizjologiczną byli znacznie bardziej zakwaszeni i mieli niższe pH błony śluzowej żołądka (wskazujące na perfuzję jelit) niż pacjenci, którzy otrzymali BSS. Było to silnie związane ze wzrostem stężenia chlorków w surowicy.

Pojawiają się dowody na to, że płyny podawane dożylnie mogą mieć miejscowe właściwości prozapalne i przeciwzapalne. W modelu świni z kontrolowanym objętościowo wstrząsem krwotocznym Rhee i współpracownicy wykazali znaczny wzrost aktywacji neutrofili i aktywności wyrzutu oksydacyjnego, związany z podawaniem mleczanowego roztworu Ringera.48 Ten roztwór aktywował stan zapalny niezależnie od tego, czy została przelana krew. Nie miało to miejsca, gdy objętość zastąpiono pełną krwią lub 7,5% hipertonicznym roztworem soli. Podobne wyniki odnotowano w przypadku izotonicznego roztworu soli, dekstranu i HES, ale nie w przypadku albuminy (5% lub 25%), krwi lub znieczulenia.49 Podanie roztworu Ringera mleczanowego było związane z ekspresją cząsteczek adhezyjnych, które były zwiększone w płucach i śledzionie, niezależnie od tego, czy czy nie doszło do krwotoku.Nie zaobserwowano tego, gdy zwierzę nie było poddawane resuscytacji lub było resuscytowane przy użyciu świeżej krwi.50 Jednakże, przed wstrząsem, resuscytacja roztworem Ringera z mleczanem wiązała się z histologicznymi objawami obrzęku płuc i zapalenia.50

Keton- buforowane płyny dożylne, takie jak pirogronian etylu, mogą mieć przeciwne działanie przeciwzapalne. W modelu szczurzym zastosowanie pirogronianu etylu w porównaniu z roztworem Ringera z mleczanami skutkowało znacznie mniejszą apoptozą komórek płuc.49

Podsumowując, roztwory krystaloidów są powszechnie stosowane do początkowej resuscytacji objętościowej w posocznicy i wstrząsie septycznym, głównie do „spłacenie” długu płynów śródmiąższowych. Wraz z postępem sepsy, szczególnie w fazie niedoczynności, dochodzi do znacznego gromadzenia się płynu w tkankach, co może powodować działania niepożądane (patrz rozdział 12). Izotoniczny roztwór soli podawany w dużej objętości jest związany z kwasicą hiperchloremiczną51; może to wpływać na splanchniczny przepływ krwi i rzeczywiście może działać nefrotoksycznie.47,52,53 Roztwór Ringera z mleczanem i inne izotoniczne roztwory krystaloidów mogą aktywować stan zapalny i powodować apoptozę komórkową, co może spowodować pogorszenie uszkodzenia płuc48.