DIAGNOSE EN BEHANDELING
Klinisch onderzoek van een patiënt met cholestatische pruritus kan volkomen normaal zijn. Geelzucht is afwezig bij de meeste patiënten en de aanwezigheid ervan duidt meestal op een vergevorderd stadium van een onderliggende leverziekte of ernstige galwegobstructie. Figuur 1 toont een voorgestelde benadering voor de beoordeling en behandeling van cholestatische pruritus door huisartsen.
Een voorgestelde benadering voor de behandeling van cholestatische pruritus in de eerstelijnszorg.
Cholestatische biochemie (verhoogd serum-ALP), vooral bij vrouwelijke patiënten, zou de controle van het auto-immuunprofiel van de lever (met name AMA) en serumimmunoglobulinen. In alle gevallen van verdenking op cholestatische pruritus is het essentieel om een transabdominale echografie uit te voeren om de lever- en galarchitectuur te beoordelen om galwegobstructie (obstructieve cholestase) uit te sluiten. Aanwezigheid van intrahepatische duct-dilatatie op echografie duidt meestal op galwegobstructie en als zodanig moet de patiënt ook naar de tweede lijn worden verwezen (gastro-enterologie, hepatologie of chirurgie) voor verder onderzoek (computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming of magnetische resonantie cholangiopancreatografie). als behandeling (de behandeling omvat gewoonlijk endoscopie en / of interventionele radiologie en / of chirurgie, afhankelijk van de etiologie en het niveau van galwegobstructie). Als wordt vermoed dat maligniteit (bijvoorbeeld onverklaard gewichtsverlies) de oorzaak is van galwegobstructie, moeten patiënten worden doorverwezen via een dringende 2-weken-wacht (2WW) verwijzingsroute.
Empirische behandeling met in de richtlijn aanbevolen antipruriticum medicatie moet vroeg worden gestart terwijl passende onderzoeken en verwijzingen worden geregeld. Dit komt voornamelijk doordat cholestatische jeuk zelden spontaan verbetert en als het niet wordt behandeld, kan het aanhoudend en ernstig worden en kan het invloed hebben op de slaap en de stemming, wat kan bijdragen aan angst, depressie, vermoeidheid en een verminderde kwaliteit van leven. In tegenstelling tot wat artsen vaak gebruiken, is het niet aangetoond dat antihistaminica (zoals chloorfenirmine, cetirizine, loratadine, fexofenadine en hydroxyzine) effectief zijn bij cholestatische jeuk.5 Antihistaminica verergeren vermoeidheid en sicca-symptomen (droge mond en droge ogen) van PBC. Vanwege hun kalmerende eigenschappen kunnen sommige antihistaminica de jeuk tijdelijk verlichten door slaap op te wekken. Het gebruik van vochtinbrengende crèmes, verzachtende middelen en andere plaatselijke preparaten is niet onderworpen aan onderzoeken bij patiënten met pruritus of cholestase; het gebruik ervan moet echter worden aangemoedigd om de huid gezond te houden.3 Onze standaardpraktijk is om alle patiënten met pruritus aan te moedigen om plaatselijke applicatie van een waterige crème met 1% menthol (vanwege het koelende effect) te gebruiken. Deze behandeling kan voldoende zijn bij patiënten met milde en plaatselijke jeuk.
Voor matige tot ernstige of gegeneraliseerde jeuk is de aanbevolen eerstelijnsbehandeling met oraal colestyramine (colestyramine, Questran® Bristol-Myers Squibb). Het is een niet-absorbeerbare anionenuitwisselingshars waarvan wordt aangenomen dat het werkt door mogelijke pruritogenen (galzouten) uit de enterohepatische circulatie te verwijderen door zich eraan te binden en de fecale uitscheiding te verbeteren. Het is goedgekeurd voor gebruik bij cholestatische pruritus. Hoewel het over het algemeen goed wordt verdragen, beïnvloedt de onaangename smaak de hechting (wat kan worden verbeterd door te mengen met vruchtensap). Bijwerkingen kunnen zijn: anorexia, obstipatie, diarree, buikklachten of een opgeblazen gevoel. Colesevelam, een nieuwe hars, wordt over het algemeen beter verdragen en hoewel het bewijs van zijn werkzaamheid bij cholestatische pruritus dubbelzinnig is, moet het worden aangeboden aan degenen die baat hebben bij colestyramine maar de smaak of bijwerkingen ervan niet verdragen. Het gebruik van zowel colestyramine als colesevelam in de eerste lijn is veilig en behoeft geen controle. In een retrospectieve beoordeling van 92 patiënten met PBC en jeuk die tussen 2007 en 2011 werden behandeld in ons centrum in Newcastle, had 61% van de patiënten die werden behandeld met colestyramine (gemiddelde dosis 8 g / dag, mediane duur 24 weken) hun jeuk volledig of gedeeltelijk verdwenen. . Er zijn geen gegevens over het gebruik van lokale behandelingen of colesevelam in het centrum.
Rifampicine (150-600 mg / dag) en naltrexon (tot 50 mg / dag), oraal toegediend, zijn de tweede aanbevolen richtlijn. – en derde lijns medicijnen voor degenen die niet reageren op colestyramine / colesevelam. In onze ervaring kan de jeuk volledig of gedeeltelijk verdwijnen met rifampicine bij tot 80% van de patiënten en met naltrexon bij tot 50% van de patiënten. Deze resultaten zijn consistent met gepubliceerde onderzoeken en meta-analyses van rifampicine en opiaatantagonisten bij cholestatische pruritus.6 Vanwege hun bijwerkingenprofiel moeten rifampicine en naltrexon echter regelmatig worden gecontroleerd en zouden ze idealiter in de tweede lijn moeten worden gestart. Ernstige bijwerkingen van rifampicine zijn onder meer hepatitis, hemolytische anemie, trombocytopenie en nierinsufficiëntie.Door rifampicine geïnduceerde levertoxiciteit is een ernstige zorg en treedt hoogstwaarschijnlijk op in de eerste 2 maanden na aanvang van de therapie. Daarom wordt sterk aanbevolen de LFT elke twee weken in de eerste 2 maanden van de behandeling en daarna ten minste eenmaal per maand nauwlettend te volgen. Hoewel het soms voorkomt, kan hepatitis ook in verband worden gebracht met naltrexon, daarom wordt regelmatige controle van LFT aanbevolen. Langdurig gebruik van zowel rifampicine als naltrexon is veilig en effectief bij de behandeling van cholestatische jeuk en controle van bloedtesten kan in de eerste lijn worden gedaan. Bij patiënten die een abnormale LFT ontwikkelen, moet de behandeling onmiddellijk worden stopgezet en doorverwezen naar de tweede lijn.
