Samenvatting

Colonperforatie is een ongebruikelijke maar ernstige complicatie van colonoscopie. Het kan optreden als intraperitoneale of extraperitoneale perforatie of in combinatie. De meeste colonperforaties zijn intraperitoneaal, waardoor lucht en intracoloninhoud in de peritoneale ruimte lekken. In zeldzame gevallen kan perforatie van de dikke darm extraperitoneaal zijn, wat leidt tot het passeren van lucht in de retroperitoneale ruimte, wat pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax en subcutaan emfyseem veroorzaakt. Uit literatuuronderzoek bleek dat er 31 gevallen van extraperitoneale perforatie zijn, waarvan 20 gevallen ook gelijktijdige intraperitoneale perforatie. We rapporteren het geval van een jonge vrouw met een voorgeschiedenis van colitis ulcerosa die na colonoscopie een gecombineerde intraperitoneale en extraperitoneale perforatie ontwikkelde. We rapporteren ook de duur van het begin van de symptomen, klinische kenmerken, beeldvormingsbevindingen, leklocatie en behandeling toegepast in eerder gemelde gevallen van extraperitoneale colonperforatie.

© 2017 The Author (s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Inleiding

Colonoscopie is een algemeen uitgevoerde procedure voor de diagnose en behandeling van een breed scala aan aandoeningen en symptomen en voor de screening en bewaking van colorectale neoplasie. Colonperforatie komt voor bij 0,03-0,8% van de colonoscopieën en is de meest gevreesde complicatie met een sterftecijfer van wel 25%. Het kan het gevolg zijn van mechanische krachten tegen de darmwand, barotrauma of als een direct gevolg van therapeutische procedures. Colonperforatie kan optreden als intraperitoneale of extraperitoneale perforatie of in combinatie. De meeste colonperforaties zijn intraperitoneaal, waardoor lucht en intracoloninhoud in de peritoneale ruimte lekken. Dit manifesteert zich als aanhoudende buikpijn en opgezette buik, die later overgaat in peritonitis. Een gewone röntgenfoto kan vrije lucht onder het diafragma aantonen.

In zeldzame gevallen kan de perforatie van de dikke darm extraperitoneaal zijn, wat leidt tot het passeren van lucht in de retroperitoneale ruimte, die vervolgens diffundeert langs de fasciale vlakken en grote bloedvaten en pneumoretroperitoneum veroorzaakt. pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax en subcutaan emfyseem. Dergelijke patiënten kunnen een atypische presentatie hebben, waaronder subcutane crepitus, zwelling van de nek, pijn op de borst en kortademigheid na colonoscopie. De combinatie van intraperitoneale en extraperitoneale perforatie is ook gemeld. Uit literatuuronderzoek bleek dat er 31 gevallen van extraperitoneale perforatie zijn, waarvan 20 gevallen ook gelijktijdige intraperitoneale perforatie. We rapporteren het geval van een jonge vrouw met een voorgeschiedenis van colitis ulcerosa (UC) die na colonoscopie een gecombineerde intraperitoneale en extraperitoneale perforatie ontwikkelde. We rapporteren ook de duur van het begin van de symptomen, klinische kenmerken, beeldvormingsbevindingen, leklocatie en behandeling die is toegepast in eerder gemelde gevallen van extraperitoneale colonperforatie.

Casuspresentatie

A 41 -jarige blanke vrouw met een voorgeschiedenis van CU op vedolizumab presenteerde zich met klachten van 7-10 dagelijkse episodes van waterige diarree gedurende 2 dagen geassocieerd met krampachtige, intermitterende pijn in de onderbuik en subjectieve koorts zonder koude rillingen. Ze ontkende recente ziekenhuisopname, blootstelling aan antibiotica, reizen of ziek contact. Ze leek cachectisch met een body mass index van 18,7 en rapporteerde een gewichtsverlies van 15 pond in de afgelopen 2 maanden. Bij onderzoek had ze een temperatuur van 100,4 ° F, een bloeddruk van 110/78 mm Hg en een hartslag van 105 / min, en buikonderzoek onthulde hyperactieve darmgeluiden, diffuse gevoeligheid zonder bewaking, stijfheid of rebound-gevoeligheid. Opmerkelijke laboratoriumafwijkingen waren onder meer de bezinkingssnelheid van erytrocyten van 43 mm / u, het aantal witte bloedcellen van 12,6 x 109 / l, hemoglobine van 10,8 g / dl en albumine van 2,6 g / dl. Kruk Clostridium difficile PCR en eicellen / parasieten-screening waren negatief. Computertomografie (CT) -scan van de buik toonde diffuse colitis aan met een transversale karteldiameter van 2,4 cm en rechtszijdige pyelonefritis. Gezien haar klinische kenmerken en het bewijs van colitis bij beeldvorming, werd gedacht dat ze een exacerbatie van UC had en werd begonnen met intraveneuze (IV) normale zoutoplossing, IV methylprednisolon en IV ciprofloxacine / metronidazol voor pyelonefritis. Ze meldde een aanzienlijke verbetering van haar symptomen, met het verdwijnen van diarree en buikpijn in de komende dagen. Haar kwaliteit van leven was slecht als gevolg van meerdere exacerbaties van CU door niet-naleving van medicatie; daarom was een chirurgische ingreep gepland.Colonoscopie werd uitgevoerd op dag 7 van de ziekenhuisopname. De colonoscoop werd onder directe visualisatie door de anus gevoerd en werd met gemak naar de transversale karteldarm voortbewogen. De scoop werd teruggetrokken en het slijmvlies werd zorgvuldig onderzocht, wat milde colitis in het distale colon transversum aan het licht bracht, terwijl het dalende colon en het sigmoïde colon ernstige colonontsteking vertoonden. Het slijmvlies leek geplaveid, oedemateus, erythemateus en verzweerd. Biopsieën werden verkregen van de sigmoïde karteldarm en de neergaande karteldarm. De kwaliteit van de voorbereiding was goed en de patiënt verdroeg de procedure goed. Histologie was consistent met UC.

De volgende dag werd opgemerkt dat ze subcutaan emfyseem van de borstwand had. CT van de borst, buik en bekken onthulde grote pneumoperitoneum, pneumomediastinum en pneumopericardium met luchtvolging helemaal tot in de nek (figuur 1, figuur 2). De patiënt bleef asymptomatisch. Ze had een verkennende laparotomie, bleek een transversale colonperforatie te hebben en onderging een subtotale colectomie met een eind ileostoma. De patiënt had een ongecompliceerd postoperatief beloop en werd in stabiele toestand naar huis ontslagen.

Discussie

De perforatiesnelheid bij diagnostische colonoscopie varieert van 0,03 tot 0,8% en bij therapeutische colonoscopie varieert deze van 0,15 tot 3 %. In de meeste gevallen is de perforatie na een colonoscopie intraperitoneaal, en er zijn slechts enkele gevallen die melding maken van extraperitoneale perforatie in de literatuur (tabel 1).

Mechanisme van extraperitoneaal luchtlek

Bij extraperitoneale perforatie kan extraluminale lucht de verschillende lichaamscompartimenten in nek en borst bereiken. Maunder et al. beschreef de route van extraperitoneaal gas. Het weke delen compartiment van de nek, thorax en buik bevat 4 gebieden: (1) het onderhuidse weefsel, (2) prevertebrale weefsel, (3) viscerale ruimte en (4) previscerale ruimte. Deze ruimtes zijn verbonden langs de nek, borst en buik. Lucht die in een van deze ruimtes wordt gelekt, kan via fasciale vlakken en grote bloedvaten in andere terechtkomen en uiteindelijk de nek en pericardiale, mediastinale en pleurale ruimte bereiken.

Procedurekarakteristieken

Iatrogene colonoscopische perforaties kan het gevolg zijn van diagnostische en therapeutische procedures. Diagnostische perforatie is het resultaat van een mechanische verstoring van de dikke darmwand, direct veroorzaakt door de punt van de endoscoop of door een aanzienlijke uitrekking van de darm, vooral wanneer lussen worden gevormd of de endoscoop wordt voortbewogen door de schuiftechniek. Therapeutische perforaties kunnen worden geïnduceerd door elke interventie die dilatatie of elektrocoagulatie omvat, inclusief behandeling van arterioveneuze misvormingen en, meestal, polypectomie. Van de 32 gevallen van extraperitoneale perforatie (tabel 1), traden 19 perforaties (59%) op na diagnostische colonoscopie, en bij 7 daarvan werden biopsieën verkregen. Dertien perforaties (40%) waren het resultaat van colonoscopie met een of andere vorm van interventie, waaronder poliepectomie (tabel 2).

Begin van symptomen

Perforaties kunnen onmiddellijk tijdens de procedure worden gedetecteerd door de perforatieplaats te visualiseren, of de patiënt kan na enkele uren tot dagen symptomatisch worden. Bij het bekijken van 32 gevallen van extraperitoneale perforaties (tabel 1), ontdekten we dat in 16 gevallen (52%) de perforatie binnen 1 uur werd gedetecteerd, in 9 gevallen (29%) binnen 1–24 uur en in 6 gevallen ( 19%) > 24 uur na de procedure. Ontwikkeling van subcutaan emfyseem presenteert zich met zwelling van de nek of het gezicht (die gemakkelijk zichtbaar is); dit kan de reden zijn voor eerdere detectie van extraperitoneale perforaties (tabel 2).

Symptomen van extraperitoneale perforatie

Na een regelmatige colonoscopie ervaren veel patiënten wat krampachtige buikpijn door vastgehouden lucht in de darm. Intraperitoneale perforatie kan peritoneale irritatie veroorzaken met rebound-gevoeligheid, stijfheid van de buik, vergezeld van koorts, leukocytose en tachycardie.Het meest voorkomende klinische kenmerk van extraperitoneale perforatie van de dikke darm was subcutaan emfyseem van de nek, het gezicht of de bovenborst, waargenomen bij 21 patiënten (65%), gevolgd door buikpijn bij 11 patiënten (34%) en kortademigheid bij 8 patiënten (25 %). Bijna 10% van de patiënten bleef asymptomatisch (tabel 2). In gevallen van geïsoleerde extraperitoneale perforatie vertoonde slechts 1 patiënt (8%) buikpijn.

Beeldvorming

Van de 32 gevallen die in tabel 1 worden weergegeven, hadden 29 patiënten (90%) pneumomediastinum, 13 patiënten (40%) hadden pneumothorax en 5 patiënten (15%) hadden pneumopericardium op een thoraxfoto of CT-scan. Gewone röntgenfoto’s zijn meestal een diagnose van perforaties, maar een CT-scan wordt aanbevolen als de bevindingen niet definitief zijn of als de aanwezigheid van vrije lucht niet kan worden uitgesloten door alleen röntgenfoto’s.

Perforatieplaats

De meest voorkomende plaats van extraperitoneale perforatie was rectosigmoïd bij 18 patiënten (56%), gevolgd door de blindedarm in 3 gevallen (9%). Panteris et al. meldde ook dat de meest voorkomende plaats van alle soorten perforaties de sigmoïde is, gevolgd door de blindedarm. De sigmoïde colon is de meest voorkomende plaats van perforatie (1) aangezien schuifkrachten die worden uitgeoefend tijdens het inbrengen van de endoscoop trauma veroorzaken aan de sigmoïde colon en (2) omdat het een veel voorkomende locatie is van divertikels en poliepen, die beide mechanische of thermische verwondingen meer veroorzaken waarschijnlijk in deze regio. Het is bekend dat de blindedarm een dunnere spierlaag en een grotere diameter heeft dan de rest van de darm, die beide vatbaar maken voor barotrauma’s. Onze patiënt had UC met brokkelig colonmucosa dat vatbaar is voor perforatie.

Behandeling en prognose

De beslissing of chirurgische of niet-operatieve behandeling moet worden toegepast, hangt af van het type letsel, de kwaliteit van darmvoorbereiding, de onderliggende colonpathologie en de klinische stabiliteit van de patiënt. Een geselecteerd aantal patiënten kan conservatief worden behandeld met stoelgang, IV-antibiotica en nauwkeurige observatie. Chirurgische opties omvatten primaire reparatie van het geperforeerde darmsegment of segmentale resectie. Chirurgische ingreep heeft meer kans op succes als de perforatie eerder dan 24 uur na perforatie wordt vastgesteld; daarom zijn vroege herkenning en behandeling noodzakelijk. In gevallen van extraperitoneale perforatie werden 17 patiënten (53%) conservatief behandeld, terwijl 15 patiënten (47%) operatieve behandeling nodig hadden. Twaalf patiënten (60%) met gecombineerde intraperitoneale en extraperitoneale perforatie hadden chirurgische ingreep nodig (tabel 2), terwijl slechts 3 patiënten (25%) met geïsoleerde extraperitoneale perforatie een operatie nodig hadden. Alle patiënten herstelden goed zonder gerapporteerde mortaliteit.

Samenvattend beschreven we een geval van gecombineerde intraperitoneale en extraperitoneale perforatie na diagnostische colonoscopie bij een patiënt met CU. Een literatuuronderzoek van gevallen waarin extraperitoneale perforaties werden gemeld, onthulde dat de meeste van dergelijke perforaties onmiddellijk na de procedure werden gedetecteerd. De meeste patiënten vertoonden subcutaan emfyseem van de nek, het gezicht of de borstkas, gevolgd door buikpijn. Bij beeldvorming was pneumomediastinum de meest voorkomende bevinding en de meest voorkomende plaats van extraperitoneale perforatie was het rectosigmoïde gebied. Conservatieve behandeling was in de meeste gevallen succesvol.

Daarom moeten artsen zich bewust zijn van de mogelijkheid van extraperitoneale perforatie wanneer een patiënt zich presenteert met subcutaan emfyseem, pijn op de borst en / of kortademigheid na colonoscopie. Buikpijn wordt bij de meeste patiënten niet gezien; daarom mag een afwezigheid van buikpijn en abdominale gevoeligheid geen reden zijn om colonperforatie uit te sluiten.

Ethische verklaring

De auteurs hebben geen ethische conflicten te onthullen.

Openbaarmakingsverklaring

De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflict hebben.

Auteur contacten

Artikel / publicatie Details

Open Access-licentie / Medicijndosering / Disclaimer

Dit artikel is gelicentieerd onder de Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Medicijndosering: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de medicijnkeuze en dosering zoals uiteengezet in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien lopend onderzoek, veranderingen in overheidsregelgeving en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer dringend verzocht de bijsluiter van elk medicijn te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op extra waarschuwingen. en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en / of niet vaak gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur (s). Het verschijnen van advertenties en / of productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur (s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor enig letsel aan personen of eigendommen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar wordt verwezen in de inhoud of advertenties.