ONDERWERP TOEVOEGEN AAN E-MAILMELDINGEN

Een e-mail ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail wanneer er nieuwe artikelen op worden geplaatst.

Abonneren

TOEGEVOEGD AAN E-MAILALERTS

U heeft met succes toegevoegd aan uw waarschuwingen. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

Je bent succesvol toegevoegd aan je alerts. U ontvangt een e-mail wanneer er nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

De sleutel tot de behandeling is het achterhalen van de etiologie van pijn op de borst bij deze vrouw. De differentiële diagnose van pijn op de borst bij zwangere vrouwen omvat gastro-intestinale, musculoskeletale, cardiovasculaire en pulmonale etiologieën. Een nauwkeurige en tijdige behandeling is afhankelijk van een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek met passende diagnostische tests. Speciale aandacht moet worden besteed aan de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Elk geruis dat de aanwezigheid van een hartklepaandoening of hypertrofische cardiomyopathie suggereert, zou bijvoorbeeld aanleiding moeten zijn tot verdere evaluatie met een echocardiogram. We zullen beginnen met het bespreken van enkele oorzaken van pijn op de borst bij deze speciale populatie.

Gastro-oesofageale refluxziekte

Maagzuur komt vaak voor en komt voor bij twee derde van de zwangerschappen. Tijdens de zwangerschap neemt de tonus van de onderste slokdarmsfincter af als gevolg van verhoogde druk van de zich uitbreidende baarmoeder, evenals verhoogde niveaus van progesteron en oestrogeen.1 Een betrouwbare geschiedenis en symptomen van brandend maagzuur kunnen onnodige aanvullende tests voorkomen en de arts in staat stellen door te gaan met de juiste behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte. Pijn op de borst die gepaard gaat met kortademigheid, presyncope, misselijkheid, diaforese, inspanning of niet reageert op antirefluxbehandeling, is zorgwekkend en duidt op de noodzaak van verdere evaluatie.

Musculoskeletaal

Costochondritis en fibromyalgie zijn voorbeelden van niet-cardiale oorzaken van pijn. Costochondritis wordt gekenmerkt door reproduceerbare gevoeligheid van de borstwand. Het wordt verergerd door beweging en diepe inspiratie. De diagnose wordt gesteld op klinische gronden. Het gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen of hooggedoseerde aspirine wordt tijdens het derde trimester niet aanbevolen vanwege het risico op voortijdige sluiting van de ductus arteriosus.

Myocardinfarct

Myocardinfarct (MI) tijdens de zwangerschap is zeldzaam met een incidentie van 6 per 100.000.2 Het risico op MI neemt 3 tot 4 keer toe tijdens de zwangerschap in vergelijking met niet-zwangere vrouwen. Drieënzeventig procent van de gevallen van acuut myocardinfarct deed zich voor tijdens de zwangerschap, terwijl 27% optrad tijdens de postpartumperiode.2 Andere mogelijke oorzaken van acuut myocardinfarct zijn onder meer coronaire arteriële dissectie, trombose en coronaire vasospasmen. Spontane coronaire dissectie komt vaker voor tijdens de vroege postpartumperiode. Er is verondersteld dat verhoogde niveaus van progesteron leiden tot verzwakking van de intima- en medialagen en een rol spelen in de pathofysiologie van dissectie.3 Het elektrocardiogram (ECG) en cardiale biomarkers helpen bij de diagnose van MI. Echocardiografie identificeert afwijkingen in de beweging van de wand, die helpen bij het verdere beheer.

De behandeling van MI bij de zwangere patiënt is vergelijkbaar met die van de niet-zwangere vrouw, met specifieke aanvullende overwegingen. Vanwege de grote moleculaire grootte is heparine veilig voor gebruik tijdens MI tijdens de zwangerschap, omdat het de placenta niet passeert. Als coronaire angiografie beschikbaar is, wordt trombolytische therapie niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling. Hoewel het levensreddend kan zijn, vooral wanneer PCI niet beschikbaar is, zijn complicaties onder meer maternale bloeding, vroeggeboorte en abruptio placentae. Bovendien is zwangerschap een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van fibrinolytische therapie en kan het de dissectie flap verlengen bij een coronaire dissectie.2 PCI heeft de voorkeur voor ST-elevatie MI (STEMI) omdat coronaire angiografie ook coronaire dissectie kan diagnosticeren. Medische behandeling met het gebruik van bètablokkers, lage doses aspirine en nitraten is geschikt voor een MI.4 Het gebruik van statines, angiotensineconversie-enzymremmers (ACE-remmers) en angiotensine-receptorblokkers is echter gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap (tabel 1). Een conservatieve strategie bestaande uit medische therapie wordt aanbevolen voor stabiele niet-ST-elevatie MI (NSTEMI), in plaats van een vroege invasieve strategie.Foetale monitoring is geïndiceerd tijdens de acute ziekte.5

Succesvolle coronaire revascularisatie is gemeld tijdens de zwangerschap. Tijdens coronaire angiografie verminderen abdominale afscherming, met behulp van een radiale benadering, en kortere fluoroscopietijden de blootstelling aan straling van de foetus. Stents van onbewerkt metaal hebben de voorkeur, aangezien de veiligheid van medicijnafgevende stents onbekend is. Bovendien verhoogt dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie het risico op bloeding tijdens de peripartumperiode. Momenteel zijn de gegevens met betrekking tot coronaire bypass-transplantatie beperkt.

FDA-classificatie van zwangerschapsrisico’s
A — Gecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen hebben geen risico voor de foetus in het eerste trimester aangetoond zonder aanwijzingen voor risico in latere trimesters
B — Geen bewijs van risico bij mensen
C — Dierstudies hebben nadelige effecten op de foetus aangetoond, maar geen gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen; of er zijn geen dierstudies of goed gecontroleerde studies beschikbaar
D — Studies hebben een risico voor de foetus aangetoond. De voordelen kunnen echter opwegen tegen de mogelijke risico’s
X — Gecontra-indiceerd bij zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden

Longembolie

Longembolie (PE) moet worden overwogen bij de zwangere patiënt met pijn op de borst en kortademigheid. Zwangerschap is een protrombotische toestand met alle kenmerken van de triade van Virchow (veneuze stasis, endotheliaal letsel en hypercoagulabiliteit). Het wordt geassocieerd met verhoogde niveaus van stollingsfactoren I, II, VII, VIII, IX, X en een afname van proteïne S. Bij vrouwen met een hoge klinische verdenking op een longembolie (dwz pijn op de borst en oedeem of gevoeligheid van de onderste ledematen) , is het redelijk om te beginnen met Doppler-echografie van de onderste extremiteit. Indien positief, kan antistolling worden gestart. Als zowel thoraxfoto- als Doppler-onderzoeken negatief zijn, is ventilatie / perfusiescan (V / Q) geschikt. Als de V / Q-scan onbepaald is of de CXR abnormaal is, moet een computertomografie (CT) -angiogram (met abdominale afscherming) worden uitgevoerd om een PE uit te sluiten. Patiënten moeten worden behandeld met heparine met een laag molecuulgewicht of niet-gefractioneerde heparine zodra een longembolie is vastgesteld. Warfarine mag niet worden gebruikt tijdens het eerste trimester vanwege de teratogeniteit. Antistolling gedurende een periode van 3 maanden wordt aanbevolen, aangezien zwangerschap wordt beschouwd als een omkeerbare risicofactor. Afhankelijk van andere trombo-embolische risicofactoren kan echter een langdurige of onbepaalde therapie worden aanbevolen.4

Pulmonale hypertensie

Ernstige pulmonale hypertensie (PHTN) kan ook pijn op de borst veroorzaken en komt meestal voor bij associatie met dyspneu. De normale fysiologische veranderingen van de zwangerschap worden niet goed verdragen door deze patiëntenpopulatie en de symptomen verergeren vaak tijdens het tweede en derde trimester. Ernstige PHTN wordt in verband gebracht met 30% tot 50% moedersterfte en een verhoogd foetaal risico. Als gevolg hiervan wordt het beschouwd als een contra-indicatie voor zwangerschap. Er is geen consensus over de behandeling van pulmonale hypertensie tijdens de zwangerschap. De specifieke behandelingsopties overschrijden het bestek van deze klinische samenvatting en vereisen de gezamenlijke inbreng van een longarts, cardioloog en verloskundige.

Aortadissectie

Tijdens de zwangerschap dragen verschillende hemodynamische en hormonale veranderingen bij op histologische veranderingen in de aorta, die het risico op aortadissectie kunnen verhogen. Dissectie komt het meest voor in het derde trimester of vroeg postpartum en dient daarom in de juiste klinische setting te worden overwogen. Risicofactoren voor aortadissectie zijn hypertensie, bindweefselziekte (inclusief het syndroom van Marfan), zwangerschap, trauma, congenitale aorta-afwijkingen (bicuspide aortaklep of coarctatie) en aortitis. Een transesofageale echocardiogram of CT-scan, met abdominale afscherming, is geschikt voor het diagnosticeren van aortadissectie. Dit is belangrijk omdat behandeling met heparine geïndiceerd is bij acuut myocardinfarct, maar catastrofaal kan zijn bij vrouwen met aortadissectie. Aortadissectie is een medisch noodgeval en vereist onmiddellijke behandeling en overleg met een cardioloog en cardiothoracaal chirurg.

Diagnostische hulpmiddelen bij de beoordeling van zwangere patiënten met pijn op de borst9

Bij de meeste zwangere vrouwen Een 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) is normaal. Er kan echter variabiliteit zijn van het ST-segment en de T-golf tijdens de zwangerschap en tijdens de inductie van anesthesie.6,7 ECG’s kunnen linkerventrikelhypertrofie of linkerasafwijking nabootsen. Daarom moet het ECG worden geïnterpreteerd met het oog op klinische symptomen.

Het transthoracale echocardiogram (TTE) is essentieel bij de evaluatie van een zwangere patiënt met pijn op de borst. TTE vormt geen blootstelling aan straling voor de moeder of de foetus. Het biedt waardevolle niet-invasieve informatie over hemodynamica en cardiale structuur en functie. Valvulaire stenose of regurgitatie, aangeboren hartafwijkingen (atriale of ventriculaire septumdefecten) en aortawortelziekte kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van echocardiografie.

Inspanningsonderzoek is geschikt voor de evaluatie van ischemie bij zwangere vrouwen. Stress-echocardiografie met behulp van fietsergometrie of lopen op de loopband is de test bij uitstek. Een submaximale stresstest om 70% van de door leeftijd voorspelde maximale hartslag te bereiken met foetale monitoring wordt aanbevolen. Maximale inspanning moet worden vermeden aangezien bradycardie bij de foetus is gemeld.8

Blootstelling aan straling is een punt van zorg bij zwangere vrouwen die aanvullende diagnostische tests nodig hebben. Er moet moeite worden gedaan om de blootstelling van de foetus tot een minimum te beperken door middel van abdominale afscherming. Wanneer dyspneu, oedeem en orthopneu aanwezig zijn, is een thoraxfoto geïndiceerd als congestief hartfalen wordt vermoed. CT kan nodig zijn bij een hoog klinisch vermoeden van longembolie, een verhoogd D-dimeer, maar normale duplex van de onderste ledematen. Radionuclide-stresstests moeten worden vermeden, vooral tijdens de organogenese, vanwege stralingsrisico’s voor de zich ontwikkelende foetus.

Samenvatting

De differentiële diagnose van pijn op de borst bij zwangere vrouwen is breed, en de sleutel tot een nauwkeurige diagnose en behandeling begint met een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek. Dit leidt tot passende tests, minimaliseert onnodige straling en vermijdt het missen van levensbedreigende klinische syndromen. De zwangere patiënt kan een reeks goedaardige tot ernstige klinische aandoeningen hebben, en geschikte diagnostische tests maken deel uit van de evaluatie.

1. Richter JE. Gastro-oesofageale refluxziekte tijdens de zwangerschap. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U.Acuut myocardinfarct geassocieerd met zwangerschap. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Veneuze trombo-embolie, trombofilie, antitrombotische therapie en zwangerschap: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8e editie). Borst. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. Europese Vereniging voor Gynaecologie (ESG); Vereniging voor Europese kindercardiologie (AEPC); Duitse Vereniging voor Gendergeneeskunde (DGesGM), et al. ESC-richtlijnen voor het beheer van hart- en vaatziekten tijdens de zwangerschap. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Elektrocardiografische veranderingen tijdens de zwangerschap. Ben J van Cardiologie. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. Het effect van zwangerschap op de as van het frontale vlak. J Elektrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Reactie van de foetale hartslag op inspanning van de moeder. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.