De serie ‘Dingen die we zonder reden doen’ bespreekt praktijken die gemeengoed zijn geworden in de ziekenhuiszorg, maar die mogelijk weinig waarde voor onze patiënten Praktijken besproken in de TWDFNR-serie vertegenwoordigen geen “zwart-wit” conclusies of klinische praktijknormen, maar zijn bedoeld als een startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen hospitalisten en patiënten. We nodigen je uit om deel uit te maken van die discussie. https://www.choosingwisely.org/

CASE PRESENTATIE

Een 34-jarige man wordt opgenomen voor een gecompliceerde urineweginfectie gerelateerd aan een chronische inwonende Foley-katheter. Patiënte liep 10 jaar geleden een dwarslaesie op op C4 / C5-niveau als gevolg van een motorvoertuigongeval en zit opgesloten in een gemotoriseerde rolstoel. Hij is ingenieur en woont zelfstandig, maar heeft zorgverleners. Zijn body mass index (BMI) is 18,5 kg / m2 en hij meldt dat zijn gewicht stabiel is geweest. Hij heeft een lichte spieratrofie van de biceps, triceps, interossale spieren en quadriceps. De patiënt meldt dat hij goed eet, geen chronische aandoeningen heeft en de afgelopen zes maanden geen gastro-intestinale symptomen heeft gehad (bijv. Anorexia, misselijkheid, diarree). U overweegt of u een prealbumine-test in serum wilt bestellen om mogelijke ondervoeding vast te stellen.

ACHTERGROND

De aanwezigheid van ondervoeding bij gehospitaliseerde patiënten wordt algemeen erkend als een onafhankelijke voorspeller van ziekenhuissterfte.1 Volgens volgens de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) wordt ondervoeding gedefinieerd als ‘een acute, subacute of chronische voedingstoestand, waarbij wisselende mate van overvoeding of ondervoeding met of zonder ontstekingsactiviteit heeft geleid tot een verandering in de lichaamssamenstelling en verminderde functie. ”2 In een grote Europese studie vertoonden patiënten die positief screenden op het risico op ondervoeding een 12-voudige toename in ziekenhuissterfte.1

Ondervoeding bij patiënten is opmerkelijk onvoldoende gedocumenteerd. een prevalentie van ondervoeding bij gehospitaliseerde patiënten tussen 20% en 50%, en slechts 3% van de ontslagen uit het ziekenhuis is geassocieerd met een diagnostische code voor ondervoeding.3–5 Passende diagnose en documentatie van ondervoeding is belangrijk gezien de diepgaande prognostische en beheersimplicaties van een diagnose van ondervoeding. Passende documentatie komt de gezondheidssystemen ten goede, aangezien documentatie over ondervoeding de verwachte mortaliteit verhoogt, waardoor de waargenomen / verwachte mortaliteitsratio verbetert.

Serumprealbumine-testen zijn algemeen beschikbaar en worden vaak besteld in de klinische setting. In een zoekopdracht die we hebben uitgevoerd op de grote geaggregeerde Cerner Electronic Health Record-database, HealthFacts, die gegevens bevat van klinische ontmoetingen voor ongeveer 700 Amerikaanse ziekenhuizen, werden prealbumine-tests 129.152 keer besteld in 2015. Deze activiteit komt overeen met geschatte totale kosten van $ 2.562.375 op basis van het vergoedingsschema voor klinische laboratoria voor 2015.6

WAAROM U KAN DENKEN AAN PREALBUMINADIAGNOS ONDERVOEDING

Prealbumine wordt in de lever gesynthetiseerd en in de circulatie afgegeven voordat het door de nieren en het maagdarmkanaal wordt uitgescheiden. Prealbumine transporteert thyroxine, trijoodthyronine en holo-retinol-bindend eiwit en staat daarom ook bekend als transthyretine.7 Het werd voor het eerst voorgesteld als voedingsmarker in 1972 met de publicatie van een onderzoek dat lage niveaus van prealbumine liet zien bij 40 kinderen. met kwashiorkor dat verbeterde met intensieve voedingssuppletie.8 De kortere halfwaardetijd van prealbumine (2,5 dagen) in vergelijking met andere geïdentificeerde voedingsmarkers, zoals albumine, geeft aan dat het geschikt zou zijn voor het detecteren van snelle veranderingen in de voedingsstatus.

WAAROM PREALBUMIN NIET NUTTIG IS BIJ HET DIAGNOSEREN VAN ONDERVOEDING

Een ideale voedingsmarker moet specifiek genoeg zijn om veranderingen in deze marker een weerspiegeling te laten zijn van veranderingen in de voedingsstatus.9 Hoewel er veel systemische factoren zijn die van invloed zijn op voedingsmarkers, zoals prealbumine (tabel 1), is de acute-faserespons veroorzaakt door een ontsteking de belangrijkste confounder bij de acuut zieke ziekenhuispatiënt.9 Deze reactie op infectio n, stress en maligniteit leidt tot een toename van pro-inflammatoire cytokines, verhoogde leversynthese van inflammatoire eiwitten, zoals C-reactive protein (CRP), en verhoogde vasculaire permeabiliteit. Prealbumine is een negatieve acute fase reactant die in concentratie afneemt tijdens de stressreactie als gevolg van vertraagde synthese en extravasatie.9 In een onderzoek onder 24 patiënten met ernstige sepsis en trauma waren de niveaus van prealbumine omgekeerd gecorreleerd met CRP, een weerspiegeling van de stressreactie. en keerde terug naar normaal toen CRP-niveaus normaliseerden. Noch prealbumine noch CRP correleerde echter met veranderingen in het totale lichaamseiwit.10 Helaas gaan veel onderzoeken die het gebruik van prealbumine als voedingsmarker ondersteunen, niet in op de rol van de acute fase-respons in hun resultaten. Deze onderzoeken omvatten het originele rapport over prealbumine in kwashiorkor, een aandoening waarvan bekend is dat deze verband houdt met een hoog aantal infectieziekten die de acute fase-respons kunnen veroorzaken.9 Een consensusverklaring van de Academie voor Voeding en Diëtetiek (AND) en ASPEN merkten op dat prealbumine is een indicator van ontsteking en mist de specificiteit om ondervoeding te diagnosticeren.11

Prealbumine is niet gevoelig

Een gevoelige laboratoriumtest voor ondervoeding moet het mogelijk maken ondervoeding in een vroeg stadium op te sporen.9 Patiënten die ernstige ondervoeding vertonen zonder een naast elkaar bestaande inflammatoire toestand, vertonen echter niet consequent lage niveaus van prealbumine. In een systematische review van 20 onderzoeken bij niet-zieke ondervoede patiënten, hadden slechts twee onderzoeken, die beide patiënten met anorexia nervosa beoordeelden, een gemiddeld prealbumine lager dan normaal (< 20 mg / dL), en deze bevinding kwam overeen met patiëntenpopulaties met gemiddelde BMI’s van minder dan 12 kg / m2. Wat nog belangrijker is, is dat normale prealbuminespiegels werden gezien in groepen patiënten met een gemiddelde BMI van slechts 12,9 kg / m2.12 Analyse door AND vond onvoldoende bewijs om een verband te ondersteunen tussen prealbumine en gewichtsverlies bij anorexia nervosa, caloriebeperkte diëten of honger .13 De gegevens suggereren dat prealbumine niet voldoende gevoelig is om consequent gevallen van ondervoeding te detecteren die gemakkelijk kunnen worden vastgesteld door anamnese en / of lichamelijk onderzoek.

Prealbumine reageert niet consistent op voedingsinterventies

Een nauwkeurige merker voor ondervoeding zou moeten verbeteren wanneer voedingsinterventie resulteert in voldoende voedingsinname.9 Hoewel sommige onderzoeken verbeteringen in prealbumine hebben aangetoond in de setting van een voedingsinterventie, zijn veel van deze werken onderhevig aan dezelfde beperkingen met betrekking tot specificiteit en gebrek aan controle voor gelijktijdige ontstekingsprocessen. In een retrospectieve studie nam prealbumine significant toe bij 102 patiënten die gedurende één week TPN kregen. Helaas werden patiënten met nier- of leverziekte uitgesloten en werd de rol van ontsteking niet beoordeeld.14 Geïnstitutionaliseerde patiënten met de ziekte van Alzheimer en normale CRP-spiegels vertoonden een statistisch significante toename in gewichtstoename, armspieromtrek en triceps huidplooidikte na een voedingsprogramma zonder een noemenswaardige verandering in prealbumine.15 In een studie waarin de relatie tussen prealbumine, CRP en voedingsinname werd beoordeeld, vertoonden ernstig zieke populaties die minder dan of meer dan 60% van hun geschatte caloriebehoefte ontvingen geen significant verschil in prealbumine. In feite waren prealbuminespiegels alleen gecorreleerd met CRP-niveaus.16 Deze bevinding pleit tegen het routinematige gebruik van prealbumine voor voedingsmonitoring bij de acuut zieke ziekenhuispatiënt.

Prealbumine is niet consistent gecorreleerd met gezondheidsresultaten

Zelfs als prealbumine consistent toenam als reactie op voedingsinterventie, moet nog worden aangetoond of deze verandering overeenkomt met een verbetering van de klinische resultaten.9 In 2005 beoordeelde Koretz 99 klinische onderzoeken en concludeerde dat zelfs wanneer veranderingen in voedingsmarkers gezien met voedingsondersteuning, zijn de “veranderingen in voedingsmarkers geen voorspeller van klinische resultaten.” 17

WAT JE MOET DOEN IN PLAATS VAN: GEBRUIK NIET-BIOLOGISCHE METHODEN VOOR HET SCREENEN EN DIAGNOSEREN VAN ONDERVOEDING

Gezien het gebrek van een geschikte biologische test om ondervoeding te identificeren, moeten diëtisten en clinici vertrouwen op andere middelen om ondervoeding te beoordelen. Professionele verenigingen, waaronder ASPEN en de European Society for Clinical Nu trition en metabolisme, hebben verschillende richtlijnen voorgesteld voor de screening en beoordeling van ondervoeding (tabel 2) .11,18 In 2016 hebben deze organisaties, samen met de Latin American Federation of Nutritional Therapy, Clinical Nutrition and Metabolism en de parenterale en enterale voeding Society of Asia, heeft het Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) opgericht. In 2017 bereikte de GLIM-taskforce klinisch relevante diagnostische variabelen voor de screening en beoordeling van ondervoeding, waaronder verminderde voedselinname (anorexia), niet-toevallig gewichtsverlies, (verminderde) vetvrije massa, status van ziektelast en ontsteking, en lage body mass index of ondergewicht. 19

AANBEVELINGEN

• Gebruik prealbumine niet om ondervoeding te screenen of te diagnosticeren.
• Raadpleeg lokale diëtisten om ervoor te zorgen dat uw institutionele benadering in overeenstemming is met de consensusaanbevelingen.

CONCLUSIE

Bij het opnieuw bekijken van het bovenstaande geval heeft de patiënt geen duidelijk bewijs van ondervoeding op basis van zijn geschiedenis (stabiel gewicht en goed gerapporteerde voedingsinname), hoewel hij heeft wel een lage BMI van 18,5 kg / m2. In plaats van prealbumine-testen, die waarschijnlijk laag zou zijn na de respons in de acute fase, zou hij meer baat hebben bij een voedingsgerichte anamnese en lichamelijk onderzoek.

De onzekerheden waarmee clinici worden geconfronteerd bij het diagnosticeren van ondervoeding kunnen niet gemakkelijk worden opgelost door te vertrouwen op een enkele laboratoriummarker (bijv. prealbumine) of een op zichzelf staand beoordelingsprotocol. De verkregen gegevens weerspiegelen de behoefte aan multidisciplinaire teams van diëtisten en clinici om de medische geschiedenis van elke patiënt te contextualiseren en ervoor te zorgen dat de geselecteerde statistieken op de juiste manier worden gebruikt om te helpen bij diagnose en documentatie. Wij pleiten ervoor dat clinici prealbumine niet routinematig gebruiken om te screenen op, de diagnose te bevestigen of de ernst van ondervoeding bij de gehospitaliseerde patiënt te beoordelen.

Denkt u dat dit een praktijk van lage waarde is? Is dit echt een “ding dat we zonder reden doen?” Deel wat je in je praktijk doet en neem deel aan het gesprek online door het te retweeten op Twitter (#TWDFNR) en het leuk te vinden op Facebook. We nodigen je uit om ideeën voor andere “Dingen die we doen zonder reden” -onderwerpen voor te stellen door een e-mail te sturen.

Disclosures

De auteurs hebben niets te onthullen.