Titel

Amputatie van diabetespatiënten: casestudy geamputeerde

Samenvatting

Ziekte van de onderste ledematen vooral in verband met diabetes veroorzaakt jaarlijks een aanzienlijk aantal amputaties. Grondige kennis van risicofactoren zoals ulceratie, infectie en neuropathie kan de behandeling van de diabetische voet veel gemakkelijker maken. Een groot aantal amputaties kan worden voorkomen door vroege opsporing door de patiënt en goed beheer door een multidisciplinair team. De functionele beperkingen en invaliditeit van geamputeerden kunnen worden beschreven en beoordeeld aan de hand van een wereldwijd geaccepteerd raamwerk dat wordt geboden door de International Classification of Functioning. Er moet veel aandacht worden besteed aan psychologische

Sleutelwoorden

Diabetes type 2, diabetische ulcera, amputatie, transtibiaal, prothese, revalidatie

Cliëntkenmerken

Jumbo is een zelfondersteunende man van 56 jaar die naar fysiotherapie is verwezen voor prothesevoorschrift en revalidatie. Hij heeft zijn eigen bouwbedrijf waar zijn beide zoons bij betrokken zijn.

Een trans-tibiale (TT) amputatie werd uitgevoerd op zijn rechterbeen om zijn leven te redden na een ernstige infectie en gangreen. Jumbo leed aanvankelijk aan perifere neuropathie geassocieerd met ongecontroleerde diabetes. Met het verminderde gevoel stapte hij onbewust op hete kolen die door de zool van zijn schoen brandden. Een slechte bloedtoevoer in zijn been en voet belemmerde de wondgenezing, de blaren raakten geïnfecteerd en veranderden in voetzweren en later ernstig gangreen. Talrijke antibioticakuren en gespecialiseerde wondverzorging konden de achteruitgang van het weefsel niet stoppen.

Jumbo had een zeer inactieve levensstijl en kwam te zwaar aan. Meerdere medische aandoeningen die naast elkaar bestaan, zijn onder meer: Type 2 diabetes, hypertensie, zwaarlijvigheid, perifere aderziekte en aanhoudend perifeer oedeem.

Momenteel zijn zijn diabetes en hypertensie onder controle met medicatie. Zijn voornaamste klacht is de moeilijkheid die hij heeft om over te dragen, wat zijn mobiliteit beperkt. Hij wil weer zelfstandig kunnen lopen.

Onderzoeksbevindingen

• De medische geschiedenis in het verleden omvat diabetes type 2, hypertensie samen met verminderde inspanningstolerantie en uithoudingsvermogen.
• Momenteel is zijn diabetes onder controle en hij gebruikt antihypertensiva voor zijn verhoogde bloeddruk.
• Jumbo had een trans-tibiale amputatie vanwege infectie en gangreen door verwaarloosde voetulcera op zijn rechterbeen. Door een slechte bloedtoevoer en verminderde wondgenezing duurde de wond op de stronk langer om te genezen, maar is deze volledig genezen met een functioneel litteken. Inactiviteit als gevolg van immobiliteit leidde tot overmatige gewichtstoename.
• De huidconditie van de stronk vertoont een goede doorbloeding en een goed gevoel naast het litteken. Fantoomsensaties worden meestal ’s nachts ervaren.
• Momenteel omvat zijn functionele vermogen zelfoverdracht, maar met grote inspanning. Hij maakt gebruik van een elektrisch aangedreven rolstoel. Hij heeft een automatische auto die goed is aangepast aan zijn behoeften en hij kan zelfstandig rondrijden.
• Op sociaal vlak wordt hij goed ondersteund. De woonomgeving van Jumbo is goed aangepast en rolstoelvriendelijk.
• Als eigenaar van zijn bouwbedrijf werd hij zwaar getroffen door de amputatie, aangezien hij zelf geen toegang meer heeft tot de bouwplaatsen.
• De vragenlijst voor de evaluatie van de prothese werd ingevuld, evenals de Barthel ADL-index.
• Lichamelijk onderzoek onthulde beklemming van de heupbuigers, volledige knie-extensie. Spierzwakte van quadriceps, hamstrings, heupabductoren en gluteusspieren werden gevonden in de linker- en rechterbeen. De patiënt had een goede zitbalans, staan was slecht.

Klinische hypothese

Jumbo heeft diabetes type 2 samen met hypertensie. Als maatstaf om zijn leven te redden, werd een trans-tibiale amputatie uitgevoerd aan zijn rechterbeen. Kleine voetulcera veranderden in ernstige infectiewonden met gangreen. Bijdragende factoren van diabetes zoals een slechte bloedtoevoer en trage wondgenezing speelden een grote rol. Inactief zijn samen met ongezonde eten en langdurig rolstoelgebruik, J umbo vertoont spierzwakte van de bovenste en onderste ledematen. De overmatige gewichtstoename maakt transfers erg moeilijk. Zijn grootste obstakel is momenteel dat hij niet kan lopen op de bouwplaatsen waar zijn bedrijf bij betrokken is.

Interventie

• Jumbo werd geëvalueerd door het multidisciplinaire team.
• Er werd besloten om een Total Bearing Socket (SSS) te gebruiken, aangezien deze zorgt voor gewichtsverdeling over het hele ledemaat, een minimale druk op de huid produceert en 100% oppervlaktecontact heeft tijdens het lopen.
• Samen met de diëtist en biokinetiek kreeg Jumbo een diabetisch dieet en een uitgebreid cardiovasculair fitnessprogramma.
• Het belangrijkste probleemgebied, spierzwakte, werd aangepakt door middel van een uitgebreid versterkingsprogramma.Basistrainingsvaardigheden werden geïmplementeerd, waaronder versterking van de bovenste en onderste ledematen. Matwerk, pilates, gewichten en hydrotherapie maakten deel uit van het programma.
• Rekken maakte deel uit van de trainingsroutine en het belang van stretchen werd benadrukt.
• Omdat Jumbo moeite had met transfers en bang was om te vallen, werden transfers geoefend in een veilige omgeving om hem zelfvertrouwen te geven om zich veilig te verplaatsen.
• Er werd voorlichting gegeven over evaluatie, onderzoek van de stomp en verzorging in het algemeen. De patiënt werd getoond hoe te masseren en desensibilisatie-technieken. Het revalidatieproces werd uitgelegd evenals het voorkomen van complicaties.
• Bij de eerste aanpassing werd de patiënt getoond hoe de prothese moet worden aan- en uitgetrokken en hoe de prothese werkt.
• Pre-looptraining omvatte staan op één ledemaat, oriëntatie met betrekking tot de steunbasis en het zwaartepunt.
• Nadat de prothese was aangebracht, gingen we verder met looptraining in parallelle staven met gewicht overdracht en gelijkmatige gewichtsverdeling.

Resultaat

Na 16 weken ijverige training, hard werken en gezinsondersteuning, herstelde Jumbo zijn cardiovasculaire conditie en spierkracht zodanig dat hij niet langer gebruikmaakt van een rolstoel. Hij kan nu met krukken lopen en gebruikt zijn prothese de hele dag. Jumbo heeft geen moeite meer met transfers en het verplaatsen maakt het leven van zijn gezin een stuk gemakkelijker. Met verbeterde rompstabiliteit, balans en gewichtsverlies overwon de patiënt zijn valangst.

Omdat zijn kracht en zelfvertrouwen zijn verbeterd, is hij veel minder huisgebonden. Hij kan nu weer actief bijdragen in zijn bouwbedrijf door zelf de bouwplaatsen te bezoeken.

Hij liet een tweede revalidatieprothese maken toen zijn vader van formaat en vorm veranderde. Hij kan de stronk goed beheren en heeft tegenwoordig weinig fantoomsensaties van pijn. Het besef van de mogelijke complicaties wordt benadrukt en hij is nog steeds op zoek naar mogelijke risico’s, vooral voor het gezonde ledemaat.

Functionele taken en activiteiten van het dagelijks leven zijn gemakkelijk uit te voeren en het droeg in hoge mate bij tot zijn verbeterde psychologische status en kwaliteit van leven. Integratie in de sociale gemeenschap werd ook beheerd en hij bezoekt nu twee keer per week een kleine diabetegroep.

Discussie

De patiënt in dit geval presenteerde een trans-tibiale amputatie na een ernstige infectie en gangreen als gevolg van verwaarloosde diabetische voetulcera. Omdat hij erg overgewicht en inactief was, was zijn grootste probleem de moeilijkheid bij het verplaatsen vanwege verminderde spierkracht en zelfvertrouwen. Er werd een uitgebreid oefenprogramma geïmplementeerd samen met een diabetisch dieet. De patiënt herstelde zijn cardiovasculaire conditie en spierkracht en verloor 11,2 kilogram.

Hij werd uitgerust met een siliconen zuignap waar na postprothetische revalidatie werd uitgevoerd om de patiënt in staat te stellen zelfstandig te lopen en geïntegreerd te worden in zijn gezinsrol en de samenleving. Macrovasculaire complicaties als gevolg van diabetes omvatten ulceratie en amputatie.

In de literatuur werd geconcludeerd dat, hoewel patiënten een goed functionerende sociale achtergrond hadden, hun levensstandaard daalde als gevolg van diabetische voet. Gelukkig hebben de resultaten ook aangetoond dat beter zelfzorggedrag en diabetescontrole werden gevonden bij mensen die diabetesondersteuningsgroepen bezochten in vergelijking met niet-aanwezigen.

Gezien de grote populatie mensen met diabetes wereldwijd, ligt de verantwoordelijkheid bij zorgverleners en instellingen om de samenleving voor te lichten over de impact van diabetes op de levenskwaliteit, de sociale impact en onvermijdelijk de immense belasting voor gezondheidsstructuren. Klinische praktijken zouden meer gericht moeten zijn op voorlichting en preventie dan op beheer en genezing.

1. Fehfarova V, Jirkovska A, Dreagmirecka E. Heeft de diabetische voet een significante invloed op geselecteerde psychologische of sociale kenmerken van patiënten met diabetes mellitus? Journal of Diabetes Research http://dx.doi.org/10.1155/2014/371938
2. Journal of Nursing research Chiou, Chii-Jun 2014; 22 (4): 231-241
3. Therapie voor geamputeerden Derde editie Barbara Engstorm en Catherine van de Ven
4. Prosthetische ganganalyse voor fysiotherapeuten ICRC-referentiehandleiding fysiotherapie 5.Physiopedia Cursusnotities