Kristalloid-Wiederbelebung
Kristalloide, klare Elektrolytlösungen, die isotonisch, hypotonisch oder hypertonisch sein können, werden allgemein als primäre Wiederbelebungsflüssigkeiten bei kritischen Erkrankungen verwendet. Die ausschließliche Verwendung von Kristalloid ist und bleibt jedoch umstritten. Befürworter einer aggressiven kristalloiden Wiederbelebung haben die Wirkung dieser Flüssigkeit auf Gewebekompartimente (ein dramatischer Anstieg des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens), die Wasserdissoziation (Säure-Base-Gleichgewicht), die Elektrolytzusammensetzung, das Kolloidgleichgewicht und die Koagulation eher ignoriert.41–43 Wie bereits erwähnt Zuvor verwendeten Befürworter eines alternativen Systems für den perioperativen Flüssigkeitshaushalt und die zielgerichtete Wiederbelebung dynamische, flussgesteuerte physiologische Endpunkte, bei denen das Timing und nicht das Gesamtvolumen für die Flüssigkeitsverabreichung im Vordergrund stehen. Dies beinhaltet normalerweise die Kombination von Kristalloiden und Kolloiden oder Blutprodukten.6 Die Wiederbelebung mit kristalloiden Flüssigkeiten kann tatsächlich die Sauerstoffzufuhr und die Gewebeperfusion verringern. Funk und Kollegen44 führten ein Laborexperiment zur isovolämischen Hämodilution wacher syrischer Goldhamster durch. Die Hamster erhielten entweder laktierte Ringer-Lösung oder Dextran 60, um den Blutverlust zu ersetzen. Das vierfache Volumen des Blutverlusts wurde durch laktierte Ringer-Lösung ersetzt, um den mittleren arteriellen Druck, den CVP und die Herzfrequenz aufrechtzuerhalten. Die Gewebeperfusion und Pao2 waren in der Kolloidgruppe unverändert, in der Kristalloidgruppe jedoch um 62% bzw. 58% reduziert. Lang und Mitarbeiter untersuchten die Auswirkung des Ersatzes von Kolloidflüssigkeit im Vergleich zur kristalloiden Therapie auf die Gewebesauerstoffspannung bei Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unterzogen.45 42 Patienten wurden randomisiert und erhielten 24 Stunden lang 6% HES plus laktierte Ringer-Lösung oder laktierte Ringer-Lösung allein ein CVP von 8 bis 12 mm Hg. Die Forscher maßen die Sauerstoffspannung des Gewebes im Deltamuskel: Nach Einleitung der Anästhesie wurde ein LICOX CMP-Überwachungsgerät platziert. Patienten in der kristalloiden Gruppe hatten am Ende der Operation (5940 ± 1910 ml gegenüber 3920 ± 1350 ml; P < .05) und am Ende von 24 Stunden (59,05 ± 1910 ml) signifikant mehr Flüssigkeit erhalten 11.740 ± 2630 ml gegenüber 5950 ± 800 ml; P < .05). Die Patienten in der kombinierten Kristalloid-Kolloid-Gruppe hatten eine signifikant größere Gewebeperfusion (Sauerstoffspannung gegenüber dem Ausgangswert erhöht) im Vergleich zur Nur-Kristalloid-Gruppe (Sauerstoffspannung gegenüber dem Ausgangswert verringert).
Eine ideale Wiederbelebungsflüssigkeit würde intravaskulär bleiben Volumen ohne Erweiterung des Zwischenraums. Ernest und Mitarbeiter untersuchten das Verteilungsvolumen von 0,9% NaCl gegenüber Albumin 55 bei kardiochirurgischen Patienten.46 Das Volumen von Plasma und extrazellulärer Flüssigkeit wurde durch Verdünnung von radioaktiv markiertem Albumin und Natrium gemessen. Die Verabreichung von isotonischer Kochsalzlösung erhöhte das Plasmavolumen um 9% ± 23% des infundierten Volumens. Die Verabreichung von 5% Albumin erhöhte das Plasmavolumen um 52% ± 84% des infundierten Volumens. Albumin erhöhte den Herzindex signifikant stärker als Kochsalzlösung und hatte einen gleichen Effekt auf die Hämoglobinverdünnung. In der Kochsalzbehandlungsgruppe war der mittlere Nettofluidhaushalt (Flüssigkeitsinfusion + Flüssigkeitsverluste) etwa doppelt so hoch wie der mittlere Anstieg des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens, der im Durchschnitt gleichmäßig zwischen dem Plasmavolumen (PV) und dem interstitiellen Flüssigkeitsvolumen (ISFV) verteilt war. Im Gegensatz dazu näherte sich in der Albumin-Behandlungsgruppe der Nettofluidhaushalt dem mittleren Anstieg des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens an, der sich dem mittleren Anstieg des PV annäherte. Die Tendenz von Kristalloiden zur Extravasation kann zu einer relativen Hypoperfusion führen. Wilkes und Kollegen untersuchten die Auswirkungen von intravenösen Flüssigkeiten auf Salzbasis (Kristalloid und HES) im Vergleich zu Flüssigkeiten auf der Basis einer ausgeglichenen Salzlösung (BSS) (Kristalloid und HES) auf den Säure-Base-Status und die Darmperfusion, die mithilfe der Magentonometrie geschätzt wurden.47 Die Patienten, die Die erhaltene Kochsalzlösung war signifikant säurehaltiger und hatte einen niedrigeren pH-Wert der Magenschleimhaut (was auf eine Darmperfusion hinweist) als die Patienten, die BSS erhielten. Dies hing stark mit dem Anstieg des Serumchlorids zusammen.
Es gibt Hinweise darauf, dass intravenöse Flüssigkeiten einheimische entzündungshemmende und entzündungshemmende Eigenschaften haben können. In einem Schweinemodell mit volumenkontrolliertem hämorrhagischem Schock zeigten Rhee und Kollegen einen signifikanten Anstieg der Aktivierung von Neutrophilen und der oxidativen Burst-Aktivität, der mit der Verabreichung von laktierter Ringer-Lösung verbunden ist.48 Diese Lösung aktivierte die Entzündung unabhängig davon, ob Blut vergossen wurde. Dies trat nicht auf, wenn das Volumen durch Vollblut oder 7,5% hypertonische Kochsalzlösung ersetzt wurde. Ähnliche Befunde wurden mit isotonischer Kochsalzlösung, Dextran und HES berichtet, jedoch nicht mit Albumin (5% oder 25%), Blut oder Anästhesie.49 Die Verabreichung einer laktierten Ringer-Lösung war mit der Expression von Adhäsionsmolekülen verbunden, die in Lunge und Milz erhöht waren, unabhängig davon oder nicht Blutung fand statt.Dies wurde nicht beobachtet, wenn das Tier nicht wiederbelebt oder mit frischem Blut wiederbelebt wurde.50 Wenn jedoch ein Schock vorausging, war die Wiederbelebung der laktierten Ringer-Lösung mit histologischen Hinweisen auf Lungenödeme und Entzündungen verbunden.50
Keton- gepufferte intravenöse Flüssigkeiten wie Ethylpyruvat können entgegengesetzte entzündungshemmende Wirkungen haben. In einem Rattenmodell führte die Verwendung von Ethylpyruvat gegenüber laktierter Ringer-Lösung zu einer signifikant geringeren pulmonalen zellulären Apoptose.49 Zusammenfassend werden kristalloide Lösungen universell für die anfängliche Volumenreanimation bei Sepsis und septischem Schock verwendet, hauptsächlich bei Interstitielle Flüssigkeitsverschuldung „zurückzahlen“. Mit fortschreitender Sepsis, insbesondere in der hypofunktionellen Phase, kommt es zu einer signifikanten Ansammlung von Wiederbelebungsflüssigkeit im Gewebe, was zu nachteiligen Auswirkungen führen kann (siehe Kapitel 12). Isotonische Kochsalzlösung ist bei Verabreichung in großem Volumen verbunden Bei hyperchlorämischer Azidose51 kann dies den splanchnischen Blutfluss beeinträchtigen und tatsächlich nephrotoxisch sein.47,52,53 Lactated Ringer-Lösung und andere isotonische kristalloide Lösungen können Entzündungen aktivieren und zu zellulärer Apoptose führen, was möglicherweise die Lungenverletzung verschlimmert.48
