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치료의 핵심은이 여성의 가슴 통증의 원인을 확인하는 것입니다. 임산부의 흉통 감별 진단에는 위장관, 근골격계, 심혈관 및 폐 병인이 포함됩니다. 정확하고시기 적절한 치료는 적절한 진단 검사를 통한 철저한 병력 및 신체 검사에 달려 있습니다. 신체 검사 결과에 특별한주의를 기울여야합니다. 예를 들어, 판막 질환 또는 비대성 심근 병증의 존재를 암시하는 잡음은 심 초음파로 추가 평가를 유도해야합니다. 이 특수 집단에서 흉통의 일부 원인을 검토하는 것으로 시작합니다.

위식도 역류성 질환

심 쓰림은 흔하며 임신의 2/3에서 발생합니다. 임신 중에는 자궁 확장으로 인한 압력 증가와 프로게스테론 및 에스트로겐 수치 증가로 인해 하부 식도 괄약근 톤이 감소합니다 .1 신뢰할 수있는 병력과 속쓰림 증상은 불필요한 추가 검사를 피하고 임상의가 적절한 조치를 취할 수 있도록합니다. 위식도 역류 질환 치료. 그러나 호흡 곤란, 실신 전, 메스꺼움, 발한, 운동 또는 역류 방지 치료에 반응하지 않는 것과 관련된 흉통은 걱정스럽고 추가 평가가 필요함을 나타냅니다.

근골격

Costochondritis 및 섬유근통은 비 심장 통증 원인의 예입니다. Costochondritis는 재현 가능한 흉벽 압통이 특징입니다. 그것은 움직임과 깊은 영감에 의해 악화됩니다. 진단은 임상 적 근거에서 이루어집니다. 비 스테로이드 성 항염증제 또는 고용량 아스피린의 사용은 동맥관이 조기에 폐쇄 될 위험이 있으므로 3 분기 동안 권장되지 않습니다.

심근 경색증

임신 중 심근 경색 (MI) 발생률은 100,000 명당 6 명으로 드뭅니다 .2 MI의 위험은 비 임신 여성에 비해 임신 중 3 ~ 4 배 증가합니다. 급성 MI 사례의 73 %는 임신 중에 발생하고 27 %는 산후 기간에 발생했습니다 .2 급성 MI의 다른 가능한 원인으로는 관상 동맥 박리, 혈전증 및 관상 동맥 혈관 경련이 있습니다. 자발적인 관상 동맥 박리는 산후 초기에 더 일반적입니다. 프로게스테론 수치가 증가하면 내막과 배지 층이 약화되고 해부 병리 생리학에 역할을하는 것으로 추정됩니다 .3 심전도 (ECG)와 심장 바이오 마커는 MI 진단에 도움이됩니다. 심장 초음파 검사는 벽 운동 이상을 식별하여 추가 관리를 안내합니다.

임신 환자의 MI 치료는 특별한 추가 고려 사항이있는 비 임신 여성의 치료와 유사합니다. 헤파린은 분자 크기가 크기 때문에 태반을 통과하지 않기 때문에 임신 중 MI 동안 사용하기에 안전합니다. 관상 동맥 조영술을 사용할 수있는 경우 혈전 용해 요법은 1 차 요법으로 권장되지 않습니다. 특히 PCI를 사용할 수없는 경우 생명을 구할 수 있지만 합병증에는 산모 출혈, 조산 및 갑작스러운 태반이 포함됩니다. 또한 임신은 섬유소 용해 요법 사용에 대한 상대적 금기이며 관상 동맥 박리시 절개 피판을 확장 할 수 있습니다 .2 PCI는 관상 동맥 조영술도 관상 동맥 박리를 진단 할 수 있기 때문에 ST-elevation MI (STEMI)에 적합합니다. 베타 차단제, 저용량 아스피린 및 질산염을 사용한 의학적 치료는 MI에 적합합니다 .4 그러나 스타틴, 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제 및 안지오텐신 수용체 차단제의 사용은 임신 중에는 금기입니다 (표 1). 초기 침습 전략보다는 안정된 비 ST 상승 MI (NSTEMI)를 위해 의료 요법으로 구성된 보수적 전략이 권장됩니다.급성 질환 중에는 태아 모니터링이 필요합니다 .5

임신 중 관상 동맥 재건술이 성공했다고보고되었습니다. 관상 동맥 조영술 중에는 복부 차폐, 방사형 접근 방식 및 짧은 형광 투시 시간이 태아에 대한 방사선 노출을 줄입니다. 약물 용출 스텐트의 안전성이 알려지지 않았기 때문에 베어 메탈 스텐트가 선호됩니다. 또한, 이중 항 혈소판 요법은 산전 기간 동안 출혈 위험을 증가시킵니다. 현재 관상 동맥 우회술에 관한 데이터는 제한되어 있습니다.

FDA 임신 위험 분류
A— 임신 여성을 대상으로 한 통제 된 연구는 임신 초기에 태아에 대한 위험을 입증하지 못하며 위험에 대한 증거가 없습니다. 임신 후기
B— 인간 위험에 대한 증거 없음
C— 동물 연구에서 태아에 대한 부작용이 입증되었지만 임산부에 대한 통제 된 연구는 없습니다. 또는 동물 또는 잘 통제 된 연구가 없습니다.
D— 연구 결과 태아에 대한 위험이 입증되었습니다. 그러나 혜택이 잠재적 위험보다 클 수 있습니다.
X— 임신 중 금기이거나 임신 할 수있는 여성

폐색전증

임신 환자에게는 폐색전증 (PE)을 고려해야합니다. 흉통과 호흡 곤란으로. 임신은 Virchow의 삼 합체 (정맥 정체, 내피 손상,과 응고)의 모든 특징이있는 전 혈전 상태입니다. 응고 인자 I, II, VII, VIII, IX, X의 증가 및 단백질 S 감소와 관련이 있습니다. PE에 대한 임상 적 의심이 높은 여성 (즉, 가슴 통증 및하지 부종 또는 압통) ,하지의 도플러 초음파로 시작하는 것이 합리적입니다. 양성이면 항 응고를 시작할 수 있습니다. 흉부 X- 레이 및 도플러 검사가 모두 음성이면 인공 호흡 / 관류 스캔 (V / Q)이 적절합니다. V / Q 스캔이 불확실하거나 CXR이 비정상이면 PE를 제외하기 위해 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 혈관 조영술 (복부 차폐 포함)을 수행해야합니다. PE가 진단되면 환자는 저 분자량 또는 비 분획 헤파린으로 치료해야합니다. 와파린은 최기형성 때문에 첫 삼 분기 동안 사용해서는 안됩니다. 임신은 가역적 인 위험 요소로 간주되므로 3 개월 동안 항 응고를 권장합니다. 그러나 다른 혈전 색전 위험 요인에 따라 장기간 또는 무기한 치료가 권장 될 수 있습니다 .4

폐 고혈압

심각한 폐 고혈압 (PHTN)도 흉통을 유발할 수 있으며 일반적으로 호흡 곤란과의 연관성. 임신의 정상적인 생리적 변화는이 환자 집단에서 잘 견디지 못하며 증상은 종종 두 번째 및 세 번째 임신 중에 악화됩니다. 중증 PHTN은 30 ~ 50 %의 산모 사망률과 태아 위험 증가와 관련이 있습니다. 결과적으로 임신에 대한 금기 사항으로 간주됩니다. 임신 중 폐 고혈압 치료에 대한 합의는 없습니다. 특정 관리 옵션은이 임상 요약의 범위를 초과하며 폐 질환 전문의, 심장 전문의 및 산부인과의의 협력이 필요합니다.

대동맥 박리

임신 중 몇 가지 혈역학 적 및 호르몬 변화가 기여합니다. 대동맥 박리의 위험을 증가시킬 수있는 대동맥의 조직 학적 변화. 해부는 임신 3 개월 또는 산후 초기에 가장 일반적으로 발생하므로 적절한 임상 환경에서 고려해야합니다. 대동맥 박리의 위험 요소에는 고혈압, 결합 조직 질환 (마르 판 증후군 포함), 임신, 외상, 선천성 대동맥 기형 (이두근 대동맥 판막 또는 협착) 및 대 동맥염이 포함됩니다. 경식도 심 초음파 또는 복부 차폐가있는 CT 스캔은 대동맥 박리를 진단하는 데 적합합니다. 헤파린 치료는 급성 MI로 표시되기 때문에 중요하지만 대동맥 박리가있는 여성에게는 치명적일 수 있습니다. 대동맥 박리는 의학적 응급 상황이며 심장 전문의 및 흉부 외과 의사와의 즉각적인 치료 및 상담이 필요합니다.

흉통이있는 임신 환자 평가를위한 진단 도구 9

대부분의 임산부에서 12 리드 심전도 (ECG)는 정상입니다. 그러나 임신 중 및 마취 유도 중에는 ST 분절과 T 파의 가변성이있을 수 있습니다 .6,7 ECG는 좌심실 비대 또는 왼쪽 축 편차를 모방 할 수 있습니다. 따라서 ECG는 임상 증상을 염두에두고 해석되어야합니다.

경 흉부 심 초음파 검사 (TTE)는 흉통이있는 임신 한 환자의 평가에 필수적입니다. TTE는 산모 나 태아에게 방사선 노출을 일으키지 않습니다. 혈역학 및 심장 구조와 기능에 관한 귀중한 비 침습적 정보를 제공합니다. 판막 협착 또는 역류, 선천성 심장 결손 (심방 또는 심실 중격 결손) 및 대동맥 근 질환은 심 초음파를 사용하여 진단 할 수 있습니다.

운동 검사는 임산부의 허혈 평가에 적합합니다. 사이클 에르고 메 트리 또는 러닝 머신 걷기를 사용하는 스트레스 심 초음파 검사가 선택 테스트입니다. 태아 모니터링을 통해 연령 예상 최대 심박수의 70 %에 도달하기위한 최대 이하 스트레스 테스트가 권장됩니다. 태아 서맥이보고되었으므로 최대한의 운동을 피해야합니다 .8

방사선 노출은 추가 진단 검사가 필요한 임산부에게 문제입니다. 복부 차폐를 사용하여 태아의 노출을 최소화하기 위해 노력해야합니다. 호흡 곤란, 부종 및 정형 호흡이있는 경우 울혈 성 심부전이 의심되는 경우 흉부 방사선 사진이 표시됩니다. CT는 폐색전증의 높은 임상 적 의심, D-dimer 상승, 그러나 정상적인하지 이중 체와 함께 필요할 수 있습니다. 방사성 핵종 스트레스 검사는 태아 발달에 대한 방사선 위험으로 인해 특히 기관 발생 중에는 피해야합니다.

요약

임산부의 흉통 감별 진단은 광범위하며 정확한 진단 및 치료의 핵심은 집중된 병력과 신체 검사에서 시작됩니다. 이는 적절한 검사를 안내하고 불필요한 방사선을 최소화하며 생명을 위협하는 임상 증후군 누락을 방지합니다. 임신 한 환자는 양성에서 심각한 임상 상태까지 다양 할 수 있으며 적절한 진단 검사가 평가의 일부입니다.

1. 리히터 JE. 임신 중 위식도 역류 질환. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32 : 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. 임신과 관련된 급성 심근 경색. J Am Coll Cardiol. 2008; 52 : 171 ~ 180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. 정맥 혈전 색전증, 혈전 성 애증, 항 혈전 요법 및 임신 : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). 가슴. 2008; 133 (6 Suppl) : 844S-886S.

5. 유럽 산부인과 학회 (ESG); 유럽 소아 심장 학회 (AEPC); 독일 젠더 의학 협회 (DGesGM), et al. 임신 중 심혈관 질환 관리에 관한 ESC 지침. Eur Heart J. 2011; 32 : 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. 임신 중 심전도 변화. Am J of Cardiology. 1964; 13 (6) : 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. 임신이 전두엽 축에 미치는 영향. J Electrocardiol. 1979; 12 (3) : 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. 모성 활동에 대한 태아 심박수 반응. JAMA. 1988; 259 : 3006-3009.