구 심성 및 원심성 시스템의 무결성을 측정하는 빠른 방법이며 감별 진단 및 관리를 지시하는 데 도움이 될 수 있습니다.

발행 : 2015 년 2 월

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예리한 의사는 동공 반응을 평가하여 유용한 정보를 얻을 수 있습니다. 학생들은 환자의 눈을 쳐다보기 전에 눈 건강과 시각 경로의 상태에 대한 실질적인 통찰력을 제공합니다. 정상적인 구 심성 및 원심성 동공 반응을 제어하는 신경 경로를 이해하는 것이 기본이므로 동공 반응의 이상을 논의하기 전에이를 검토 할 것입니다.

동공 반사 경로

구 심성 (감각) 동공 경로는 망막 광 수용체에서 시작하여 시신경과 시신경 교차로를 통과하여 시신경의 후방 1/3을 따라 이동합니다. 신경 섬유는 측면 geniculate 몸 바로 앞의 관에서 분리됩니다. 거기에서 그들은 중뇌로 이동하여 상 쇄골 수준의 전공 핵에서 시냅스를 이동합니다. 그런 다음 그들은 pretectal 핵을 떠나 지각 관을 통해 두 개의 Edinger-Westphal 핵에 거의 동일하게 분포합니다. 합의 된 빛 반사는 시신경과 지각 적 영역이 양쪽 눈의 섬유를 운반하기 때문에 발생합니다.

원성 (운동) 동공 경로에는 부교감 신경계와 교감 신경계 작용이 모두 있습니다.

APD가없는 고정 된 오른쪽 동공.

올바른 APD와의 동공 반응.

이미지 : Weidmayer SL

부교감 신성 동공 경로는 구 심성 경로는 중단되었습니다 : Edinger-Westphal 핵. 그런 다음 섬유는 세 번째 뇌신경의 표재 층에서 해면 동으로 이동하고, 상안와 균열을 통해 뇌신경의 열등한 분열을 따라 가고, 근육 원뿔 내에서 구체의 뒤쪽에있는 섬모 신경절의 시냅스를 따릅니다. 신경절 후 부교감 동공 섬유는 짧은 섬모 신경을 따라 섬 모체 근육 (섬유의 93 % ~ 97 %)과 원주 홍채 괄약근 (섬유의 3 ~ 7 %)으로 이동합니다.

눈에 대한 교감 신경 분포는 3 개의 뉴런 사슬을 포함합니다. 교감 중추 (1 차) 뉴런은 등측 시상 하부에서 시작하여 교차하지 않고 뇌간을 통해 경추의 C8 ~ T2 수준에서 Budge의 섬모 척수 중심으로 이동합니다. 신경절 전 (2 차) 신경 세포는 교감 신경 사슬을 따라, 폐 정점을지나 여러 신경절을 거쳐 경동맥이 분기되는 위치에있는 상 경부 신경절에서 시냅스를 이동합니다. 신경절 후 (3 차) 뉴런의 섬유는 경동맥 신경총과 해면 동을 통해 이동하여 삼차 뇌신경의 안과 부분에 연결됩니다 (CN 5). 그들은 비골 가지를 따라 가고 긴 섬모 신경을 따라 요골 홍채 확장 근육으로 이동합니다. 눈꺼풀의 평활 거근과 뮬러 근육도이 경로에 의해 신경을 전달하지만 경동맥 신경총을 빠져 나와 안구 운동 신경 (CN III)을 따라 궤도로 들어갑니다.

초점이 먼 곳에서 가까운 곳으로 바뀌면 수렴, 수용 및 동공 수축과 같은 세 가지 반응이 발생합니다. 이 세 가지 반응에 대한 신경 경로는 완전히 이해되지 않았지만 동공 반응은 동공 괄약근, 섬 모체 근육 및 내 직근 뉴런 간의 핵상 (전두엽 및 후두엽 영향) 연결에 의존합니다.동공 근접 반응의 구 심성 측면은 줄무늬 피질의 더 높은 피질 중심으로가는 구 심성 시각 경로를 따릅니다. 그 정보는 앞쪽 눈 영역으로 전달 된 다음 안구 운동 및 Edinger-Westphal 핵으로 전달됩니다. 이 경로는 pretectal 핵을 우회합니다. 등쪽 중뇌 및 전공 핵 손상과의 가벼운 해리는이 경로가 전공 핵을 우회하기 때문입니다. 근거리 반응 테스트는 동공 광 반사가 비정상 인 경우에만 필요합니다. 정상적인 동공 빛 반사로 근거리 반응이 비정상적인 병리 적 상황은 없습니다. 시력을 갖는 것은 온전한 근거리 대응을위한 요구 사항이 아닙니다.

이제 학생의 반응을위한 신경 학적 틀이 마련되었으므로 검사와 이상에 대해 논의 할 것입니다. 동공 반응의.

동공 검사

반짝이는 손전등을 사용하는 일반 동공 검사는 빛이 향하는 눈에 관계없이 양쪽 동공이 동일한 수축을 보여 주어 손상되지 않은 직접적인 동공 빛을 나타냅니다. 휘어진.

구 심성 동공 결손 (APD)은 빛이 빛을 발할 때 양측 수축 반응에 비해 양쪽 눈의 동공 수축 (직접 및 합의 반응)이 감소 된 경우 관찰됩니다. 영향을받지 않은 눈으로 비춰졌습니다. 그렇지 않으면 눈의 반응이 자신의 직접 반응보다 큰 경우 APD가 있습니다. APD는 항상 다른 쪽 눈에 상대적입니다 (즉, 양측 APD는 가능하지 않음). 흔들리는 손전등을 사용하면 APD가있는 동공은 빛이 영향을받지 않은 눈에서 영향을받는 눈으로 회전 할 때 덜 수축됩니다 (따라서 부분적으로 팽창하는 것처럼 보임).

Sara L. Weidmayer

참고로, 고정 동공이 항상 APD를 나타내는 것은 아닙니다. 빛이 고정 된 눈으로 비춰지면 영향을받지 않는 눈의 직접 반응과 동일한 합의 반응이 발생하면 APD가 존재하지 않습니다. 흔들리는 손전등 테스트에서 동공 반응이 같을 때까지 밀도가 증가하는 중성 밀도 필터를 영향을받지 않은 눈에 사용할 수 있습니다. 이는 APD의 상대적 깊이 변화를 정량화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 임상 적으로는 주관적 등급 척도가 일반적으로 대신 사용됩니다. 등급 척도에 사용 된 설명은 빛이 영향을받지 않는 동공에서 영향을받는 동공으로 회전 할 때 APD와 동공의 반응을 나타냅니다.

또한주의 할 점은 이방성 자체는 APD의 표시가 아닙니다. 가장 자주 하나는 다른 하나가 없습니다. 이들이 공존 할 수는 있지만 일반적으로 APD는 이방 혈관 증을 유발하지 않습니다.

Anisocoria는 동공 크기의 차이가 0.4mm 이상임을 나타냅니다. 동 공간 차이가 1mm 미만인 생리적 이방 관증은 인구의 약 20 %에서 발견됩니다. 비 생리적 이방 관증은 질병에 걸린 원심성 경로를 의미하며 과다한 상태로 인해 발생할 수 있으며, 이는 추가로 논의 될 것입니다.

구성 부교감 동공 결손은 비정상적으로 동공 확장을 일으키고 Edinger-Westphal 핵에서 홍채 괄약근까지의 경로를 따라 어느 곳에서나 동공 섬유의 파괴로 인해 발생할 수 있습니다. 이것은 더 큰 (영향을받는) 동공의 수축이 약하기 때문에 어두운 것보다 빛에서 더 큰 이방 관으로 나타납니다. 비정상적으로 확장 된 동공은 외상, 최근 안구 수술, 각도 폐쇄 또는 약물과의 접촉으로 인한 것일 수도 있습니다.

교 감성

원성 교 감성 동공 결손은 비정상적인 동공을 유발하고 시상 하부에서 홍채 확장기로의 경로를 따라 동공 섬유의 파괴로 인해 발생할 수 있습니다. 이 경로는 길고 중앙 머리에서 목을 통해 아래로 그리고 눈으로 돌아가는 코스이므로 긴 경로로 인해 다양한 문제에 취약합니다. 이 경로를 따라 동공 섬유 파괴는 더 작은 (영향을받은) 동공의 열악한 팽창으로 인해 빛보다 어두운 곳에서 더 큰 이방 관으로 나타납니다. 비정상적으로 수축 된 동공은 포도막염이나 약물과의 접촉으로 인한 것일 수도 있습니다. 첨부 된 표는 원심성 동공 결함 (따라서 이방 관증)을 유발할 수있는 일부 상태 목록을 보여줍니다.

이러한 조건 중 일부를 간략하게 검토하겠습니다. 이 검토는 주로 이러한 조건에서의 동공 반응 및 테스트를 논의하고 특정 조건의 관리를 간략하게 만 다룹니다.

뇌신경 III (안구 운동) 마비

CN III는 거근을 자극합니다. 내측, 상측 및 하측 직장; 열등한 경사; 그리고 홍채 괄약근. 따라서 CN III 마비는 일반적으로 동측 안검 하수증과 저 외사시 ( “아래쪽 및 바깥 쪽”), 제한된 안구 내전, 상승 및 우울증을 나타냅니다.마비는 CN III 장애의 원인과 위치에 따라 완전하거나 부분적 일 수 있으며 동공이 관련되거나 절약 될 수 있습니다. 관련된 동공은 확장되고 최소한의 반응성을 갖지만 부분적으로 만 관련 될 수 있으며 부분적으로 확장되고 느리게 반응하는 동공을 보여줍니다. 해면 동 내 CN III 및 CN III의 위치를 따라 표면적으로 움직이는 원심성 부교감 동공 섬유의 물리적 위치 때문에 동공이 급성 CN III 마비에 관여하는지 여부는 원인과 응급 상태를 구별하는 데 매우 중요합니다. 마비의. 압박 (종양, 동맥류)으로 인한 CN III 마비는 동공 섬유가 뇌신경에서 표면적이기 때문에 동공이 관련 될 가능성이있는 반면, 허혈성 CN III 마비는 일반적으로 동공을 절약합니다.

압박 성 / 동맥류 병변이있는 경우 환자는 동공 만 관여 할 수 있습니다 (즉, 저사시 및 안검 하수증이없는 동공 확장 / 부진). 압박으로 인한 동공의 관여는 영향을받은 눈에서 직접적이고, 합의적이고, 가까운 반응을 잃게됩니다. 영향을받지 않은 눈의 동의는 정상입니다. 비정상적인 재생은 수개월에 걸쳐 발생할 수 있으며 내 직근의 잘못된 방향성 신경 분배로 인해 거의 반응이 발생하는 빛에 가까운 해리로 이어질 수 있습니다.

급성 CN III 마비의 경우 학생의 참여 여부가 관리를 안내하는 데 도움이됩니다. 동공 관련 사례는 동맥류와 관련 될 가능성이 높기 때문에 응급 평가가 필요합니다 (증례 보고서 참조). 다시 말하지만, 해면 동 내 신경의 위치 때문에 동맥류와 같은 팽창하는 종괴 (종종 후방 연통 동맥 또는 기타 압축성 병변을 포함)는 급성 CN III 마비를 유발할 수 있으며 동공 섬유와 관련 될 가능성이 있습니다. CN III 마비의 급성 동공 관련 프리젠 테이션 및 혈관 병성 위험 인자가없는 환자, 특히 젊은 환자에서 동맥류를 배제하기 위해 응급 영상 촬영, 바람직하게는 MRI 및 MRA를 처방해야합니다.

환자 병력에 혈관 병증 (예 : 당뇨병, 고혈압 등)이 포함되어 있고 병인이 훨씬 적을 경우 미세 혈관 허혈이 가해자 일 가능성이있는 동공 절약 사례에서 환자는 밀접하게 관련 될 수 있습니다. 모니터링. 처음 5 일 동안은 학생 참여 지연을 모니터링하기 위해 매일 관찰하고 그 이후에는 4 ~ 6 주마다 관찰하는 것이 좋습니다. 약 3 개월 이내에 기능 향상이 예상됩니다. 개선되지 않거나 동공이 관련되거나 비정상적인 재생이 나타나거나 다른 신경 학적 증상이 나타나면 긴급 MRI / MRA를 처방해야합니다. 비정상적인 재생은 시간이 걸리므로 대부분 선천적이거나 외상 병력 또는 천천히 팽창하는 동맥류 또는 종괴와 관련이 있지만 미세 혈관 CN III 마비와는 관련이 없습니다. 동공을 살리는 CN III 마비는 거대 세포 동맥염과도 관련이있을 수 있으므로 적용 가능한 환자의 경우이 역시 배제되어야합니다.

물리적 이방성. 밝은 (상단) 및 희미한 (하단) 조명에서 거의 동일한 양의 이방 관을 확인합니다.

Adie의 강장 동공

Adie의 강장 동공은 신경절 후 탈 신경 화로 인해 발생합니다. 홍채 괄약근과 섬 모체. 동공은 일반적으로 비정상적으로 확장되고 빛에 대한 반응이 미미하거나 전혀 나타나지 않지만 느린 재충전과 함께 느린 반응을 유지합니다. 합의 된 동공 반응도 일반적으로 없거나 느립니다. 조절 긴장성은 비슷할 수 있으며, 초점을 거의 맞춘 후 섬 모체가 느리게 이완됩니다. 유지 된 근거리 반응은 가벼운 동공 반사보다 근거리를 제어하는 더 많은 신경 섬유 때문일 가능성이 높습니다. 홍채 괄약근으로 방향을 바꾸는 조절 섬유의 일부 비정상적인 재생이있을 수 있으며, 이로 인해 이러한 빛에 가까운 해리가 발생합니다. Adie의 동공은 종종 부분적 홍채 괄약근 마비로 인한 분절 수축으로 인해 동공 반응 (슬릿 램프로 가장 잘 보임)을 동반합니다.

Adie의 동공은 젊은 여성에게 가장 흔하며 일반적으로 일방적입니다 (80 ~ 90 %). 그러나 양측 (연간 4 % 비율)이 될 수 있으며 흥미롭게도 영향을받은 동공은 시간이 지남에 따라 서서히 수축 될 수 있으며 영향을받지 않은 동공보다 작아 질 수도 있습니다. Adie의 동공의 대부분의 경우는 특발성, 외상성 또는 바이러스 성 질환 이후이지만 섬모 신경절 또는 신경절 후 섬유 또는 전신에 영향을 미치는 모든 병리 (예 : 질량, 염증, 감염) 또는 상해 (예 : 외상, 수술)로 인해 발생할 수도 있습니다. 신경 병증을 일으키는 질병. Adie의 동공에서 장기간의 탈 신경은 과민증을 유발하므로 Adie의 동공을 확인하기위한 약리학 적 검사는 필로 카르 핀 0.125 %를 사용합니다. 이것은 영향을받은 동공의 수축을 유발하지만 정상 동공을 수축 시키기에는 너무 약합니다.

Adie의 학생의 대부분이 특발성, 외상성 또는 바이러스 성 질환에 따른다는 점을 감안할 때 추가 작업이 필요하지 않은 경우가 많습니다. 그러나 환자에게 Adie의 동공의 이전 병력이없는 양측 Adie의 동공이있는 경우 다른 환자의 증상 및 병력에 따라 안내해야하는 추가 검사를 고려합니다.

Horner ‘s syndrome

Horner ‘s syndrome은 선천적이거나 후천적 일 수 있으며 교감 신경계의 여러 원인으로 인해 발생할 수 있습니다. 이 경로가 중단되면 동측 호너 증후군이 발생합니다. 호너 증후군과 관련된 징후의 전형적인 임상 3 종은 동측 안검 하수증 (뮬러 근육의 마비로 인한), 유사 분열 및 무 수증입니다. 무 수증은 피부의 신경 섬유 공급이 외부 경동맥을 따르기 때문에 중추 또는 신경 절전 뉴런이 영향을받는 경우에만 발생합니다. 선천성 인 경우 호너 병과 관련된 이색 증 또는 눈에 보이는 안구 증이있을 수도 있습니다. 영향을받은 미오 틱 동공은 온전한 빛과 거의 동공 반사를 가지지 만 비활성 인공 확장 근으로 인해 동공은 어둠 속에서 수동적 괄약근 방출로 인해 천천히 확장됩니다.

호너 증후군에서 병변을 확인하고 국소화하기 위해 동공을 테스트하는 것은 필요한 약리학 적 제제의 가용성으로 인해 약간의 임상 적 도전임이 입증되었습니다. 초기 검사는 4 % 또는 10 % 코카인으로 수행됩니다. 코카인은 신경 전달 물질 인 노르 에피네프린의 시냅스 틈새에서 재 흡수를 차단하여 노르 에피네프린이 축적되고 정상 동공이 확장됩니다. 영향을받은 동공은 신경 종말에 노르 에피네프린이 부족하기 때문에 확장되지 않거나 최소한으로 만 확장됩니다. 코카인 주입 30 분 후 > 0.8mm의 이방 공포증은 Horner의 동공의 존재를 확인합니다.

Alec D. Bower

제어 된 일정 II에 따른 안과 용 코카인의 제한된 가용성으로 인해 물질, 1 % 또는 0.5 % apraclonidine이 대신 사용될 수 있습니다. Apraclonidine은 알파-아드레날린 작용제입니다. 호너 증후군으로 인한 탈 신경은 알파 수용체의 상향 조절 및 과민증을 유발하여 영향을받은 눈에서 홍채 확장제의 알파 -1 수용체에 대한 아 프라 클로니딘의 약한 영향을 증가시킵니다. apraclonidine을 사용하면 Horner의 동공에 대한 확증 반응은 이방 관의 역전입니다 (즉, Horner의 동공이 정상 동공보다 커짐). 그러나 알파 수용체 상향 조절이 발생하는 데 며칠이 걸리므로 apraclonidine 검사는 급성 사례에서 유용하지 않을 수 있습니다.

Anisocoria 평가 프로세스.

Horner 증후군에서 병변을 국소화하기 위해 1 % hydroxyamphetamine이 사용되어 신경절 후 시냅스 틈새에서 내인성 노르 에피네프린 방출을 유발합니다. 병변이 1 차 또는 2 차인 경우 영향을받은 동공이 확장되지만 (아니 소 코리아가 1mm 이상 증가) 3 차 뉴런 병변에서 퍼 필로 확장제의 시냅스 틈새에 노르 에피네프린이 부족하여 확장되지 않습니다 (또는 최소 확장). .

Horner 증후군에서 신경절 후 병변을 구별하기 위해 하이드 록시 암페타민 대신 사용되는 페닐 레 프린 1 %도 도움이 될 수 있습니다. 다시 말하지만, 홍채 확장기의 탈 신경 과민성은 이러한 대체를 허용합니다. 신경절 후 호너의 동공은 일반 동공보다 훨씬 더 확장됩니다.

국소 안과 동공 검사를 통해 1 차 신경 세포 병변과 2 차 신경 세포 병변을 구별 할 수있는 방법은 없습니다.

호너 증후군을 유발하는 병변을 국소화하기위한 검사는 가능하지만 반드시 임상 적으로 실제적인 것은 아닙니다. 약리학 적 동공 검사를 통해 병변을 신경절 전 또는 후 신경절로 국소화하는 것은 초기 코카인 또는 아 프라 클로니딘 검사와는 별도의 날에 이루어져야합니다. 이것은 임상의가 선호하는 경우 수행 할 수 있지만, 보조 영상 검사는 호너 증후군이 확인되면 (이력에 따라 다름) 즉시 주문해야하며, 병변을 신경절 전 또는 후 신경절로 국소화하기 위해 후속 조치를 대기하여 지연해서는 안됩니다. 하이드 록시 암페타민.

호너 증후군의 경우 철저한 환자 병력이 중요합니다. 오래 지속 된 호너 증후군은 양성일 가능성이 더 높지만 최근 발병은 훨씬 더 우려됩니다. 환자가 최근에 외상을 입었거나 머리, 목 또는 흉통과 관련된 통증이있는 경우, 내부 경동맥 또는 대동맥 박리를 배제하기 위해 응급 MRA 또는 CTA를 확보해야합니다. 나머지 교감 신경 사슬의 수반되는 MRI 또는 CT도 획득해야합니다. 환자의 병력이나 검사가 우려 영역을 더 잘 분리하지 않는 한, 영상에는 전체 교감 신경 사슬 (두부와 목이 최소 T2까지 확장 됨 (정점 폐 종괴 제외))이 포함되어야합니다.내부 경동맥 또는 대동맥 박리, 뇌졸중, 종양, 결핵 또는 폐 정점의 Pancoast 종양, 외상 및 해면 부비동 질환을 포함하는 수많은 원인이 있습니다.

Argyll Robertson 동공

Light-near dissociation은 Argyll Robertson 동공의 특징으로, 동공이 빛에 잘 반응하지 않지만 가까운 반응을 유지합니다. 빛에 가까운 해리 외에도 Argyll Robertson 동공은 일반적으로 유사하고 불규칙한 모양입니다. 이것은 양자적인 경향이 있지만 확실히 비대칭 일 수 있습니다. 중요한 것은이 동공 반응이 Argyll Robertson 동공으로 묘사 되려면 시력이 온전해야합니다.

아가일 로버트슨 학생은 신경 매독의 징후로 보이지만, 가벼운 해리 자체는 다른 문제에서도 볼 수 있습니다. 빛과 근 반사를 일으키는 섬유의 해부학 적 배열로 인해 근 반사를 유발하는 섬유가 더 앞쪽에 위치하기 때문에 근 반사는 더 후방 광 반사 섬유에 영향을 미치는 병변으로 손상되지 않을 수 있습니다.

선천성 호너 증후군. 상단 사진에서 오른쪽 안검 하수, 오른쪽 유사 분열 및 이색 증을 확인하십시오. 하단 사진은 apraclonidine을 주입 한 후 촬영 한 것입니다. anisocoria의 역전과 오른쪽 안검 하수의 개선에 주목하십시오.

환자가 Argyll Robertson 동공을 가진 것으로 밝혀지면 매독 활동을 결정하기 위해 실험실 검사를 지시해야합니다 : FTA-ABS (흡수 된 형광성 treponemal 항체) 또는 MHA-TP (microhemagglutination-Treponema pallidum) 및 RPR (빠른 혈장 리진) 또는 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).

가벼운 해리

위에서 설명한 CN III 마비 후 Argyll Robertson 동공 및 비정상 재생 이외에도 빛에 가까운 해리가 다른 여러 곳에서도 발견 될 수 있습니다. 신 생물 (특히 송과선 종), 뇌간 뇌졸중, 중뇌 출혈, 동정맥 기형, 알코올성 중뇌 변성, 뇌염, 뇌수종 및 외상을 포함한 중뇌 병리와 관련된 질병. 종종 송과선 종으로 인한 등쪽 중뇌에 대한 직접 또는 압축 손상으로 인해 발생하는 등 중뇌 (Parinaud) 증후군은 빛에 가까운 해리를 가진 양측 중간 확장 동공을 포함하며 또한 눈꺼풀 수축, 핵상 상측 마비 및 수렴 후퇴 안진 증과 관련이 있습니다. .

초기 평가에서이 환자는 일반적으로 호너 증후군에 대한 우려를 불러 일으 킵니다. 그러나 추가 평가에서 언급 된 이방 혈증의 양은 호너 증후군에서 예상하는 것처럼 희미한 빛 (아래 사진)이 아니라 밝은 빛 (위 사진)에서 더 큽니다. 환자는 무증상이었고 적절한 전신 증상이 없었다. 환자는 0.125 % 필로 카르 핀 검사를 통해 Adie의 동공 (왼쪽 눈)과 apraclonidine 검사를 별도의 날에 시행하여 호너 증후군 (오른쪽 눈)을 배제했습니다. 둘 다 음성이었습니다. 추가 조사에 따르면 10 년 전 왼쪽 눈의 백내장 수술 중 동공 스트레칭을 위해 수직, 수평 및 사선 경락에 Kuglen 후크를 사용하는 것으로 나타났습니다. 이후 Anisocoria가 발견되었습니다. Kuglen 후크는 수술을 위해 동공을 기계적으로 확대하기 위해 사용되지만 홍채 괄약근에 작은 파열을 일으켜 괄약근 근육에 영구적 인 손상을 남깁니다. 이 경우 왼쪽 눈의 수축 불량과 어두운 곳보다 빛이 더 큰 이방 관의 원인을 만족시킨다.

Anisocoria 평가

새로 언급 된 anisocoria는 anisocoria가 생리적인지 병리적인지를 결정하기 위해 추가 검사가 필요합니다. 철저한 사례 기록이 가장 중요합니다. 위의 논의 외에도이 표는 비등 핵성 평가 과정을 통해 의사를 안내하는 데 도움이 될 것입니다.

동생 반응은 구 심성 및 원심성 시스템의 무결성을 측정하는 빠른 방법이며 의사가 잠재적으로 심각한 문제에 대해 단서를 제공 할 수 있으며 감별 진단 및 관리를 지시하는 데 도움이됩니다. 이러한 빠르고 유용한 도구를 간과해서는 안됩니다.