초록

대장 천공은 드물지만 대장경 검사의 심각한 합병증입니다. 복강 내 또는 복막 외 천공 또는 조합으로 발생할 수 있습니다. 결장 천공의 대부분은 복막 내로 공기와 결장 내 내용물이 복막 공간으로 누출됩니다. 드물게 결장 천공은 복막 외 공간으로 공기가 통과하여 폐포 복막, 폐 종격동, 폐 심낭, 기흉 및 피하 폐기종을 유발할 수 있습니다. 문헌 검토에 따르면 31 건의 복막 외 천공이 존재하며, 그 중 20 건은 수반되는 복강 내 천공도보고되었습니다. 우리는 궤양 성 대장염의 병력이있는 젊은 여성이 대장 내시경 검사 후 복강 내 천공과 복강 외 천공이 결합 된 사례를보고합니다. 또한 이전에보고 된 복막 외 결장 천공 사례에서 투여 된 증상, 임상 특징, 영상 소견, 누출 부위 및 치료의 시작 기간을보고합니다.

© 2017 The Author (s). S. Karger AG에서 발행, 바젤

소개

대장 내시경은 다양한 상태와 증상의 진단 및 치료, 대장 검사 및 감시를 위해 일반적으로 수행되는 절차입니다. 신 생물. 대장 천공은 대장 내시경 검사의 0.03–0.8 %에서 발생하며 25 %의 높은 사망률로 가장 두려운 합병증입니다. 장벽에 대한 기계적 힘, 압력 손상 또는 치료 절차의 직접적인 결과로 인해 발생할 수 있습니다. 결장 천공은 복강 내 또는 복막 외 천공 또는 조합으로 발생할 수 있습니다. 결장 천공의 대부분은 복막 내로 공기와 결장 내 내용물이 복막 공간으로 누출됩니다. 이것은 지속적인 복통과 복부 팽창으로 나타나며 나중에 복막염으로 진행됩니다. 일반 방사선 사진은 횡경막 아래의 자유 공기를 보여줄 수 있습니다.

드물게 대장 천공은 복막 외 공간으로 공기가 통과하여 근막면과 큰 혈관을 따라 확산되어 폐렴 복막을 유발할 수 있습니다. pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax 및 subcutaneous emphysema. 이러한 환자는 대장 내시경 검사 후 피하 크레 피 투스, 목 부종, 흉통 및 숨가쁨을 포함한 비정형 증상을 보일 수 있습니다. 복강 내 천공과 복강 외 천공의 조합도보고되었습니다. 문헌 검토에 따르면 31 건의 복막 외 천공이 존재하며, 그 중 20 건은 수반되는 복강 내 천공도보고되었습니다. 우리는 궤양 성 대장염 (UC)의 병력이있는 젊은 여성이 대장 내시경 검사 후 복강 내 천공과 복막 외 천공이 결합 된 사례를보고합니다. 또한 이전에보고 된 복막 외 결장 천공 사례에서 투여 된 증상, 임상 적 특징, 영상 소견, 누출 부위 및 치료 기간을보고합니다.

사례 발표

A 41 -베 돌리 주맙에 대한 UC 병력이있는 백인 여성은 경련, 간헐적 인 하복부 통증 및 오한없이 주관적인 열과 관련된 2 일 동안 매일 7-10 회의 장 액성 설사를 호소했습니다. 그녀는 최근 입원, 항생제 노출, 여행 또는 아픈 접촉을 거부했습니다. 그녀는 체질량 지수가 18.7 인 악액질로 나타 났으며 지난 2 개월 동안 15 파운드의 체중 감소를보고했습니다. 검사에서 그녀는 100.4 ° F의 체온, 110 / 78mmHg의 혈압, 105 / min의 심박수를 가졌고, 복부 검사에서 과민성 장음, 가드없이 확산 된 압통, 경직 또는 반동 압통이 나타났습니다. 주목할만한 실험실 이상은 적혈구 침강 속도 43mm / h, 백혈구 수 12.6 × 109 / L, 헤모글로빈 10.8g / dL, 알부민 2.6g / dL이었습니다. 대변 Clostridium difficile PCR과 난소 / 기생충 선별 검사는 음성이었습니다. 복부의 전산화 단층 촬영 (CT) 스캔은 횡단 결장 직경이 2.4cm 인 미만성 대장염과 우측 신우 신염을 보여주었습니다. 그녀의 임상 적 특징과 영상 결장염의 증거를 감안할 때, 그녀는 UC의 악화가있는 것으로 생각되었고 신우 신염에 대해 정맥 (IV) 생리 식염수, IV 메틸 프레드니솔론 및 IV 시프로플록사신 / 메트로니다졸 투여를 시작했습니다. 그녀는 다음 며칠 동안 설사와 복통이 해소되면서 증상이 상당히 개선되었다고보고했습니다. 그녀의 삶의 질은 약물 불이행으로 인한 UC의 여러 악화로 인해 열악했습니다. 따라서 외과 적 개입이 계획되었습니다.대장 내시경은 입원 7 일째에 수행되었습니다. 대장 내시경은 직접 시각화하에 항문을 통과하여 쉽게 횡행 결장으로 진행되었습니다. 내시경을 철회하고 점막을주의 깊게 관찰하여 원위 횡단 결장에 경미한 결장염을 보인 반면 하행 결장과 S 자 결장은 심각한 결장 염증을 보였다. 점막은 조약돌, 부종, 홍반, 궤양으로 보였습니다. S 상 결장 및 하행 결장으로부터 생검을 얻었다. 준비의 질이 좋았고 환자는 절차를 잘 견뎌냈습니다. 조직학은 UC와 일치했습니다.

다음날 그녀는 흉벽의 피하 폐기종이있는 것으로 나타났습니다. 흉부, 복부 및 골반의 CT에서 목까지 공기를 추적하는 큰 폐 복막, 폐 종격동 및 폐 심낭이 관찰되었습니다 (그림 1, 그림 2). 환자는 증상이 없었습니다. 그녀는 탐색 적 개복술을 받았으며 횡행 결장 천공이있는 것으로 밝혀졌으며 회장 말단과 함께 부분 결장 절제술을 받았습니다. 환자는 수술 후 과정이 복잡하지 않았고 안정된 상태로 퇴원했습니다.

토론

진단 대장 내시경에서 천공 률은 0.03 ~ 0.8 %이고 치료 대장 내시경에서는 0.15 ~ 3입니다. %. 대부분의 경우, 대장 내시경 후 천공은 복강 내이고, 문헌에는 복막 외 천공을보고하는 사례가 거의 없습니다 (표 1).

복막 외 공기 누출 메커니즘

복막 외 천공에서 관외 공기는 목과 가슴의 다른 신체 구획에 도달 할 수 있습니다. Maunder et al. 복막 외 가스의 경로를 설명했습니다. 목, 흉부 및 복부의 연조직 구획에는 (1) 피하 조직, (2) 척추 전 조직, (3) 내장 공간 및 (4) 전 내장 공간의 4 개 영역이 있습니다. 이 공간은 목, 가슴 및 복부를 따라 연결됩니다. 이러한 공간 중 하나로 누출 된 공기는 근막면과 큰 혈관을 따라 다른 공간으로 전달되어 결국 목과 심낭, 종격동 및 흉막 공간에 도달 할 수 있습니다.

절차 특성

이인성 대장 내시경 천공 진단 및 치료 절차로 인해 발생할 수 있습니다. 진단 천공은 특히 루프가 형성되거나 내시경이 슬라이드 바이 기술에 의해 전진 될 때 내시경의 끝에서 직접 또는 장의 상당한 스트레칭에 의해 유도 된 결장 벽의 기계적 파괴의 결과입니다. 치료 천공은 동정맥 기형의 치료와 가장 일반적으로 용종 절제술을 포함하여 확장 또는 전기 응고와 관련된 모든 개입에 의해 유발 될 수 있습니다. 복막 외 천공 32 예 중 (표 1), 진단 대장 내시경 검사 후 19 예 (59 %)가 발생하였고, 그 중 7 예에서 생검을 얻었다. 13 개의 천공 (40 %)은 용종 절제술 (표 2)을 포함한 어떤 형태의 개입을 포함하는 대장 내시경 검사의 결과였습니다.

증상 발병

천공 부위를 시각화하여 시술 중 즉시 천공을 감지 할 수 있으며, 환자는 몇 시간에서 며칠 후에 증상이 나타날 수 있습니다. 32 건의 복막 외 천공을 검토 한 결과 (표 1) 16 건 (52 %)에서 1 시간 이내, 9 건 (29 %) 1 ~ 24 시간 이내, 6 건 ( 19 %) > 시술 24 시간 후. 피하 폐기종의 발생은 목 또는 얼굴 부종 (쉽게 볼 수 있음)과 함께 나타납니다. 이것이 바로 복막 외 천공을 조기에 발견 한 이유 일 수 있습니다 (표 2).

복막 외 천공의 증상

정기 대장 내시경 검사 후 많은 환자가 공기가 남아있어 경련이있는 복통을 경험합니다. 장에서. 복강 내 천공은 열, 백혈구 증가 및 빈맥을 동반하는 반동 압통, 복부 경직과 함께 복막 자극을 유발할 수 있습니다.복막 외 결장 천공의 가장 흔한 임상 적 특징은 21 명의 환자 (65 %)에서 관찰 된 목, 얼굴 또는 상부 가슴의 피하 기종이었고, 11 명 (34 %)에서 보이는 복통, 8 명의 환자 (25 명)에서 호흡 곤란이 뒤를이었습니다. %). 약 10 %의 환자가 무증상 상태를 유지했습니다 (표 2). 분리 된 복막 외 천공의 경우 1 명의 환자 (8 %)만이 복통을 나타 냈습니다.

Imaging

표 1에 제시된 32 개 사례 중 29 명 (90 %)이 폐 종격동은 13 명 (40 %)에서 기흉이 있었고 5 명 (15 %)은 흉부 X- 레이 또는 CT 스캔에서 폐 심낭을 보였다. 일반 방사선 사진은 일반적으로 천공을 진단하지만 결과가 확실하지 않거나 방사선 사진만으로 자유 공기의 존재를 배제 할 수없는 경우 CT 스캔을 권장합니다.

천공 부위

복막 외 천공의 가장 흔한 부위는 18 명의 환자 (56 %)에서 직장 구형이었고, 3 명 (9 %)에서 맹장이 그 뒤를이었습니다. Panteris et al. 또한 모든 유형의 천공의 가장 빈번한 부위는 시그 모이 드 다음에 맹장이 있다고보고했습니다. S 자 결장은 (1) 내시경 삽입 중에 가해지는 전단력이 S 자 결장에 외상을 일으키고 (2) 게실과 폴립의 공통 위치이기 때문에 천공의 가장 흔한 부위이며, 둘 다 기계적 또는 열적 손상을 더 많이 만듭니다. 이 지역에서 가능성이 있습니다. 맹장은 근육층이 더 얇고 장의 나머지 부분보다 직경이 더 큰 것으로 잘 알려져 있으며, 두 가지 모두 기압 종에 걸리기 쉽습니다. 우리 환자는 천공되기 쉬운 부서지기 쉬운 결장 점막이있는 UC를 가졌습니다.

치료 및 예후

수술 또는 비수술 치료를 사용해야할지 여부는 부상 유형, 품질에 따라 달라집니다. 장 준비, 근본적인 결장 병리학 및 환자의 임상 안정성. 선택된 수의 환자는 장 휴식, IV 항생제 및 면밀한 관찰을 통해 보수적으로 치료할 수 있습니다. 수술 옵션에는 천공 된 장 부분의 일차 복구 또는 분절 절제가 포함됩니다. 천공 후 24 시간 이전에 천공이 진단되면 외과 적 개입이 성공할 가능성이 더 높습니다. 따라서 조기 인식과 치료가 필수적입니다. 복막 외 천공의 경우 17 명 (53 %)이 보존 적 치료를 받았으며 15 명 (47 %)은 수술 적 관리가 필요했습니다. 복강 내 천공과 복강 외 천공이 결합 된 12 명의 환자 (60 %)는 외과 적 개입이 필요했고 (표 2), 고립 된 복막 외 천공이있는 환자는 3 명 (25 %)만이 수술이 필요했습니다. 모든 환자는보고 된 사망률없이 잘 회복되었습니다.

요약 적으로, 우리는 UC 환자에서 진단 대장 내시경 검사 후 복강 내 및 복막 외 천공이 결합 된 사례를 설명했습니다. 복막 외 천공을보고 한 사례에 대한 문헌 검토에 따르면 이러한 천공의 대부분은 시술 직후 발견되었습니다. 대부분의 환자는 목, 얼굴 또는 가슴 윗부분에 피하 폐기종이 나타난 후 복통이있었습니다. 영상에서 폐 종격동이 가장 흔한 소견이었고, 가장 흔한 복막 외 천공 부위는 직장 구상근 부위였다. 대부분의 경우 보존 적 치료가 성공적이었습니다.

따라서 의사는 환자가 대장 내시경 검사 후 피하 폐기종, 흉통 및 / 또는 숨가쁨을 나타낼 때마다 복막 외 천공의 가능성을 인식해야합니다. 대부분의 환자에서 복통이 나타나지 않습니다. 따라서 복통과 복부 압통이 없다고해서 결장 천공을 배제 할 수는 없습니다.

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