초록

소개. 심각한 패혈증과 패 혈성 쇼크는 상당한 사망률과 관련이 있습니다. 그러나 요로 감염 (UTI)으로 고통받는 환자들 사이에서 패 혈성 쇼크의 위험을 평가 한 연구는 거의 없습니다. 재료 및 방법. 이 후 향적 연구는 2006 년 1 월과 2012 년 10 월 사이에 급성 치료 병원에서 전향 적 데이터 수집과 함께 UTI 사례를 모집했습니다. 결과. UTI에 입원 한 710 명의 참가자 중 80 명의 환자 (11.3 %)가 패 혈성 쇼크를 경험했습니다. 균혈증의 비율은 27.9 %입니다. 급성 신장 손상은 12.7 %, 사망률은 0.28 %입니다. 다 변수 로지스틱 회귀 분석에서 관상 동맥 질환 (CAD) (OR : 2.521, 95 % CI : 1.129–5.628,), 울혈 성 심부전 (CHF) (OR : 4.638, 95 % CI : 1.908–11.273,) 및 급성 신장 손상 (AKI) (OR : 2.992, 95 % CI : 1.610–5.561,)은 UTI로 입원 한 환자에서 패 혈성 쇼크와 독립적으로 연관되었습니다. 또한 울혈 성 심부전 (여성, OR : 4.076, 95 % CI : 1.355 ~ 12.262,; 남성, OR : 5.676, 95 % CI : 1.103 ~ 29.220,, resp.) 및 AKI (여성, OR : 2.995, 95) % CI : 1.355–6.621,; 남성, OR : 3.359, 95 % CI : 1.158–9.747,, resp.)는 두 성별 그룹 모두에서 패 혈성 쇼크의 위험과 유의하게 연관되었습니다. 결론. 이 연구는 CAD 또는 CHF의 병력이있는 환자가 UTI 치료를 위해 입원했을 때 쇼크 위험이 더 높다는 것을 보여주었습니다. 요로 감염의 합병증 인 AKI도 패 혈성 쇼크와 관련이있었습니다. 따라서 UTI 환자의 후속 치료 실패를 예방하기 위해 위험이 높은 사람들에게 신속하고 적극적인 관리가 권장됩니다.

1. 소개

요로 감염 (UTI)은 성인의 주요 세균 감염 중 하나입니다. 여성의 20 ~ 30 %가 매년 한 번 이상의 배뇨 장애를 경험하는 것으로 추정되며, 이러한 에피소드의 대부분은 UTI를 나타냅니다. 또한 성인의 연간 요로 감염 발생률은 남성이 3 %, 여성이 12.6 %였습니다. 더욱이, 모든 패혈증 환자의 20-30 %의 감염 초점은 각각 비뇨 생식기에서 비롯된 것으로 확인되었습니다.

심각한 패혈증과 패 혈성 쇼크는 상당한 사망률과 관련이있는 것으로 알려져 있습니다. 상당한 양의 의료 자원 소비에 UTI는 완전 무증상부터 패혈증, 중증 패혈증, 심지어 패 혈성 쇼크까지 다양한 증상이 특징입니다. urosepsis 환자는 패 혈성 쇼크의 모든 원인으로 고통받는 환자 중 가장 낮은 사망률을 보이지만, urosepsis는 특정 환자 그룹에서 여전히 25 ~ 60 %의 높은 사망률을 초래할 수 있습니다. 따라서 적절한 광범위한 항균제 투여의 조기 개입으로 합병증 및 치료 실패의 위험 요소를 인식하면 결과가 크게 개선 될 수 있습니다.

그러나 패 혈성 쇼크의 위험 요소를 조사하는 연구는 거의 없습니다. UTI 환자 중. 따라서 우리는 상당한 사망으로 이어질 수있는 요로 심증 위험이 높은 환자 그룹을 식별하기 위해이 연구를 수행했습니다.

2. 재료 및 방법

2.1. 임상 환경 및 대상

이 회고전 연구는 인구 547,000 명의 대만 남서부에 위치한 3 차 의뢰 센터 인 Chiayi Christian Hospital에서 수행되었습니다. 병원에는 하루에 약 3,800 명의 환자를 진료하는 외래 환자와 매일 260 명의 환자를 진료하는 응급실이있는 1,000 개의 급성 치료 병상이 있습니다. 이 회고 적 관찰 연구는 헬싱키 선언 지침을 준수했으며 의료 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 모든 데이터가 안전하게 보호되었습니다 (주 데이터 세트에서 식별 정보의 연결을 해제하여). 또한 모든 기본 데이터는 관찰 연구보고를 강화하는 STROBE 가이드 라인에 설명 된 절차에 따라 수집되었습니다.

2.2. 정의 및 주제 평가

2006 년 1 월부터 2012 년 10 월까지 자이 기독교 병원에서 요로 감염 진단을받은 입원 환자를 연속적으로 연구했습니다. 이 연구에서 요로 감염의 기준은 배뇨통 (배뇨통), 요통 또는 104 개 이상의 콜로니 형성 단위 (CFU) / mL의 세균 분리로 인한 발열을 포함한 임상 증상 및 실험실 진단을 기반으로합니다. 패 혈성 쇼크는 저혈압이있는 패혈증 (수축기 혈압 (SBP) < 90mmHg 또는 평균 동맥압 (MAP) < 70mmHg)으로 정의되었습니다. 또는 SBP 감소 > 입원시 또는 그 동안 적절한 수액 소생에도 불구하고 1 시간에 걸쳐 > 40mmHg 또는 다른 저혈압 원인이없는 연령에 대해 정상보다 2 표준 편차 미만) 입원.그림 1과 같이 무증상 사례, 다른 감염과 병행 한 요로 감염, 투석 치료중인 환자, 패 혈성 쇼크 이외의 쇼크는 제외되었습니다. 모든 데이터는 표준 형식으로 전향 적으로 수집되었습니다.

2.3. 병원 과정

활력 징후 측정, 혈액 샘플링 및 두 개 이상의 혈액 배양 세트는 요로 감염이 의심되는 입원 환자를위한 표준 정밀 검사였습니다. 포괄적 인 실험실 데이터, 환자 특성 및 연령, 성별, 당뇨병 (DM), 고혈압, 관상 동맥 질환 (CAD), 울혈 성 심부전 (CHF), 만성 신장 질환 (CKD), 노인 뇌 혈관 질환 ( CVA), 간경변 및 암은 입원 후 평가되었습니다. 경험적 항생제는 요로 감염으로 의심되는 모든 경우에 첫 1 시간 이내에 투여되었습니다. 혈역학 적 안정 환자의 경우 1 세대 세 팔로 스포린과 아미노 글리코 사이드 (신기능 장애가없는 경우) 정맥 주사 또는 2 세대 세 팔로 스포린 단독을 경험적 항생제로 처음 처방했습니다. 반면 혈역학 적 상태가 불안정한 환자의 경우 적극적인 혈관 내 용적 대체가 가능한 광범위한 항생제를 투여했습니다. 입원 기간 동안 배양 결과 및 항균 감수성에 따른 항생제 조절을 추가로 마련했습니다. 혈압, 체온, 맥박 및 호흡률을 포함한 일일 활력 징후는 혈역학 적으로 안정된 환자를 위해 간호사가 8 시간마다 기록했습니다. 혈역학 적으로 불안정한 환자의 경우 하루 2 ~ 6 시간마다 활력 징후를 기록했습니다.

2.4. 주요 결과 및 종점

주요 결과는 이분법이었습니다. 환자는 (1) 입원 또는 입원시 패 혈성 쇼크가있는 경우와 (2) 패 혈성 쇼크가없는 경우의 두 그룹으로 구분되었습니다. 우리는 UTI 매개 쇼크에 기여할 가능성이있는 환자의 기저 질환을 조사했습니다. 여기에는 (1) 기저의 일반적인 상태 (연령 및 성별) 및 동반 질환 (DM, 고혈압, CHF, CAD, CKD, 간경변, 오래된 CVA 및 악성 종양), (2) 기준 신장 기능, (3) 내 재성 요로 카테터가 포함됩니다. 요로 감염 전, (4) 입원 중 AKI, (5) 요로 촬영. CAD는 휴식 및 운동 심전도, 심 초음파, 방사성 핵종 스캔 및 관상 동맥 조영술에 따라 심장 전문의가 진단했습니다. CHF는 New York Heart Association Functional Classification에 따라 진단되었습니다. AKI는 ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) 그룹이 제안한 The RIFLE 기준에 따라 기준선 신장 기능과 비교하여 입원 중 사구체 여과율 (GFR)이 50 % 이상 감소하거나 혈청 크레아티닌이 두 배가 된 것으로 진단되었습니다. GFR은 혈청 크레아티닌과 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 방정식을 기반으로 추정되었습니다. KDOQI CKD 분류에 따르면, CKD의 단계는 진단과 관계없이 기준선 신장 기능 수준에 따라 할당되었습니다. 균혈증은 혈액 배양으로 확인 된 박테리아에 의한 혈류 침범입니다. 동반 질환은 의료 차트 검토 및 환자 인터뷰를 통해 획득되었습니다.

2.5. 통계 분석

기술 통계는 연속 변수에 대한 평균 ± 표준 편차와 범주 변수에 대한 백분율로 표현되었습니다. 그룹 간 범주 형 변수의 차이는 카이 제곱 검정으로 분석하고 연속 변수는 일원 분산 분석 검정으로 분석했습니다. 입원 중 쇼크와 관련된 위험 요인을 식별하기 위해 다변량 로지스틱 회귀 분석을 적용했습니다. 로지스틱 회귀 모델의 적합도는 Hosmer 및 Lemeshow 테스트로 평가되었으며 설명력은 Nagelkerke의 의사 제곱으로보고되었습니다. 0.05 이하의 양측 확률 값은 통계적으로 유의 한 것으로 간주되었습니다. 통계 분석은 Windows 용 SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하여 수행되었습니다.

3. 결과

4. 토론

요로 감염과 패 혈성 쇼크는 의학에서 가장 오래되고 가장 시급한 문제 중 하나입니다. 인식이 증가하고 현대 의학이 발전함에 따라 임상의는 요로 파와 관련된 임박한 사망 위험을 줄이기 위해 큰 진전을 이루었습니다. 이전 연구에 따르면 UTI 환자의 패 혈성 쇼크 비율은 다양한 기저 질환에 따라 20.8 %에서 32.9 %까지 다양합니다. 현재 연구에서 입원이 필요한 요로 감염 환자의 패 혈성 쇼크 발생률은 11.3 %, 균혈증 율 27.9 %, AKI 12.7 %, 사망률 0.28 %였다. 패 혈성 쇼크를 유발하는 여러 요인이 요로 감염 환자들 사이에서 이전에보고 된 바 있습니다. 예를 들어 의료 관련 감염, 간경변, 내재 요도 카테터 사용 등이 있습니다.우리의 연구에서 우리는 CAD 또는 CHF 및 AKI의 역사가 UTI 환자의 패 혈성 쇼크와 독립적으로 연관되어 있음을 확인했습니다. 우리는 CAD와 CHF가있는 UTI 환자가 패 혈성 쇼크가 발생할 위험이 증가한다고 제안합니다.

패혈증, 특히 심각한 패혈증을 앓고있는 환자에서 심장 부담이 증가하는 것으로 나타났습니다. 전체 말초 저항의 감소로 인해 적절한 혈압과 평균 동맥압을 유지하려는 노력에는 심장 박출량 (CO)의 증가가 포함되어야합니다. 또한 관상 동맥 미세 순환, 자율 신경 기능 장애, 염증 유발 내인성 심근 억제, 미토콘드리아 기능 장애 및 세포 자멸사에서 많은 수의 백혈구 보유는 모두 패혈증으로 인한 심근 기능 장애의 발병에 기여할 수 있으며 패혈증 환자의 우울한 심장 수축을 유발할 수 있습니다. . 경식도 심 초음파 검사를 통해 Vileillard-Baron et al. 패혈증 쇼크가있는 삽관 된 환자의 60 %가 패혈증의 첫 3 일 동안 전체 좌심실 (LV) 저 운동을 경험 한 것으로 나타났습니다. 패혈증이 심각한 패혈증에서 패 혈성 쇼크로 진행됨에 따라 세 가지 중요한 심혈관 사건이 확인되었습니다. 여기에는 모세 혈관 누출로 인한 혈관 내 부피 감소, 혈관 긴장 감소 및 심장 수축 억제가 포함됩니다. 중증 패혈증이있는 UTI 환자는 좌심실 박 출률 (EF) 저하와 심한 뇌졸중 부피 감소를 모두 동반 할 수 있습니다. CO가 보상을 위해 적절하게 증가 할 수없는 경우, 평균 동맥압의 저하로 인해 패 혈성 쇼크가 발생합니다. 심근 기능 장애가있는 환자는 심혈관 장애가없는 패혈증 환자와 비교할 때 사망률이 상당히 높습니다. 그러나 우리가 아는 한, UTI 환자에서 심근 기능 장애의 위험을 조사한 이전 연구는 없습니다. 본 연구에서 패 혈성 쇼크가있는 대상자의 CAD와 CHF 비율은 13.8 %와 12.5 % 였고, 패 혈성 쇼크가없는 대상의 경우 5.7 %와 2.5 %였습니다. CAD와 CHF 환자의 패 혈성 쇼크 승산 비는 각각 3.78과 4.64였다. CAD 또는 CHF 환자는 심장 수축 장애와 심근 기능 장애가있을 가능성이 더 높습니다. 또한 패 혈성 쇼크는 심 박출량을 적절하게 증가시킬 수없는 사람들에게 심근 수축을 더욱 악화시킬 수 있습니다. 따라서 심한 UTI와 함께 CAD 또는 CHF 환자는 그렇지 않은 환자보다 패 혈성 쇼크로 진행될 가능성이 더 높습니다. 기저 CAD 및 CHF가있는 UTI 환자의 임박한 사망을 방지하기 위해 경계 수액 소생술과 초기 광범위 항균 요법이 권장 될 수 있습니다.

노령은 또한 UTI 환자의 패 혈성 쇼크 위험이 높은 것과 관련이 있습니다. 세,) 일 변량 로지스틱 회귀 모델에서 1.021의 승산 비가 매년 증가합니다. 노인의 UTI 유병률은 젊은 개인보다 훨씬 높습니다. 보고 된 바와 같이, 최소 여성의 20 %와 65 세 이상 남성의 10 %가 세균 뇨를 가지고 있습니다. 우리 연구에서 전체 사례의 59.8 % (423/710)는 65 세 이상입니다. 다양한 병원체 방어 메커니즘이 연령에 따라 변하는 것으로 알려져 있습니다. 여기에는 세포 매개 면역의 후퇴, 폐쇄성 요로 병증 및 신경성 기능 장애 관련 방광 방어 변화, 요로 상피 세포의 세균 수용력 강화, 대변 및 요실금 관련 오염, 요도기구 및 카테터 삽입, 호르몬 관련 전립선 및 질의 항균 인자 감소가 포함됩니다. 그럼에도 불구하고 나이는 고혈압, 이상 지질 혈증, 내당능 장애 및 비만에 대한 전통적인 위험 요소로 오랫동안 알려져 있습니다. 이들은 노인을 괴롭히는 관상 동맥 질환의 발병에 대한 주요 수정 가능한 위험 요소로 남아 있기 때문에 숙주 면역 변화를 제외하고 CAD가 노인의 패 혈성 쇼크로 요 로프 시스의 진행에 기여할 수 있다고 가정하는 것이 합리적입니다. 우리 연구에서 노인 환자 (65 세 이상)는 CAD (9.69 % (41/423) 대 2.09 % (6/287)) 및 CHF (5.44 % (23/423) 대 1.05 % ( 3/287)) 젊은 환자와 비교했습니다. 또한 모든 CAD 및 UTI 패 혈성 쇼크 환자 (11/11)와 CHF 및 패 혈성 쇼크 환자의 90 % (9/10)가 각각 65 세 이상이었습니다. 우리 분석에서 노인들은 분명히 UTI 관련 패 혈성 쇼크의 위험에 처해 있습니다. 우리는 이것이 방어 메커니즘의 수정이나 CHF 및 CAD와 같은 심장 질환의 발달로 인한 것일 수 있다고 가정했습니다.

패혈증과 패 혈성 쇼크는 AKI의 가장 흔한 유발 요인입니다. 그러나 패혈증에서 AKI의 병태 생리학은 복잡하고 다원적입니다. 여기에는 신내 혈역학 변화, 내피 기능 장애, 신실 질의 염증 세포 침윤, 사구체 내 혈전증, 괴사 세포와 파편이있는 세뇨관 막힘이 포함됩니다.패 혈성 쇼크는 교감 신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론 축을 더욱 활성화시킬 수 있기 때문에 패 혈성 쇼크 환자는 AKI를 가질 가능성이 더 높습니다. 이전 연구에서는 패 혈성 쇼크가 AKI 발병에 최대 45 ~ 60 %까지 기여할 수 있으며 중증 AKI 환자는 말기 신장 질환 및 사망 위험이 증가한다고 제안했습니다. 우리의 연구에서 패 혈성 쇼크가있는 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 AKI 발생 가능성이 더 높음을 발견했습니다. 특히 패 혈성 쇼크가있는 UTI 환자의 26.3 %에서 AKI 에피소드가 발생했습니다. 패혈증 관련 AKI는 결과가 좋지 않기 때문에 요 로프 시스 환자에서 AKI를 조기에 발견하고 예방하기 위해서는 조기에 적절한 항생제 치료, 적극적인 소생술, 신기능 변화에 대한 면밀한 모니터링이 필요합니다.

해부학 적 차이로 인해 남성과 여성의 요로 감염의 복잡성은 상당히 다릅니다. 그러나 둘 사이의 패 혈성 쇼크의 위험에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 여기에서 우리는 두 성별이 유사한 위험 요소를 공유한다는 것을 보여주었습니다. CHF는 패 혈성 쇼크의 위험 요소이며 AKI는 남녀 모두 패 혈성 쇼크와 관련이 있습니다. UTI 발생률은 성별에 따라 다를 수 있지만 UTI 환자의 동반 질환 위험은 둘 사이에서 유사합니다.

우리 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 후 향적 연구의 데이터 수집은 누락 된 데이터에 의해 편향되고 영향을받을 수 있습니다. 그러나 편견을 피하기 위해 우리는 표준 형식으로 데이터를 전향 적으로 수집했습니다. 또한이 과정은 주간 회의를 통해 선임 신장 전문의가 감독했습니다. 둘째, 경험적 항균제의 선택은 엄격한 통일없이 주치의에 의해 이루어졌다. 그러나 항생제 처방은 항생제 사용을 규정하는 프로토콜로 병원의 감염 관리 부서에서 감독했습니다. 그 결과, 다른 의사들간에 사용 된 항생제의 변이는이 연구에서 심오하지 않았습니다. 셋째, 우리의 연구는 단일 기관에서 수행되었으므로 결과가 일반화되지 않을 수 있습니다. 그러나 우리 병원은 급성 치료 병원이기 때문에이 연구에서 환자들은 많이 선정되지 않았습니다. 이것은 결과의 제한적인 일반화 가능성을 감소시킵니다.

결론적으로 우리는 CAD 또는 CHF의 병력을 가진 환자가 치료에도 불구하고 UTI로 고통받을 때 패 혈성 쇼크의 위험이 더 높다고 선언했습니다. 또한 UTI와 관련된 패 혈성 쇼크 환자는 AKI가 발생할 위험이 있습니다. 따라서 UTI 환자, 특히 고위험군 환자의 경우 UTI 환자의 후속 치료 실패를 방지하기 위해 조기에 적극적인 관리가 권장됩니다.

공개

Chih-Yen Hsiao and Huang -Yu Yang은 모두 제 1 저자로 간주됩니다.

이해 상충

저자는이 논문의 출판과 관련하여 이해 상충이 없음을 선언합니다.

저자 기여

Chih-Yen Hsiao와 Huang-Yu Yang이이 작업에 동등하게 기여했습니다.